OBSTETRICIA

1
OBSTETRICIA

• Irene Vico Zúñiga

2
Fecundación e Implantación
1
3
FASES
Capacitación
b-HCG CUERPO LÚTEO
Mórula
4
EVOLUCIÓN
ANIDACIÓN BLASTULA DIA 18-20
5
DESARROLLO EMBRIONARIO
6
DESARROLLO EMBRIONARIO
2
7
Anejos fetales
Feto Líquido Amniotico Amnios Corion

• LÍQUIDO AMNIÓTICO
• FETO orina, secreciones
• MADRE suero
• CORDÓN
• Normal ILA 5-25

POTTER
8
PLACENTA

• BARRERA
• NO TIENE HLA!!!
• TRANSPORTE
• Difusión (m f) U, Cr, sal, Mg, K)
• Activo (m lt f) aa, cationes, Vit
• Pinocitosis IgG y LP
• RESPIRACIÓN

9
PLACENTA ENDOCRINO

• HCG
• Mant. C. Luteo
• () Test fetal
• () Esteroides placenta
• Parecida a gonadotrof y TSH

• ESTRIOL E3
• Suprarrenal fetal DHEA-S
• 16-alfa-OH Hígado fetal !!!

PROGESTERONA DESDE Colesterol materno EN C.
Lúteo (1er Tr) Placenta PARA esteroidogénesis
fetal

• Lactógeno placentario
• DIABETÓGENA
• Antinsulina
• Lipolítica
• Crecimiento fetal

10
CIRCULACIÓN FETAL
Ductus Arterioso AP ? Ao descd
Foramen Oval AD ? AI
ConductoVenoso VU ? VCI (Lg. Venoso)
11
FISIOLOGÍA DE LA GESTANTE
3
12
FISIOLOGÍA DE LA GESTANTE
Hemodilución
Estado Hipercinético
Anemia fisiológica Plaquetopenia LEUCOCITOSIS
Tensión Arterial
ltResistencias vasculares gtPvenosa mmii
13
FISIOLOGÍA DE LA GESTANTE
Alcalosis
gt FPR y FG Urico 2-3 mg/dl Bacteriurias!!
Montgomery
14
FISIOLOGÍA DE LA GESTANTE

• METABOLISMO
• Anabolismo HIPOglu
• Catabolismo HIPERg
• RESISTENCIA PERIFÉCA A INSULINA
• Retención Hidrosalina
• gt F.A. Placentaria (x2)
• Hiperlipemia (LDL, TG)
• Aumento peso 8-12 kg.

• ENDOCRINO
• TRABAJANDO POR DOS
• Todo alto
• _______________
• Profilaxis Yodo
• Sd. Sheehan

15
CONTROL DEL EMBARAZO
4
16
DIAGNÓSTICO PRENATAL

• PRIMER TRIMESTRE
• Traslucencia Nucal (10-14SG)
• PAPP-A (8-12SG)
• B-HCG (8-12SG)
• Edad Materna

Screening Combinado
17
DIAGNÓSTICO PRENATAL

• SEGUNDO TRIMESTRE
• AFP
• BHCG
• E3

14-18 SG
18
MARCADORES BIOQUÍMICOS
Producción Evolución ALTOS BAJOS
AFP Saco Vitelino TGI fetal Hígado fetal BAJA desde semana 30 TuboNeural Atresia Duodenal Sd. Turner Onfalocele Poliquistosis Renal Sd. DOWN
B-HCG C. Lúteo Placenta Mxmo 10SG Placentación CIR Preeclampsia Muerte Fetal APP
19
MARCADORES ECOGRAFICOSDE CROMOSOMOPATÍAS

• mayores
• PLIEGUE NUCAL
• MALF. CARDIACAS MAYORES
• ATRESIA DUODENAL
• ONFALOCELE
• HIDROCEFALIA

• Menores
• fémur y húmero corto
• pielectasia
• quiste de plexos coroideos

20
DIAGNÓSTICO PRENATAL
SCREENING POSITIVO
Riesgo gt 1/270
Oferta Prueba Invasiva
21
Control del embarazo

• 1er trimestre
• Historia
• Fólico y Yodo
• Screening BQ
• Serologías
• Grupo y Rh, Coombs
• ECO
• Vitalidad
• Numero fetos
• CRL EG
• 2do Trimestre
• Eco 20SG MORFOLOGIA
• OSullivan 24SG

• 3er trimestre
• SGB VR
• ECO 32 SG
• Placenta GRANUUM
• ILA (5-24)
• Crecimiento fetal
• DPB Diámetro Biparietal
• CA Circunferencia abd
• LF longitud fémur
• Doppler Emb. ALTO Riesgo
• IP Indices pulsatilidad
• IR Índices resistencia
• 39SG Bienestar Fetal
• Biometría ILA TNE

22
Evaluación del estado fetal
5
23
Control anteparto

• Test No Estresante No ()Contracciones

Silente / Sinusoide / Saltatorio
Variabilidad 15-20
Reactividad 15lpm 15seg, 3-4/10min
Hiporreactivo
DIPS I Cefalico
DIPS II Placenta
DIPS variable Cordón
24
Control anteparto

• Test Estresante POZI Test de Pose

25
Control intraparto
STAN 21

• Control Ac-Base
• Microtoma fetal
• 7,20 FUERA!!
• 7,20-7,25 Repetir
• 7,25 Normal

Pulsioximetría fetal gt30
26
PARTO NORMAL
6
27
Parto normal
Oxitocina Atosiban PG
Indometacina B (-)
Ritodrine NA Nifedipino, ntg

• DESENCADENANTES
• Oxitocina (Ferguson)
• Suprarrenales F y Mat
• Prostaglandinas

Contracciones Braxton-Hicks Verdaderas
28
Periodos del parto
Dilatación
RPM 24h
Alumbramiento
Expulsivo
300 UM
Kustner
Ahfeld
29
Alteraciones
Placenta
30
Parto pretérmino y tocolisis
TOCOLISIS CTC
Dejar evolucionar
Inducir
Maduro
PRETÉRMINO
A Término
Cervicometríalt 30mm OCI gt 1cm Funneling
(embudo) Mvtos. Respiratorios fetales ?Fibronectin
a / IL6
31
Embarazo en vías de prolongación

1. CBF ILA, Placenta, Amnioscopia
2. Evaluación madurez cervical TEST BISHOpgt6-7
3. Posición cervical
4. Consistencia
5. Borramiento
6. Dilatación
7. Altura de la presentación
8. Inducción del parto
9. Métodos físicos Amniorrexis Hamilton
10. Fármacos PGE2 locales
11. Oxitocina IV

TOCOLISIS CTC
Dejar evolucionar
Inducir
Maduro
PRETÉRMINO
A Término
32
ANATOMÍA PELVIANA Y ESTÁTICA DETAL
7

• Distocias y alteraciones del la presentación del
  parto

33
PELVIS ÓSEA
PLANOS HODGE
Conjugado Obstétrico 10,5 cm
Conj. Diagonal 12,5
34
ESTÁTICA FETAL
PRESENTACIÓN
POSICIÓN
POSICIÓN
SITUACIÓN
ACTITUD
OIIA
35
NALGAS
36
DEFLEXIONES
p. Guía Diámetro Etiología Diagnóstico Evolución Vía Parto
Cara Mentón SMB 9,5 cm Malformaciones Uterinas Macrosomoas Obstaculo físico HACHAZO Mento-SACRA IMPOSIBLE VAGINAL Vaginal
p. Guía Diámetro Etiología Diagnóstico Evolución Vía Parto
Cara Mentón SMB 9,5 cm Malformaciones Uterinas Macrosomoas Obstaculo físico HACHAZO Mento-SACRA IMPOSIBLE VAGINAL Vaginal
Frente Nariz SOM 13,5cm OM A Cara Vaginal si Mento-púbica CESAREA
p. Guía Diámetro Etiología Diagnóstico Evolución Vía Parto
Cara Mentón SMB 9,5 cm Malformaciones Uterinas Macrosomoas Obstaculo físico HACHAZO Mento-SACRA IMPOSIBLE VAGINAL Vaginal
Frente Nariz SOM 13,5cm OM A Cara Vaginal si Mento-púbica CESAREA
Bregma o Sincipucio Bregma OF 12 cm Tacto Gran Caput Partos lentos Instrumental
p. Guía Diámetro Etiología Diagnóstico Evolución Vía Parto
Cara Mentón SMB 9,5 cm Malformaciones Uterinas Macrosomoas Obstaculo físico HACHAZO Mento-SACRA IMPOSIBLE VAGINAL Vaginal
Frente Nariz SOM 13,5cm OM A Cara Vaginal si Mento-púbica CESAREA
Bregma o Sincipucio Bregma OF 12 cm Tacto Gran Caput Partos lentos Instrumental
Transversa Acromion CESAREA
37
DISTOCIAS CANAL PARTO

• ÓSEAS DCP
• Asinclitismo
• Pinard ()
• Radiopelvimetría
• ECO
• Prueba de parto
• Cefálica
• 7-8 cm
• Bolsa rota
• Descartar otros factores
• Control BF

• BLANDAS Tumor previo
• Cervical
• Vaginal
• Vulvar
• Uterinas
• Malformaciones
• Mioma

38
AYUDA AL PARTO
39
PUERPERIO Y LACTANCIA
8
40
HEMORRAGIA POSTPARTO

• ATONÍA UTERINA
• Postparto inmediato
• Canal blando íntegro
• Sangrado de cavidad
• Placenta completa (Retención hemorragia tardía)
• Cede parcial/temporalmente con masaje uterino
• Mala contracción
• RIESGO DE SHOCK HIPOVOLÉMICO
• TRATAMIENTO ENÉRGICO
• MASAJE
• UTROTÓNICOS (OXITOCINA, PG)

41
PUÉRPERAS... (Y abuelas)
Entuertos
Calostro proteínas
Grieta PIEL S. Aureus Cloxacilina
Loquios
VaK
Emuntorios
42
PATOLOGÍA PRIMERTRIMESTRE
9

• Aborto
• Embarazo Ectópico
• Mola

43
Mujer con test () que llega SANGRANDO

• FUR en qué semana estoy?
• Ver el sangrado tengo que salir corriendo?
• Permeabilidad del cuello Habrá echado algo?
• ECO TRANSVAGINAL
• No veo nada Dolor abdominal ECTÓPICO
• No embrión
• Saco visible IU gestación incipiente vs. Huevo
  huero
• NO saco, imagen en nevada SOSPECHA DE MOLA
• Embrión
• AC positiva Amenaza de aborto
• AC negativa Aborto incompleto / en curso/
  retenido

44
1. ABORTO 20SG ó 500g

• Causa más frecuente OVULAR
• Precoces SAAF repetidos, trombofilias
• Tardíos Insuficiencia cervical Cerclaje
• Diferido RIESGO CID
• Feto vivo Amenaza
• Cx abierto En curso o Incompleto
• Cx cerrado y AC(-) Retenido
• Legrado Perforación, Asherman
• ILEGALES SEPSIS GRAM (-)
• Profilaxis Rh (-)

45
2. EMBARAZO ECTÓPICO
Cls Arias Stella
Hemoperitoneo
Seguimiento beta en sangre Metotrexate
3cm Cirugía salpinguECtomía
46
3. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
Mola hidatídica Mola Perforante Coriocarcinoma
1año
47
3. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
Mola hidatídica Mola Perforante Coriocarcinoma

• Mucha b-HCG
• Muchos vómitos
• Mucho útero
• Mucho cuidado
• Mucho tiempo

1año
48
3. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA

• Invasión miometrial

Coriocarcinoma
Mayor riesgo - b-HCG gt 40.000 suero - Mola
completa - Síntomas más de 4m - Fallo quimio
previa - Embarazo A término previo
METOTREXATE RTx en mx Cirugía
Tejido molar y Beta alta a las 8 semanas
Enf. Trofoblástica persistente
Metotrexate / Legrado / Histerectomía
49
METRORRAGIAS DEL TERCERTRIMESTRE
10
Más frecuente

• Placenta previa
• Abruptio placentae o DPPNI

50
Mujer en el 3er trimestre que llega sangrando

• Roja y sin dolor PLACENTA PREVIA
• Oscura y con dolor DPPNI
• Sin Dolor salida LA rosado Vasa Previa
• Deterioro agudo grave de FCF
• Diferenciar con Prolapso de cordón No sangrado
• Antecedente de Cesarea Rotura uterina

Cesárea
51
Abruptio placentaeDesprendimiento Prematuro de
Placenta NormoInserta
Shock CID Muerte fetal
HTA
DOLOR
Multípara
ÚTERO LEÑOSO
Descompresión
Def. Folatos
Poca sangre y oscura
Tóxicos
Cordón corto
52
Dx DIFERENCIAL
Placenta previa DPPNI
Fcia 1/200 1/1500
Predisponentes Multipara Gemelar Fumadora Multípara HIPERTENSA COAGULOPATÍA
SANGRADO ROJO, más con contracción Poco y OSCURO
Dolor NO DOLOR DDOOLLOORR
Estado general Bueno Horrible
Tono utero Normal ALTO
Madre HIPOVOLEMIA ATONÍA SHEEHAN CID Fracaso renal / Embolia
Feto Prematuro RPBF
53
COMPLICACIONES MÉDICAS DEL EMBARAZO
11

• Toxemia gravídica
• Diabetes gestacional
• Hiperemesis gravídica
• Infecciones
• Hepatitis y VIH

54
TOXEMIA GRAVÍDICA O GESTOSIS
Si con más de 20 SG hay TA mayor de 140/90 q
tengo?
Hipertensa de toda la vida
HTA crónica
Antes tenía bien la TA
HTA-IE

• Además tiene proteinuria gt 300 mg en 24h o
  gt30mg/dL

Preeclampsia
Si además convulsiona...
Eclampsia
55
PREECLAMPSIA

• Factores Riesgo

FPG
Complicaciones

• Primigesta
• Edad extrema
• Diabetes
• Gemelar
• Trombofilia

• Vasoespasmo
• gtTirosinK
• Inmune antipadre

• Sd. HELLP
• Abruptio placentae
• EAPulmón
• Eclampsia

H hemólisis EL elevación transaminasas LP
plaquetopenia CID, Rotura hepática ACABAR
EMBARAZO
Diagnostico
CLÍNICA
- Incisura protoD en Art. Uterina (Notch) -
Inversión flujo Arteria Umbilical
Hemo Hiperuricemia FG bajo Posible CID
56
PREECLAMPSIA

• Tratamiento

• GRAVEDAD

• FINALIZAR EMBARAZO (vaginal)
• Hospitalización y reposo
• Crisis Hidralacina / Nitroprusiato
• Mantnimto a-MetilDOPA / Labetalol

• 160/110
• Ptot. gt2g /24h
• Oliguria lt500
• Crgt1,2
• Alt. VISUALES
• EAP o cianosis
• Alt Hepática
• lt100mil Plaquet
• CIR

IECAs ARA2 Diazóxido
NO!
57
PREECLAMPSIA

• HTA Proteinuria Convulsiones

SULFATO DE MAGNESIO Reflejo rotuliano Fcia
respiratoria GLUCONATO CÁLCICO
58
DIBETES GESTACIONAL

• LACTÓGENO PLACENTARIO
• HIPERINSULINISMO
• CONTRAINDICADOS ANTIDIABETICOS ORALES

• SCREENING 24SG
• 50g-1h OSULLIVANgt140
• CONFIRMACIÓN
• 100g
• CURVA 2alt
• 105-190-165-145

59
DIBETES PREGESTACIONAL

• coNTROL estricto PRECONCEPCIONAL
• Hemocglobina glicoxilada
• No mas de 40sg

• Complicaciones feto
• MACROSOMA / CIR
• Hipoglucemia RN
• Hipocalcemia
• Trombosis V. Renal (hiperviscosidad)
• MALFORMACIONES

60
ISOINMUNIZACIÓN RH
PROFILAXIS

• Madre (-)
• Padre ()
• Hijo ()

• Hemólisis
• SEGUNDO embarazo

Sensibilización
Cooms Ind positivo
61
HIPEREMESIS GRAVÍDICA
VÓMITOS

• Primer trimestre
• Proporcional a niveles de bHCG
• PSICOSOCIAL

• Casos graves
• Ictericia
• Neuritis periférica
• Encf. WERNICKE
• Insuficiencia HR

Insuficienci renal prerrenal DESHIDRATACIÓN Alcalo
sis Mtb
62
INFECCIONES EN EL EMBARAZO

• QUIMIOPROFILAXIS
• Meningo Espiramicina
• SGB Ampicilina
• VVZ Ig específica (1T)

• SEROLOGÍAS 1ER TRIMEST
• Toxoplasma
• Rubeola
• Sífilis
• VIH
• HbS-Ag

• Tétanos
• Hepatitis
• Difteria
• Rabia

NO VIRUS VIVOS (TV, Polio vo, BCG)
63
HEPATITIS

• VHB
• Screening AgHBs
• Transmisión INTRAPARTO
• 3er Trimestre
• AgBHe positivo
• Ig anti VHB humana

• VHC
• Población de riesgo
• ELISA
• Riesgo
• H. Aguda / crónica
• Coinfección VIH
• GammaGb
• PARTO PRETÉRMINO

64
VIH y EMBARAZO

• 20 t. Vertical
• Trasplacentaria
• Canal del parto
• Lactancia
• Riesgo
• Parto pretérmino
• CIR
• VIH neonatal
• Endometritis postparto

• MANEJO VIH()
• ELISA gt WB
• Carga viral Estadío
• Necesidad de Tto
• OJO con (-) Proteasas
• Aborto terapéutico
• Control TGI
• No técnicas invasivas
• Profilaxis con AZT
• Cesárea electiva
• Inhibir lactancia

Multidisciplinar
65
INFECCIONES PUERPERALES

• ENDOMETRITIS
• SGB causa más frecuente
• Cesárea
• Bolsa rota gt 18h
• Loquios malolientes
• Fiebre
• MASTITIS aureus- CLOXA
• INFECCIONES URINARIAS
• INFECCIÓN HERIDA QCA
• INFECCIÓN EPISIOTOMÍA

• Profilaxis SGB intraparto
• SGB()
• SGB (?) y lt37SG
• Sepsis RN previo

AMPICILINA 2gIV y 1g/4h hasta parto
ERITROMICINA 500 MG/6h hasta parto
66
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA EMBARAZADA

• COLESTASIS
• Prurito palmas y plantas
• No lesiones visibles
• Aumento FA y Transaminasas
• Ac. UrsoDexosiColico
• AntiH y vitamina K
• Puede recidivar
• Riesgo muerte fetal
• Buen px materno

• ESTEATOSIS AGUDA
• No prurito. DOLOR
• Aumento BILIRRUBINA
• NO recidiva
• Finalizar gestación

CARDIOPATÍAS Reumática Estenosis Mitral Muerte
EMBOLISMO pulmonar Marfan Betabloqueantes
HEPARINA PARTO VAGINAL
67
Crecimiento IntrauterinoRetardado
12
68
CrecimientoIntrauterinoRetardado
Etiología Pronóstico Inicio ECO Diagnóstico
Tipo I Simétrico Intrínseco INFECCIONES IU (Rub-Toxo-CMV) Trisomías Malformaciones Deficit nutricionales maternos Alt NL a largo plazo 20SG PEG IP normal CC/CA normal LF/CA normal Progenitores Datación EG AU Biometría Cerebelo Curva cto OLIGOAMNIOS Doppler (IR alta) Placenta Prueba Pose
Tipo II Asimétrico Extrínsco 75 Insuficiencia útero-placentaria Tóxicos maternos Gemelares Elevada incidencia de SF 3er T CABEZONES IP bajo (lt7) CC/CA y LF/CA altos Progenitores Datación EG AU Biometría Cerebelo Curva cto OLIGOAMNIOS Doppler (IR alta) Placenta Prueba Pose
IP índice ponderal peso estimado/LF
69
GEMELARIDAD
13
70
GEMELARIDAD
75 2 espermatozoides 2 óvulos BIvitelinos
25 1 espermatozoide 1 óvulo UNIvitelinos
Cuanto antes se separen, más independientes serán
Bicorial Biamniótico
Monocorial Monoamniótico
Monocorial Biamniótico
Siameses
71
GEMELARIDAD
Bicorial Biamniótico
MONOCORIAL Monoamniótico
MONOCORIAL Biamniótico
Siameses
Transfusión Feto-Fetal
IC congestiva Anasarca Hidramnios
Anemia, Hipovolemia CIR Alto IR
umbilical OLIGOAMNIOS
Amniocentesis Laser
72
jayrenvizu_at_hotmail.com