Facteur VII activ

1
Facteur VII activé dans la prise en charge des
AVC hémorragiques que retenir ?
François DufourDESAR St Etienne Desc Réa Med 2è
annéeGrenoble, mai 2006
2
AVC hémorragiques

• 15 des AVC
• Survie à 1/6 mois 50 à 5 ans 27 20
  dindépendance fonctionnelle à M6 Vermeer,
  Neurology 2002 Fogelholm, J NeurolNeurosurg
  Psychiatry 2005
• Primitif (HTA)
• Secondaire trauma, rupture anevrysme ou MAV

3
Manno, Mayo Clin Proc 2005
4
FDR mauvais pronostic

• altération conscience
• hémorragie intraventriculaire
• volume hématome ICH score Hemphill
  , Stroke 2001 Broderick, Stroke 1993
• taille hématome associée à dégradation
  neurologique et mortalité Brott, Stroke
  1997

5
AVC H thérapeutique

• Anti HTA Broderick, Stroke 1999 NINDS
  Workshop, Stroke 2005 Mayer, Lancet Neurology
  2005
• Antioedémateux ? Anti épileptiques ?
  Grillo, AFAR in press
• PEC spécialisée stroke unit mortalité 69
  52 Ronning, J Neurol Neurosurg Psychiatry
  2001

6
AVC H Chirurgie ?

• lt 20 des cas
• Pas de bénéfice au ttt Xal avant J3 / ttt
  médical Mendelow, Lancet 2005 Fernande
  s, Stroke 2000
• Xir endoscopique ? stéréotaxique? Miller,
  Cleve Clin J Med 1993 Montes, Stroke 2000
• Sauvetage Ø gt 3 cm, cortical ou cérébelleux et
  tb conscience dérivation Juvela, Stroke
  2006

7
Ultra-Early Hemostatic Therapy for Intracerebral
HemorrhageStephen A. Mayer, 2003
Rationnel - arrêt extension hématome -
traitement précoce ( lt 3h)
8
Traitement hémostatique

• PFC, PPSB, Vit Ksi hématome/AVK Fredriksson,
  Stroke 1992
• Si hémostase normale ?- Acide tranexamique T
  zementsis, Acta Neurochir 1990- Acide
  aminocaproique Piriyawat, Neurocrit Care
  2004
• - Aprotinine- Facteur VIIa

9
Facteur VII activé
10
FVIIa les débuts

• AMM 1996 ttt et prévention hémorragies
  chirurgicales chez - hémophilie congénitale
  avec inhibiteurs- hémophilie acquise
• AMM 2004 ttt et prévention hémorragies
  chirurgicales chez - déficit acquis en facteur
  VII- thombasthénie de Glanzmann avec Ac

11
FVIIa hors AMM

• TraumaObstétriqueXie (foie, cœur
  ) Grounds, Blood Rev 2003
• Hémorragie digestive Bosch, Gastroenterology
  2004
• Hors AMM si pc vital engagé Erhardtsen, ICM
  2002 Levi, CCM 2005

12
FVIIa et AVC H

• FVIIa chez 11 hémophiles contrôle AVC H dans
  91 Arkin, Haemostasis 1998
• FVIIa et déficit en FVII Wong, Haemophilia
  2000

13
Safety and Feasibility of Recombinant Factor VIIa
for Acute Intracerebral HemorrhageStephen A.
Mayer Al., 2005

• Etude phase II de dose, 08/01 10/02
• Randomisée, double aveugle, multicentrique
• Placebo (n 12) vs FVIIa (10, 20, 40, 80, 120
  et 160 µg/ kg) (n 6 par groupe)
• Objectif Ir recherche effets secondaires

14
Safety and Feasibility of Recombinant Factor VIIa
for Acute Intracerebral HemorrhageStephen A.
Mayer Al.

• Inclusion AVC hémorragique, TDM dans les 3h
• Exclusion - GCS 3-5- Xie dans les 24h-
  rupture anevrysme, MAV - AVK- thrombopénie,
  coagulopathie- MVTE, artériopathie

15
Safety and Feasibility of Recombinant Factor VIIa
for Acute Intracerebral HemorrhageStephen A.
Mayer Al.
252 effets secondaires, 12 sévères
16
Safety and Feasibility of Recombinant Factor VIIa
for Acute Intracerebral HemorrhageStephen A.
Mayer Al.
17
Safety and Feasibility of Recombinant Factor VIIa
for Acute Intracerebral HemorrhageStephen A.
Mayer Al.

• Sécurité demploi dans AVCh
• Compatible avec autres études Mayer, Stroke
  2004
• taille hématome ( gt 33)20 à 24 heures38
  (Brott, Stroke 1997)pas de différence FVIIa /
  placebo ( petits groupes )

18
2005

• Etude phase IIb, 08/02 03/04
• Randomisée, double aveugle, multicentrique
• Facteur VIIa ( 40, 80, 160 µg/kg ) vs placebo

19

• Inclusion AVC hémorragique, TDM dans les 3h
• Exclusion - GCS 3-5- Xie dans les 24h-
  rupture anevrysme, MAV - AVK- thrombopénie,
  coagulopathie- MVTE, artériopathie dans le mois
  précédent (critère admis à mi-étude)

20

• TTT (administré IVD)dans lheure suivant le
  TDMdans les 4h suivant les symptomes
• TDM J1 et J3, analyse aveugle
• Evaluation clinique à H1, 24, J2, 3, 15, 90
• Analyse effets secondaires
• Critères - Ir changement volume hématome -
  IIr devenir clinique

21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
2006

• Revue effets secondaires FVIIa
• 99 (AMM) 04

431 E IIr
263 exclus(dlr, N/V )
168 thromboses analysées
26
(No Transcript)
27

• Mortalité ?
• 5O décès rapportés72 thrombose
• E IIr déclaratifs
• Série large indications variéesrapports
  bénéfice / risque ?

28
Potential Applicability of Recombinant Factor
VIIa for Intracerebral HemorrhageMatthew L.
Flaherty Al., 2006

• Etude de faisabilité
• Cohorte de malades Flaherty, Stroke 2005
• 98 03
• Critères dinclusion Mayer, NEJM 2005

29
Potential Applicability of Recombinant Factor
VIIa for Intracerebral HemorrhageMatthew L.
Flaherty Al.

• 1018 AVCh
• 13,1 admissibles 4,4 ( heure TDM ? )
• Exclusion

30
Potential Applicability of Recombinant Factor
VIIa for Intracerebral HemorrhageMatthew L.
Flaherty Al.

• Mortalité (à 90j) 29 pop incluable (idem
  placebo NEJM)52 pop non incluableglobale 48
  46 si application FVIIa
• Si application globale aux USA67000 AVCh/an,
  17,5 incluables sauve 1290 vies / an

31
Conclusion

• AVCh pas de ttt réduisant mortalité
• 1 étude concluante avec FVIIa
• 1 étude de phase III en cours ( FAST )475
  patients, multicentriqueinclusion malades avec
  ATCD thrombotiques 20 ou 80 µg/kg
• Dose ? Effets secondaires ?
• Rapport coût / bénéfice ?FVIIa 3072 ( 240
  KUI 4,8mg )

32
Conclusion (2)

• Réduction mortalité sur malades  sélectionnés ,
  applicabilité chez polypathologiques, agés ?
• Si efficacité, nécessité pec globale couteuse
  réa , chirurgie
• Actuellement, LT en amont de la réa
• AVCh / AVK PFC / Vit K / PPSBFVIIa
  ? Steiner, Stroke 2006 Brody,
  Neurocrit Care 2005