PROLACTINOMA. PRESENTACI

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PROLACTINOMA.PRESENTACIÓN DE UN CASO.
Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor
Comunidad de difusión del conocimiento

• AUTORES
• DRA. LOANNIA MONTOTO ALFONSO
• RESIDENTE 3ER AÑO MEDICINA INTERNA
• ESPECIALISTA 1ER GRADO MGI
• DR. LAZARO VALDES GARCIA
• ESPECIALISTA 1ER GRADO MEDICINA INTERNA
• PROFESOR ASISTENTE
• DR. MANUEL GALLOSO BENITES
• ESPECIALISTA 1ER GRADO MEDICINA INTERNA
• PROFESOR ASISTENTE
• HDCQ10 de Octubre

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RESUMEN DE HC

• Paciente femenina, IAP, HC 636882, de 22 años
  de edad, con antecedentes de esclerodermia
  localizada desde los 6 años de edad, por lo cual
  se trató con reumatología pediátrica llevando
  tratamiento con D- Penicilamina hasta los 17 años.

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• Luego de cinco años sin seguimiento acude a
  consulta por presentar decaimiento y dolores
  articulares por lo que se decide ingresar.
• Al interrogatorio se encuentra amenorrea de 5
  años de evolución ( después de una menarquia
  normal, con menstruaciones normales hasta los 17
  años), además de cefalea que a veces es
  bitemporal, y en otras ocasiones es de
  localización frontoparietal que se acompaña con
  trastornos visuales visión borrosa, con
  disminución de la agudeza visual, en ocasiones
  visión doble cuando fija la mirada.

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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• Hb 115 g/l
• Leucograma 6,0 x 10-9/l
• P058 L038 E003 M001
  
• Eritrosedimentación 23 mm/h
• Glicemia 4,4 mmol/l
• TGP 1,0 U/L
• Plaquetas 200 x 10-9/l
• Creatinina 66 mmol/l
• Colesterol 4,3 mmol/l
• Cituria negativa

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ESTUDIOS ESPECÍFICOS

• LH 2,2 UI/L VN 0,7 - 9
• FSH 7,31 UI/L VN 0,6 - 9,5
• PROLACTINA gt 5000
• VN 0
  500
• CAMPIMETRÍA hemianopsia bitemporal.

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ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS

• RX DE TÓRAX no alteraciones pleuropulmonares.
• ULTRASONIDO ABDOMINAL órganos ginecológicos muy
  pequeños, el útero mide 27x21x31.
• RX DE SILLA TURCA Ensanchamiento de la silla
  turca, con destrucción de la pared y hundimiento
  del fondo.

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TAC DE CRÁNEO

• La silla turca esta ocupada por una masa T que
  crece dentro del seno esfenoidal y hacia la parte
  inferior del III Ventrículo con un componente
  quístico superior, la T mide 3,9 cm de diámetro
  vertical y 1,61 cm de diámetro anteroposterior.

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DATOS DE INTERÉS

• La producción excesiva de hormonas de la
  hipófisis anterior se debe a un adenoma de esta
  localización.
• En general los adenomas hipofisarios suelen estar
  formados por un solo tipo celular y producir una
  sola hormona, aunque puede haber sus excepciones.
• Los adenomas de la hipófisis representan
  alrededor del 10 de todas las neoplasias
  intracraneales y hasta el 25 de ellas suelen ser
  hallazgos en la autopsia.

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• La hiperprolactinemia es la alteración
  hipotálamo-hipofisaria más frecuente en
  endocrinología clínica, y los prolactinomas son
  los tumores hipofisarios más comunes,
  representando más del 50 del total.
• La prolactina es segregada en diversas
  situaciones fisiológicas, en especial durante el
  embarazo y la lactancia, el sueño, el ejercicio
  físico y el estrés de cualquier tipo, incluyendo
  el inducido clínicamente por la hipoglucemia
  insulínica. Al ser la única hormona hipofisaria
  sometida a un control negativo por el hipotálamo,
  prácticamente cualquier afección de éste o de los
  vasos porta hipofisarios puede manifestarse como
  hiperprolactinemia.

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• La hiperprolactinemia produce, tanto en el varón
  como en la mujer, alteraciones en la función
  gonadal por una doble acción, en el hipotálamo y
  en la propia gónada.
• En el ovario, la hiperprolactinemia induce una
  inhibición directa de la síntesis de estradiol y
  progesterona y bloquea la maduración del folículo
  ovárico.
• En el varón, los niveles elevados de PRL inhiben
  la espermatogénesis y la hiperprolactinemia
  interfiere en la conversión periférica de
  testosterona a dihidrotestosterona.

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• En la mujer, las manifestaciones clínicas de la
  hiperprolactinemia crónica consisten con
  frecuencia en anomalías menstruales, como
  oligomenorrea o amenorrea secundaria e
  infertilidad. El 40-80 de las mujeres presentan
  galactorrea espontánea o tras expresión mamaria.
• En el varón las manifestaciones clínicas son
  pérdida de la libido, impotencia, reducción del
  fluido seminal e infertilidad. Si el trastorno
  comienza antes de la pubertad, se reducen los
  cambios corporales de masculinización, pero la
  galactorrea es excepcional.

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Tratamiento médico

• La introducción en los años setenta de la
  bromocriptina constituyó un cambio radical en el
  tratamiento de la hiperprolactinemia.
• Aunque la mayor experiencia en el tratamiento del
  prolactinoma se tiene con bromocriptina, en los
  últimos años se han desarrollado nuevos fármacos
  dopaminérgicos, como lisurida, tergurida o
  pergolida, de mayor eficacia y menores efectos
  secundarios. El agonista dopaminérgico
  cabergolina, esta desprovisto de efectos
  secundarios y es más potente que la
  bromocriptina, por lo que se ha introducido
  plenamente en la práctica clínica.

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• La velocidad de normalización de los niveles de
  PRL depende del volumen tumoral, siendo más lenta
  en los macroprolactinomas. Tras comenzar el
  tratamiento, la evolución habitual es la
  siguiente
• Reducción de los niveles de PRL
• Mejoría de la galactorrea (si ésta existe)
• Mejoría de las manifestaciones visuales alteradas
• Retorno de la menstruación normal y de la
  ovulación.
• El tratamiento con agonistas dopaminérgicos
  produce una mejoría súbita de la fertilidad, por
  lo que puede producirse embarazo en los primeros
  meses de tratamiento, incluso en ausencia de
  menstruación.

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Tratamiento quirúrgico

• Consiste en la adenomectomía selectiva por vía
  transesfenoidal, que se reserva para pacientes
  con resistencia al tratamiento farmacológico o
  que no desean tomarlo durante toda la vida. La
  cirugía es eficaz en los microprolactinomas,
  mientras que en los macroprolactinomas son
  frecuentes las recidivas que obligan a
  reinstaurar la terapia farmacológica. Por tanto,
  la cirugía en este adenoma se practica cada vez
  menos.

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Radioterapia

• El tratamiento con radioterapia sigue las normas
  generales que se aplican para otros adenomas
  hipofisarios. Se reserva para prolactinomas
  resistentes, invasivos o con crecimiento rápido.
  La dosis habitual es de 40-50 G y deben
  transcurrir años para que sus efectos sean
  evidentes.

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Prolactinomas malignos

• Aunque son muy raros, ante un prolactinoma que no
  evolucione favorablemente con el tratamiento debe
  plantearse la posibilidad de que se trate de un
  prolactinoma maligno que con el tiempo origine
  metástasis dentro y fuera del SNC. Dado que no
  existe tratamiento eficaz alguno cuando el
  proceso metastásico se ha producido, se debe
  prestar una atención muy estricta a los
  comportamientos "anormales" de un prolactinoma,
  tales como disociación entre tamaño de la masa y
  concentraciones de PRL, o falta de respuesta al
  tratamiento farmacológico, entre otros. Ante la
  sospecha de prolactinoma maligno, el tratamiento
  debe ser quirúrgico seguido de radioterapia
  inmediata.