CANCRO DEL RETTO

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CANCRO DEL RETTO
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Trattamento multidisciplinare
Surgeon
Radiologist
Radiation Oncologist
Medical Oncologist
Patient
Endoscopist
Pathologist
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Cancro del Retto

• 30 dei carcinomi colorettali
• Maschi gt Femmine

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Ca retto Ca colon

• anatomia
• funzione/fisiologia
• Recidive locali e a distanza
• Approcci
• Stadiazione
• Chirurgia
• Terapia (neo)adiuvante

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Anatomia del retto

• 15 cm in lunghezza
• Non ha appendici epiploiche
• Inizia al promontorio sacrale
• Si estende al canale anale

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Strutture vicine

• Sacro
• Coccige
• Plessi ipogastrici
• Prostata
• Vesciche seminali
• Vasi deferenti
• Ureteri
• Vescica
• Vagina
• Vasi iliaci
• Pareti pelviche
• MM elevatori
• Sfinteri anali

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Funzione rettale normale

• Serbatoio (compliance)
• Sensazione
• Riflessi retto-sfinterici
• Svuotamento (contrattilità/peristalsi)

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Considerazioni particolarisul Ca del retto

• Recidive locali 5-40
• Terapie neoadiuvanti
• Procedure sphincter-saving
• Funzionalità post-trattamento

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Segni e sintomi
Segni e Sintomi ()
Sanguinamento rettale 60
Tenesmo 50
Variazioni alvo 43
Sangue occulto 26
Dolore addominale 21
Malessere 9
Ostruzione 9
Dolore pelvico 5
Beart et al. J Am Coll Surg 181225-287,1994
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Diagnosi e Stadiazione

• Anamnesi personale e familiare
• Esplorazione rettale
• Rettoscopia e biopsia
• Colonscopia
• Esami ematochimici di routine, CEA
• TC torace-addome
• RM pelvica
• Ecografia transrettale
• (TC-PET) ?

DIAGNOSI
STADIO
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Esplorazione digitale

• Distanza dal m.a.
• Dimensioni
• Quadranti interessati
• Mobilità/fissità
• Tono sfinteriale

Posizione laterale sinistra di Sims
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Classificazione sec. Mason
Stadio Definizione

CS1 Mobile sul piano muscolare (confinamento della lesione alla mucosa e sottomucosa)
CS2 Mobile, ma non dissociabile dalla parete rettale, (assenza di diffusione della lesione oltre la parete)
CS3 Mobilità del tumore ma con retto leggermente fisso (infiltrazione del grasso perirettale)
CS4 Parete rettale fissa (infiltrazione strutture adiacenti)
CS Clinical Stadium
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Rettoscopia con endoscopio rigido

• Biopsie
• E la più accurata determinazione della distanza
  del polo inferiore del tumore dal margine anale
• Definire i quadranti coinvolti

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Colonscopia

• Biopsie
• Ca sincroni (5 carcinomi, 20-30 polipi)
• Se non eseguita prima dell'intervento va fatta
  entro i 3 mesi successivi

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TAC Torace -Addome superiore
Per valutare l'eventuale presenza di malattia
metastatica Consente valutazioni
sull'operabilità delle lesioni e sulla possibile
strategia terapeutica
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TAC o RM pelvica

• T grado di invasione parete rettale e organi
  circostanti
• N stato linfonodale
• Accuratezza parametro T
• 54-94
• Accuratezza parametro N
• 50-90

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Ecografia Transrettale (TRUS)

• Accuratezza parametro T
• 62-92
• Accuratezza parametro N
• 64-88

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Antigene Carcino Embrionario (CEA)

• Utile nel follow-up del paziente
• Se gt 5 fattore prognostico negativo e fattore
  predittivo negativo di risposta alla
  radiochemioterapia

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Opzioni terapeutiche in base allo stadio clinico
(cTNM)
Stadiazione
cTNM I (T1-2 N0)
cTNM II-III (T3-4 N0 o ogni T N1-2)
cTNM IV (M1)
Chirurgia
Trattamenti Neoadiuvanti
Palliazione
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Opzioni terapeutiche in base allo stadio clinico
(cTNM)
Stadio Clinico Opzioni
T1-2, N0, M0 Early rectal cancer Total Mesorectal Excision (TME) Escissione transanale (T1 selezionati)
T3-4 e/o N1-2 locally advanced ChemioRT preop TME
M1 resecabile Chemio TME TME Chemio
M1 non resecabile Sintomatico 1) resezione 2) stomia 3) laser 4) stent Asintomatico CT e rivalutazione
Se sintomatico Chirurgia
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Evoluzione della chirurgia
E. Miles, APR, 1908 B. Heald, TME, 1982
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Variazioni nel tipo di interventi per ca rettale
in 15 anni
Clin Chir II - PD - 1994-2008
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Opzioni chirurgiche

1. Escissione locale
2. Chirurgia radicale
3. APR
4. LAR
5. CAA
6. Chirurgia palliativa

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Escissione locale
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Escissione Locale (EL)
Possibili alternative

• Polipectomia endoscopica
• Escissione transanale
• TEM (Transanal endoscopic microsurgery)
• 3. Escissione transacrale (Kraske)

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Escissione localeCriteri di selezione

• Fattori istologici favorevoli
• Grading 1-2
• No invasione linfovascolare/perineurale
• Margini indenni
• No fissità del tumore
• No linfonodi all'imaging
• Dimensioni 3 cm
• Tis o T1

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Resezione chirurgica radicale
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Opzioni chirurgiche

• RAR Resezione anteriore di retto (1/3 sup.)
• LAR Low Anterior Resection (resezione bassa),
  nelle varianti
• coloretto anastomosi meccanica (LAR)
• coloano anastomosi manuale (CAA)
• resezione intersfinterica
• APR amputazione del retto per via
  addominoperineale

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Principi di oncologia chirurgica
? Rimozione del tumore con margini adeguati
? Linfadenectomia adeguata
? Dopo CRT neoadiuvante aspettare almeno 5-8 settimane
? Chirurgia Nerve-sparing
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Total Mesorectal Excision (TME)

• La fascia mesorettale è una struttura che riveste
  il mesoretto
• L'asportazione completa è una tecnica
  oncologicamente corretta
• Migliora la sopravvivenza
• Riduce le lesioni ai nervi pelvici
• Non necessaria per i Ca del retto alto

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Margine distale adeguato
5 cm
2 cm
Retto alto
Retto basso
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Resezione Anteriore di Retto (RAR)
1- Legatura bassa dellIMA con risparmio della
branca ascendente
2- Legatura dellIMA alla sua origine dallaorta
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Resezione Anteriore bassa di Retto (LAR)
2
Retto
Margine superiore del piano degli elevatori
Ano
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Resezione intersfinterica

• Indicata nei carcinomi rettali molto bassi

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Sindrome della resezione anteriore

• Frequenza (2-6 scariche/die)
• Urgency (6-60)
• Leakage/soiling (28-53)
• Difficoltà a discriminare feci/gas(50-90)
• Sintomi correlati al livello dell'anastomosi
• Miglioramento col tempo

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Indicazioni alla APR

• Infiltrazione degli sfinteri
• Funzione sfinteriale scadente
• Preferenza del paziente

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APR
APR Amputazione addomino-perineale secondo Mayo
(1906)-Miles (1908). Intervento modificato da
Lloyd-Davies nel 1938 e da Localio nel 1967.
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APR

• Prevede la resezione di
• colon discendente distale
• sigma, retto, ano
• muscoli elevatori
• tessuto cellulo-adiposo delle fosse
  ischio-rettali e pelvi-rettali

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Ricostruzione della continuità digestiva
40
Neoretto

• CAA diretta (Manuale o Meccanica)
• J-pouch colica
• Coloplastica trasversa
• (Graciloplastica)

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Ottimizzare la qualità di vita

• Il reservoir colico (J-pouch) migliora i
  risultati funzionali
• La pouch colica di non più di 5 cm evita la
  stipsi
• Riduzione delle deiscenze

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Stomie

• RAR o LAR
• si confeziona unileostomia temporanea per
  proteggere lanastomosi. Dopo 3 mesi circa si
  ripristina la continuità intestinale
• APR
• colostomia definitiva
• Stomia perineale continente

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CRT pre vs. post
Overall Survival (OS) e disease free survival
(DFS) valutate nel german trial.
Sauer et al. N Engl J Med 20043511731-40
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Trattamento neoadiuvante
1) Stadio clinico cT3-4 e/o cN1-2
2) Terapia neoadiuvante pCRT
dopo 6-8 settimane
3) Chirurgia escissione totale del mesoretto
entro 4-8 settimane
4) Chemioterapia adiuvante 5-FU
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Trattamento neoadiuvante
Vantaggi - Basso tasso di recidive locali - Buona prognosi (nei responders) Svantaggi - Tossicità acuta e cronica - Complicanze chirurgiche - 20 di overtreatment - 60 scarsa risposta
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Outcome dopo RCTchirurgia
Recidive locali Recidive a distanza Sopravviv. a 5 anni
Sauer (2004) 6 36 76
Gerard (2006) 8 31 67
Bosset (2006) 9 34 66
47
Outcome dopo RCTchirurgia
OS
DFS
Risposta completa
Risposta completa
Stipa, F. et al. Ann Surg Oncol 2006 13
1047-1053
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Terapie palliative
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Terapie palliativeQuando in prima linea?

• Malattia metastatica diffusa
• Per controllare i sintomi
• Per prevenire o alleviare lostruzione
• Per evitare le complicanze di uneventuale
  resezione radicale

50
Terapie palliativeOpzioni

• Radio-chemioterapia
• Posizionamento di stent
• Brachiterapia
• Laser terapia
• Colostomia - ileostomia

51
Terapie palliativeControllo del dolore
3
2
1
52
Recidiva di Cancro del retto
53
Recidiva di cancro del retto

• Fino al 70 dei pazienti life-long
• Sede di recidiva - 25 locale -
  25 a distanza - 50 entrambe
• 80 diagnosticate entro 2 anni dall'intervento