IAEA Training Material on Radiation Protection in Radiotherapy

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PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIOTERAPIA
Parte 10 Buenas Prácticas incluyendo Protección
Radiológica en EBT Conferencia 4 Verificación y
reporte del tratamiento
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Los problemas

• La dosis correcta de radiación debe administrarse
  justo en el blanco
• Las dosis a las estructuras circundantes deben
  ser tan bajas como sea posible
• Esto tiene que lograrse en muchas ocasiones
  (usualmente gt 30 fracciones del tratamiento)
• Tiene que ser verificable
• Tiene que estar documentado de modo que permita
  que otros entiendan todos los factores
  importantes del tratamiento realizado

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Objetivos

• Entender los diferentes marcos de referencia
  usados en radioterapia
• Familiarizarse con las técnicas que permiten
  verificar que el tratamiento se administre en la
  ubicación apropiada
• Apreciar la necesidad de reportar la dosis y el
  volumen en la prescripción y en el reporte del
  tratamiento en la radioterapia
• Concientizarse de los informes ICRU en relación a
  los reportes de los tratamientos radioterápicos

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Contenido de la conferencia 4 de la parte 10

• 1. Fuentes de incertidumbres
• 2. Métodos para verificar la administración de la
  dosis
• Películas portal
• Dosimetría in vivo
• 3. Prescripción y reportes

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1. Fuentes de incertidumbre

• Posicionamiento del paciente
• Movimiento de los órganos
• Toma de las imágenes (resolución, distorsiones,)
• Definición de la anatomía (contornos,)
• Geometría del haz
• Cálculo de la dosis
• Representación de la dosis y evaluación del plan
• Implementación del plan

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Posicionamiento del paciente

• El paciente deberá posicionarse idénticamente
  durante las pruebas de diagnóstico (CT), en la
  simulación y 30 veces más durante el tratamiento
• Fuentes de incertidumbre
• Movimiento
• Fiabilidad de las marcas sobre la piel
• Hundimiento de la camilla

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Movimiento de los órganos

• Esto afecta a la mayoría de los órganos es
  particularmente evidente para el cáncer de
  pulmón, de hígado, de próstata y otras
  afectaciones malignas en la región pélvica
• Aquí se muestra la diferencia vista en un escáner
  CT entre la posición de inhalación y de exhalación

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Problemas en la obtención de imágenes

• Efectos de volumen parcial
• Distorsión (MR)
• Resolución espacial limitada (PET)
• Se debaten más estos problemas en el curso
  similar sobre radiología diagnóstica

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Definición del blanco, delineación de los órganos

• Decidir donde está el órgano y qué extensión
  tiene
• Las vesículas seminales están realmente donde se
  han dibujado aquí?

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Geometría y posicionamiento del haz

• El bloque está exactamente donde debe estar?
• Hay pandeo del brazo?

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Cálculo de la dosis

• Hay muchos algoritmos diferentes de cálculo de la
  dosis
• Todos tienen limitaciones (y es que el tiempo que
  se requiere para calcular la dosis es muy largo)
• Se debe conocer en cual confiar

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Evaluación y presentación del plan

• Comparación de planes...

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Implementación del plan

• Transferencia de datos entre unidades

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2. Verificación de la administración de la
dosis

• El plan se ve bien
• Sin embargo, uno tiene que asegurarse que durante
  el tratamiento todo coincide con el plan de
  tratamiento

ADAC
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En la práctica hay muchos sistemas...
16
Asegurar que los diferentes sistemas de
coordenadas coinciden exactamente...
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Buenas prácticas

• Verificar la transferencia de datos
• Utilizar un enfoque crítico
• Verificar el tratamiento mediante la comparación
  de una imagen que se obtenga durante el
  tratamiento con una imagen de referencia tomada
  durante la simulación o tomada del sistema de
  planificación del tratamiento

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(No Transcript)
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La comparación más importante
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Películas portal

• Tomadas durante el (o directamente antes del)
  tratamiento con
• El haz desde la unidad de tratamiento
• El paciente en la posición de tratamiento
• Blindaje en el lugar

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Películas portal

• Usualmente se toman antes o después del
  tratamiento
• Si el propio campo no muestra suficiente
  anatomía, puede utilizarse la técnica de doble
  exposición

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En la práctica de la radioterapia

• El riesgo de una exposición adicional en la
  técnica de imágenes portal de doble exposición es
  despreciable comparado con el riesgo de no tratar
  el área correcta en el paciente...

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Imágenes portal electrónicas

• Es una forma de verificar la localización del
  campo sin películas
• Se monta en el acelerador lineal
• Hay sistemas diferentes
• Cámara de ionización
• Pantalla fluoroscópica
• Arreglo de semiconductores

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Dispositivos electrónicos de obtención de imagen
portal - EPIDs

• Los ofrecen los principales fabricantes
• Tienen algunas ventajas
• Sistemas fáciles de posicionar y de usar
• Permiten la verificación on line
• Se pueden tomar múltiples imágenes durante el
  tratamiento (cine)
• Las imágenes están disponibles en formato digital

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Películas/imágenes de verificación

• Dos propósitos diferentes
• Verificar que el blindaje esté correcto
• Verificar el posicionamiento del paciente

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Verificar la forma y posición del bloque

• Debe hacerse para todos los campos de tratamiento
  al menos una vez por tratamiento de radioterapia

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Verificar el posicionamiento del paciente

• Debe hacerse utilizando dos imágenes que den
  información adecuada sobre la ubicación del
  blanco en relación a la geometría del haz de
  tratamiento.
• Estas no tienen que ser campos de tratamiento
  necesariamente (ej. En caso de IMRT o arcos)
• Esta verificación deberá repetirse cada semana
  para tratamientos radicales

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Verificar la dosis administrada al paciente

• Puede hacerse en maniquíes antropomorfos
  personalizados
• Es más probable que se use dosimetría in vivo

Mamas modeladas en un paciente en particular para
verificar la dosis a la piel utilizando TLDs
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DOSIMETRÍA IN VIVO

• Reporte ICRU 24 (1976)
• Un último chequeo del tratamiento real dado solo
  puede hacerse mediante el uso de la dosimetría in
  vivo .

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Por qué hacer dosimetría in vivo

• Garantía de la calidad Verificación del
  tratamiento
• Medimos porque no conocemos
• Las limitaciones de la planificación de la dosis
• El movimiento del paciente
• Verificar la dosis para el registro
• Órganos críticos
• Aspectos legales
• Ensayos clínicos

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Retos para la dosimetría in vivo

• Normalmente hay bajas dosis en los lugares que
  los detectores se pueden colocar
• La variación de la respuesta del detector con
• La temperatura
• La calidad de la radiación
• La dirección de la radiación
• Se necesita que no interfiera con el objetivo
  terapéutico

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Detectores potenciales

• Necesidad Alta sensibilidad, equivalencia con el
  tejido, alta resolución espacial
• TLD
• Semiconductores (diodos, MOSFETs)
• Películas radiocrómicas
• Otros (alanina , dosimetría con gel )

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Dosimetría in vivo a la salida

• Calcular la fluencia de salida
• Determinar cual debería ser la apariencia en el
  portapelícula/EPID
• Verificar la dosis mediante proyección inversa

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3. Prescripción y reporte

• La prescripción puede ser a discreción de cada
  médico, en dependencia del equipamiento
  disponible, la experiencia y la capacitación
• El reporte tiene que ser uniforme cualquier
  persona educada adecuadamente tiene que ser capaz
  de entender qué le sucedió a un paciente en el
  caso de
• Necesidad de un nuevo médico para continuar el
  tratamiento
• Volver a tratar a un paciente
• Ensayos clínicos
• Litigación potencial

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Recomendaciones de la ICRU

• Comisión Internacional sobre Unidades y Medidas
  de la Radiación
• Los reportes de la ICRU proporcionan orientación
  sobre la prescripción, el registro y el reporte

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La información requerida de la dosis

• Debe describir el tratamiento de manera concisa y
  sin ambigüedades
• Se hace más y más compleja a medida que las
  metodologías de tratamiento se hacen más complejas

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La información requerida de la dosis

• 1950 Paciente X x Gy en n fracciones al
  tumor y
• 1993 ICRU 50, apéndice I

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Importante

• La información incluye dosis y volumen
• La información se proporciona para el blanco y la
  estructura normal
• La información incluye la dosis y el
  fraccionamiento

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Histogramas Dosis Volumen

• Información de la dosis y el volumen
• Ejemplo tomado del reporte ICRU 62 cáncer de
  próstata

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Información del tejido normal
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Información del tejido normal
recto
vejiga
Cabezas femorales
Pregunta rápida Por qué hay un doblez en el
DVH para las cabezas femorales aproximadamente a
la mitad de de la dosis a la próstata?
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Respuesta

• En un tratamiento tipo caja de cuatro campos
  dos de los cuatro campos pasan a través de las
  cabezas femorales...

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Registros que se requiere que se mantengan...

• NBS. apéndice II.31 en el caso de la
  radioterapia, una descripción del volumen blanco
  de planificación, la dosis al centro del volumen
  blanco de planificación y las dosis máxima y
  mínima administradas al volumen blanco de
  planificación, las dosis a otros órganos de
  interés, el fraccionamiento de la dosis y el
  tiempo total de tratamiento

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Un punto final

• La mejor localización es inválidasi es en el
  paciente equivocado!!!
• Siempre chequear la identificación del paciente
  antes del tratamiento
• En la práctica esto es un problema
  sorprendentemente común hay muchos pacientes
  llamados Mr Smith y los pacientes pueden
  confundirse cuando se presentan para el
  tratamiento. Una foto en la hoja de tratamiento
  puede ser muy útil

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Sumario

• La optimización de la radioterapia incluye la
  optimización del diseño del haz de radiación
• La verificación del tratamiento usando la
  obtención de la imagen portal es esencial
• La dosimetría in vivo es un complemento muy útil
  a la obtención de la imagen portal
• Para describir de manera concisa un tratamiento
  radioterápico se requiere una gran cantidad de
  información incluyendo la dosis Y el volumen
• Los tratamientos radioterápicos deben reportarse
  siguiendo las convenciones internacionales

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Donde conseguir más información

• Comisión Internacional sobre las Unidades y
  Medidas de la Radiación. Reporte ICRU 50
  Prescripción, registro y reporte de la terapia
  con haces de fotones. Bethesda. 1993.
• Comisión Internacional sobre las Unidades y
  Medidas de la Radiación. Reporte ICRU 62
  Prescripción, registro y reporte de la terapia
  con haces de fotones. (Suplemento al Reporte ICRU
  50). Bethesda 2000.

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Preguntas?
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Pregunta
Por favor analice las ventajas (y desventajas) de
la obtención electrónica de la imagen portal en
comparación con las películas portal para la
verificación del posicionamiento del paciente
durante la radioterapia.
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La respuesta deberá incluir

• Ventajas
• No se requiere de dosis adicional para la mayoría
  de las imágenes
• Sistema de fácil posicionamiento
• Permite la verificación on line
• Se pueden tomar múltiples imágenes (cine)
  durante un tratamiento
• Las imágenes están disponibles en formato digital

• Desventajas
• Los costos de la inversión inicial son altos
• Las exposiciones dobles pueden ser más difíciles
• La calidad de la imagen de muchos sistemas es
  inferior a la de las películas