CRRT

1
(No Transcript)
2
Potentiella dialysindikationer

• Azotemi
• Oliguri anuri
• Misstänkta urämikomplikationer (kroniker)
• Svår acidos
• Hyperkalemi
• Hypertermi (hypotermi)
• Uttalade ödem (lungödem)
• Överdos av dialyserbart läkemedel
• Uttalad dysnatremi (?)
• Crush injury ?
• Sepsis??
• ARDS??
• Out of hospital cardiac arrest??

3
Definitioner

• Syra bas kontroll
• Blodtryckskontroll
• Tubulär metabolism
• Hormonproduktion
• Urinproduktion
• Utsöndring av vattenlösliga restprodukter från
• metabolismen

4
Definitioner

• GFR
• Inulinclearence, iohexolclearence
• Urinprover
• Kreatininclearence (GFR)
• Blodkemi
• Kreatinin, urea
• Elektrolytutsöndring
• Koncentrationsförmåga
• Vattenutsöndring
• diures
• Andra blodprover
• Cystatin C, KIM-1, ß2-microglobulin

5
Blodkemi

• Kreatinin individuellt
• S-krea underskattar en ARF under utveckling
• Kreatinin minskar ofta under IVA vård
• Minskad leverproduktion (98 av kreatinpool i
  muskulaturen)
• Kroppsvatten (ökad VD)
• Minskad muskelmassa
• Urea
• Inte samma signifikans hos en hyperkatabol
  traumapatient som hos en patient med avancerad
  kronisk njursvikt

6
Vattenutsöndring

• Oliguri
• 5 ml/kg/dygn
• 0,5 ml/kg/tim
• ARF oligurisk eller icke-oligurisk
• Hydreringsgrad
• Diuretikatillförsel

7
Alpert et al Surgery 95709 (1984)
Kärlkirurgi (N137). Peroperativ diures
förutspådde inte post-operativ njurinsuff hos
normovoläma och normotensiva patienter
8
Klassifikation av ARF
9
Bell et al. Submitted 2004
10
Bell et al. Submitted 2004
11
Fallbeskrivning
Man född 1981 Tidigare frisk Står på T. Zoloft
sedan några månader
Hittas i källare vid 13 tiden den 25.2.2004 På
morgonen åkt till plattan för att köpa heroin
liksom 5-10 ggr (?) tidigare. Åkt tillbaka hem,
gått ner i källaren i sitt hyreshus och
injicerat. Hittad av granne. Avlämnad på
sjukhuset kl 14.15
12
Fallbeskrivning
Vid inkomsten lätt somnolent. Ont i höger ben.
Puls a femoralis u.a. bilat Svullnad höger vad
och lår Blåmissfärgad högerfot med svag
puls Känselbortfall lat höger lår och hela höger
underben
13
Fallbeskrivning
Lab vid inkomsten CRP 18 LPK 21 Krea 205
Inläggs på Medicinsk akutvårdsavdelning Plan 6
l vätska myoglobinmätning underhåll av diures
ev med hjälp av Furix
14
Fallbeskrivning
Tilltagande bensvullnad på kvällen föranleder
fasciotomi av underben. S-K är då 8 mmol/l
Postoperativt till CIVA vid 23-tiden (efter 9
timmar)
15
Crush injury

• Beskrevs första gången bland offer för Blitzen
  mot London 1941
• (Bywaters Beall, Br Med J 1427-432, 1941)
• Alla 4 patienterna dog efter ca 1 vecka. Döden
  kom plötsligt ibland efter hjärtarytmier
• Obduktion visade att de krossade musklerna var
  anmärkningsvärt bleka och att njurtubuli var
  fyllda av brunaktigt pigment.

16
Crush injury

• Rödbrunt material i tubuli var myoglobin,
  hemoglobin eller gallsyror.
• Oliguri berodde på dehydrering, svettning och
  hypotension.
• Arytmier berodde på hyperkalämi

17
Vanligaste orsakerna

• Trauma
• Alkohol
• Utmattande träning
• Droger/läkemedel
• Infektioner
• Hypertermi
• Kärlkatastrof

18
1 kg muskel innehåller

• 4 (-20) g myoglobin
• 500-750 ml vatten
• 110 mmol Kalium (70 av allt Kalium i.m.)
• 2,25 g Fosfat
• Vätejoner
• Fosfokreatin
• Puriner

19
Labvärden

• Positiv orthotolidine test men inga blodkroppar
• Myoglobin i serum och urin
• Muskelenzymer höga
• Hyperkalämi
• Acidos
• Hyperfosfatämi
• Hypocalcämi
• Hyperuricämi
• Högt kreatinin (kvot krea/urea hög)

20
(No Transcript)
21
Myoglobin

• Utsöndras i urin om plasmakonc gt 15 000 ug/l
  (motsvarar 110 g muskelvävnad 40 mg myoglobin i
  VD ca 30 liter)
• För att färga serum krävs en plasmakonc på
• 1 000 000 ug/l (motsv 7,1 kg muskelvävnad
• 28 000 mg i VD ca 30 liter)
• Urinens färg varierar med pH
• rosa i alkalisk urin
• orange-brun i sur urin

22
Myoglobin

• Mycket lite plasmabundet
• Dissocierar vid pH 5,6 till globin och
  ferrihematin (Fe 2) Fe3 OH
• Normal plasmakonc lt 90 ug/l
• Normalt t½ 1-3 tim. Allt borta efter 6 tim

23
Prevention och terapi

• Identifiera högriskpatienter
• Vätskeresucitering !!
• Hög diures (300ml/tim)
• Mannitol ?
• Furosemid
• Alkalinisering av urinen (pHgt 6,5)
• blodpH lt 7,4 NaBic
• blodpH gt 7,4 Acetazolamid
• Beh av hyperkalämi
• Behandling av HyperCa endast vid livshotande
  arytmi
• Dialys?

24
Crush-injury
Muskelischämi Reperfusion Stegring av i.c.
Calcium Rhabdomyolys Akut njursvikt
25
Varför ARF?

• Hypovolämi
• Myoglobintoxicitet
• Uratkristaller
• Calciumfosfatkristaller

26
Rhabdomyolys
NO scavenging iNOS induktion
Endotoxinkaskad
Muskelödem
Fosfat och uratansamling
Myoglobinämi
Hypovolämi och kardiell depression K ,Ca ,
Acidos
Myoglobinuri
Aciduri
Renal vasokonstriktion
Pigmentnefrotoxicitet
Bildning av cylindrar och stas
Tubulusskada
ATN
ARF
27
Myoglobintoxicitet

• Intraluminal obstruktion av cylindrar
• Vasokonstriktion (NO scavenging, endotelin)
• Direkt häm-inducerad nefrotoxicitet
• (radikalbildning)

28
Åtgärd?
CRRT?
Modalitet?
Inställningar?
29
CRRT?

• Anuri
• Azotemi
• Acidos
• Myoglobinemi
• Myoglobinuri

30
Modalitet?
Myoglobin
31
Modalitet?
Myoglobin (17,800)
32
Kontinuerlig dialys

• Winterberg et al. Int J Artif Org 13113-116,
  1990 (n9)
• Bellomo et al. ICM 17509, 1991 (n3)
• Berns et al. Am J Nephrol 1173, 1991 (n1)
• Bastani et al.. Nephrol Dial Transpl
  122035-2036, 1997 (n1)
• Amyot et al. ICM 251169-1172, 1999 (CVVH) (n1)

33
Wakabayashi et al. ICM 20109-112, 1994
26 patienter med rhabdomyolys. 13 fick HD, HDPE
eller CRRT
daily disapperance rate av myoglobin var 39,0
3 i HD gruppen och 42,9 4 i icke-dialys
gruppen

• Konklusion Hos patienter med massiv myoglobinämi
  faller myoglobinkoncentrationen snabbt oavsett
  njurfunktion. Extrarenala faktorer synes
  viktigast.

34
Modalitet?
CVVH
35
Inställningar?
Qb 150 ml/min Qr 1500 ml/tim Ersättningslösnin
g Hemosol BG4 Qd 0 ml/tim Antikoagulans Heparin
36
Inställningar?
Qb 150 ml/min Qr 1500 ml/tim Ersättningslösnin
g Hemosol BG4 Qd 0 ml/tim Antikoagulans Heparin
37
(No Transcript)
38
Start 26.2 kl 02
39
Vanliga tryck under behandling
Utflödestryck negativt -50 till -150 mmHg
Filtertryck positivt 100 till 250 mmHg
Predilution!
Avflödestryck negativt eller positivt gt 50 till
-150 mmHg
Återflödestryck positivt 50 till 150 mmHg
40
Vanliga tryck under behandling
Filtertrycket påverkas med 1. Blodflöde 2.
Ersättningsflöde 3. Tiden
Utflödestryck negativt -50 till -150 mmHg
Filtertryck positivt 100 till 250 mmHg
Utflödestryck och återflödestryck speglar accessen
Predilution!
Avflödestryck negativt eller positivt gt 50 till
-150 mmHg
Avflödestrycket saknar betydelse annat än att det
påverkar TMP
Återflödestryck positivt 50 till 150 mmHg
41
Accesstryck

• Högt utflödestryck lågt tryck (sugeffekt)
• Kateterläge (skifta skänklar)
• Hypovolämi

• Högt återflödestryck
• Katerterdysfunktion
• Höjer filtertrycket och TMP

Lågt återflödestryck kan bero på att filtret
håller på att koagulera
42
Blodflöden
Superior vena cava 35
Inferior vena cava 40
Vena femoralis 25
43
Filtertryck

• Ökar om
• Blodflödet ökas
• Återflödestrycket stiger (accessen)
• Ersättningslösningen ökas
• Filtret håller på att koagulera

44
Filtertryckfall ?p
45
Transmembrantryck TMP
46
Transmembrantryck TMP
Tryck mot filtermembranen under dialys
filtrationstryck
Filtertryck återflödestryck
TMP
- avflödestryck
2
Efter en tids behandling membranpermeabilitet T
MP
47
TMP

• Åtgärder vid högt TMP
• Sänka ersättningsflödet (minska filtertryck)
• Minska vätskeborttaget (höja avflödestryck)
• Maskinen föreslår ökat blodflöde (?)

48
Vanliga tryck under behandling
Utflödestryck negativt -50 till -150 mmHg
Filtertryck positivt 100 till 250 mmHg
Predilution!
Avflödestryck negativt eller positivt gt 50 till
-150 mmHg
Återflödestryck positivt 50 till 150 mmHg
49
Filtrationstrycks-ekvilibrium flyttas framåt i
filtret med ökande blodflöde (Qb)
50
28.2
TMP (182140)/2 50 111
51
29.2
52
1.3
53
Inställningar?
Qb 150 ml/min Qr 1500 ml/tim Ersättningslösnin
g Hemosol BG4 Qd 0 ml/tim Antikoagulans Heparin
54
Dialysdos CRRT
Ronco et al Lancet 35626-30, 2000 Prospectiv
RCT, CVVH, ersättningslösning 20, 35 and 45
ml/kg/h. n425
55
Ronco et al. Lancet 35626-30 (2000)
425 patients with ARF randomised
Group 1 146 CVVH 20 ml/kg/h (1,5 l/h)
Group 2 139 CVVH 35 ml/kg/h (2,8 l/h)
Group 3 140 CVVH 45 ml/kg/h (3,6 l/h)
56
Ronco et al. Lancet 35626-30 (2000)
Group 1 20 ml/kg/h Group 2 35 ml/kg/h Group 3
45 ml/kg/h
57
Ronco et al. Lancet 35626-30 (2000)
p lt 0.0007
Survival
1600 ml/h
2800 ml/h 3600 ml/h
No sepsis () Sepsis () p value
20 ml/kg/tim 55/126 (44) 5/20 (25) 0.90
35 ml/kg/tim 76/122 (62) 3/17 (18) 0.001
45 ml/kg/tim 74/125 (59) 7/15 (47) 0.256
58
Inställningar?
Qb 150 ml/min Qr 1500 ml/tim Ersättningslösnin
g Hemosol BG4 Qd 0 ml/tim Antikoagulans Heparin
59
S-Kalium
BG4
B0
BG4
Op
60
Myoglobin
gt
61
Inställningar?
Qb 150 ml/min Qr 1500 ml/tim Qd 0
ml/tim Antikoagulans Heparin
62
Antikoagulantia

• Heparin
• LMWH
• Danaparoid (Orgaran)
• Prostacyklin
• Hirudin
• Antikoagulantiafritt
• Citrat

Blödning 5-15, HIT 1-5
63
Heparin inducerad trombocytopeni, typ 1

1. En benign, icke immunologiskt medierad reaktion.
2. Signifikant men övergående trc fall vilket inte
   alltid upptäcks kliniskt, TPK gt100 x 109/L.
3. Trombocytopeni kommer tidigt i förloppet vid
   heparin terapi (1-5 dagar).
4. TPK återgår spontant till normalt när heparin
   sätts ut.

64
Heparin inducerad trombocytopeni, typ 2

1. Moderat trombocytopeni som debuterar mer än 4
   dagar efter insatt heparinterapi
2. Blödning inte så vanligt.
3. Trombotiska komplikationer Kan komma tidigt
   eller sent (upp till 6-12 mån).
4. Tromber Venösa/Arteriella (4/1)

65
Heparin inducerad trombocytopeni, typ 2

• Orsak
• IgG antikroppar mot komplexet heparin-trombocytfa
  ktor 4 gör att Trc aktiveras och agglutinerar

66
Heparin inducerad trombocytopeni, typ 2

• Definition
• TPK fall till lt100-150 000 mer än fyra dagar
  efter insättande av heparin
• Med eller utan trombotiska komplikationer.
• Uteslutande av andra orsaker till trombocytopeni.
• Plus
• Positivt serologiskt test för HIT.
• ELIZA o/e agglutinationstest

67
Risk vid HIT, type 2

• Risken ökar vid
• Dos (hög gt låg) Ja
• Typ (bovin gt porcin) Ja
• Preparation (UFH gt LMWH) Ja
• Klinik (kirurgiska gt Icke kirurgiska pat) Ja
• Medel Risk 1-3
• HIT har beskrivits för alla heparinpreparationer
  i alla doseringar.

68
Handläggning av HIT

• Uppfylles kriterier för klinisk misstanke om HIT?
• Om JA -avsluta behandling med misstänkt farmakon
  (UFH, LMMH).
• Tag serologiskt prov heparinantikroppar
• Kontrollera inledningsvis dagligen
  trombocyttalen!
• Ta ställning till om antikoagulantiabehandlingen
  behöver ersättas!
• Ersättningspreparat kan vara Orgaran,
  Prostacyklin, Refludan eller Citrat eller
  heparinfritt.

69
Calcium Citrat

47 joniserat (aktivt) 40 albumin bundet 13
ligand bundet
Normal konc Citrat 0,05 mmol/l Oändlig ACT vid
4-6 mmol/l Citrat blod för transfusion 12-15
mmol/l
70
(No Transcript)
71
Citratlösningar

• TSC (trisodiumcitrate) hyperosmolar
• ACD (Anticoagulant citrate dextrose A)
• Isoosmolar (113 mmol citrate/l)
• 67 TSC
• 33 Citric acid

72
Citronsyra
Plasmahalveringstid på ca 5 min Metaboliseras i
Krebs cykel fr.a. I lever, njure och muskel till
koldioxid och vatten Na3citrat 3 H2CO3
Citronsyra (C6H8O7) 3 NaHCO3 Citronsyra 3
H2CO3 H2O 3CO2 4 H2O 6 CO2
73
CVVHDFContinuous VV Hemodiafiltration
74
ACD (Na 224)
Replacement fluid (Na 154)
UF
Dialysate (Na 130)
CVVHDF
Calcium infusion
S-Ca 0,8-0,9 mmol/l PF-Ca 0,2-0,3 mmol/l
75
Dialysat
   
76
Ersättningslösning

1. 0,9 NaCl
2. Hemosol B0 utan Calcium

77
Inställningar

• Modalitet CVVHDF
• Blodflöde 100 ml/min
• Ersättningsflöde 500 ml/tim
• Dialysatflöde 1000 ml/tim
• ACD-infusion starta på 200 ml/tim
• Ca-infusion starta på 10 ml/tim

78
Dålig urämikontroll

• Öka dialysatflöde till 1500 eller 2000 ml/tim
• Hyponaträmi
• acidos
• Öka blodflödet till 150 ml/min
• Om blodflödet ökas måste ACD- och
  Calciuminfusionerna ökas. Börja med 10 - kolla
  prover justera efter dessa.

79
Alkalos

• Öka ersättningslösning (NaCl)

80
Komplikationer

• Hypercitratemi
• Total-Ca/fritt Ca gt 2,5/1 Acidos
• Alkalos

81
2 mars Höger lår lateralsida
82
2 mars Höger underben lateralsida
83
2 mars Höger underben medialsida
84
Rekommenderade grundinställningar
CVVH Qb 150 ml/min Qr 35(-45) ml/kg Qd 0
ml/kg Ersättningslösning Bikarbonatbuffert (ev
laktatbuffert) Antikoagulans Heparin, LMWH,
Ingen Citrat (annat koncept)
85
(No Transcript)
86
(No Transcript)
87
(No Transcript)
88
Intoxikationer

• Metanol
• Etylenglykol
• Litium
• Salicylat
• Teofyllin
• Karbamazepin
• Metformin
• NaValproat
• Fluorider

89
Vilka pat löper risk att utveckla ARF

• Dålig njurperfusion
• Natriumbrist
• Diuretikabehandling
• Hypovolämi
• Låg cardiac output
• Preoperativ njurvikt
• Diabetes
• Sepsis
• Kärlsjukdom
• Leversjukdom

• Exogena toxiner
• Antibiotika
• Kontrast
• NSAID
• Endogena toxiner
• myoglobin

90
Fallbeskrivning
Lab pH 7,26 pCO2 6,3 BE 6,4 laktat 1,4 Hb
173 Na 127 K 7,8 fritt Ca 0,84 Krea 255
Urea 13,8 ASAT 46 Myoglobin gt30 000
Diures 24-06 100 ml
91
Filtertryck larm
INFORMATION Filter koagulerar INFORMATION TMP
för högt OBSERVATION TMP överskridet VARNING
Filter har koagulerat
92
Filtrationsfraktion

• FF Qf/Qpi (helst lt 25)
• Qpi Qbi (Qbi X EVFin/100)
• Filtrationsfraktionen minskas genom att
• Öka blodflödet
• Minska ultrafiltrationen (minska
  ersättningsflödet)

93
Timing av HIT, type 2

• Typisk debut 5-14 dagar efter insättande av
  heparin.
• Snabb debut pre-existerande antikroppar efter
  nyligen genomförd heparinbehandling (lt3 months).
• Sen debut kan inträffa efter utskrivning (9-45
  days).

94
(No Transcript)
95
PRISMA Tryckövervakning (access)
Trycktendenser
Informationslarm
Tryckreferenspunkt
Återflödestryck för positivt
50
mmHg
100
50
Återflödestryck sjunker
10
noll
- 10
Utflödestryck stiger
50
100
50
Utflödestryck för negativt
96
PRISMA Tryckövervakning (access)
Tryckreferenspunkter Kan inte passera noll
Tryck- referenspunkt
Trycktendenser
mmHg
50
90
Återflödestryck 50
40
10
noll
- 10
30
Utflödestryck -40
80
50
97
Extrema Tryckgränser
mmHg
Varningslarm
98
Renal functional reserve
GFR är beroende av dieten
99
CRRT

• Indikationer
• Definitioner
• Fallbeskrivning

100
Myolysen kan också försvåras av

• Hypokalämi
• Reflektorisk lokal vasodilatation uteblir
• Hypofosfatämi
• Fosfat krävs för bildning av ATP och 2,3 DPG
• Hypoxi
• Hypotension
• Kärlskada, kompression

101
Hypocalcämi
Heterotop calcifiering