Pancreas TRansplant

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Indicazioni generali al Trapianto di Pancreas
Clinica Chirurgica Università di Udine
2
Il Trapianto di Pancreas
KIDNEY LIVER LUNG PANCREAS INTESTINE HEART
MURRAY BOSTON 1954 STARZL DENVER
1963 HARDY JACKSON 1963 KELLY MINNEAPOLIS
1966 LILLEHEI MINNEAPOLIS 1967 BARNARD CAPE TOWN
1967

3
(No Transcript)
4
Prevalenza globale del diabete e proiezioni 2025
Per mille
19.2
47.8
33
36.2
Europa
Asia
Nord America
13.8
27.6
42.8
79.5
Africa
26.4
3.4
55.9
Sud America
9.8
Oceania
Mondo Paesi sviluppati Paesi in via di sviluppo
299.974
135.286
11.5
27.3
72.244
50.974
227.725
84.313


5
Dati preliminari al 31 Ottobre 2004
Trapianti di PANCREAS Anni 1992/2004
98
Inclusi i trapianti combinati
Dati CNT
6
Liste di Attesa al 31 ottobre 2004
Pancreas
Tempo medio di attesa dei pazienti in lista
2,76 anni
mortalità in lista
1,51
Dati CNT
7
Trapianto di PANCREAS Attività per centro
trapianti
Incluse tutte le combinazioni
2009
25
15
10
5
Dati definitivi al 31 Dicembre 2009
FONTE DATI Dati Reports
8
Il razionale del Trapianto di Pancreas

• Mantenimento di uno stato normoglicemico
• insulino-indipendente
• Prevenzione, ritardo, arresto, regressione
• delle complicanze croniche

9
Complicanze croniche del diabete
Microangiopatia Retinopatia Nefropatia Neurop
atia
Macroangiopatia Coronarie Ipertensione,
cardiopatia ischemica, insufficienza
cardiaca Vasi cerebrali patologia
ostruttiva Vasi arti inferiori patologia
ostruttiva e aneurismatica aorto-iliaca
10
Complicanze croniche del diabete

• La retinopatia diabetica rappresenta la prima
  causa di cecità in età lavorativa
• Dopo 25-30 anni di malattia, circa il 90 dei
  pazienti diabetici Tipo 1 presenta un qualche
  grado di retinopatia, e circa il 20 di essi ha
  una retinopatia proliferante

(Mangili et al, Diabetologia 1994)
11
Complicanze croniche del diabete

• La nefropatia diabetica rappresenta la principale
  causa di insufficienza renale cronica (40 di
  tutti i nuovi ingressi in dialisi negli US)
• Dopo 20 anni di diabete Tipo 1, il 37 dei
  pazienti presenta microalbuminuria e circa il 10
  proteinuria

(Mangili et al, Diabetologia 1994)
12
Complicanze croniche del diabete

• La neuropatia diabetica interessa il Sistema
  Nervoso Periferico
• Dopo circa 30 anni di malattia, circa il 60 dei
  pazienti diabetici Tipo 1 presenta una neuropatia
  sintomatica
• Lassociazione poi tra neuropatia e deficit di
  flusso agli arti inferiori provoca la comparsa
  del Piede Diabetico

(Mangili et al, Diabetologia 1994)
13
Tipologia dei Trapianti di Pancreas

• SPK Simultaneo rene-pancreas da cadavere

• SPLK Simultaneo pancreas da cadavere con
  rene da vivente

• PAK Pancreas dopo rene

• PTA Pancreas isolato

Simultaneo da vivente
14
(No Transcript)
15
Indicazioni Trapianto isolato di Pancreas (PTA)

• DM tipo 1 instabile, con ripetuti episodi di
  ipoglicemia alternati a iperglicemia,
  difficilmente controllabili con la terapia
  insulinica esogena

• DM tipo 1, con problemi clinici e psicologici
  legati alla malattia tali da creare gravi disagi
  e rischi per la vita del paziente

(SID 2002)
16
Indicazioni Trapianto isolato di Pancreas (PTA)

• Presenza di due o più delle seguenti complicanze
  croniche
• nefropatia diabetica (creatinina lt 2 mg/dl,
  Clearance Creatinina gt 50 ml/min)
• retinopatia diabetica in evoluzione
• neuropatia periferica o autonomica
• vasculopatia con arteriosclerosi

(SID 2002)
17
Indicazioni Trapianto di Pancreas dopo Rene (PAK)

• Fallimento di un 1 trapianto di pancreas dopo
  SPK ma con buona funzione del rene

• Pazienti particolarmente instabili in dialisi per
  i quali si ritiene più prudente una condotta di
  trapianto in due tempi

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Indicazioni Trapianto combinato Rene-Pancreas
(SPK)

• Nefropatia diabetica clearance della creatinina
• inferiore a 50 ml/min, creatininemia gt 2 mg/dl

• Proteinuria severa o sindrome nefrosica

• Trattamento sostitutivo dialitico

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Trapianto Rene vivente-Pancreas

• Libera la donazione dalla lista rene

• Abbrevia i tempi di esecuzione del trapianto

• Assicura una elevata qualità degli organi da
• trapiantare

• Attinge, per lorgano pancreas, ad un largo
  pool di donatori ottimali (su territorio
  nazionale)
• assegnati secondo match HLA

• Facilita il trapianto in pazienti immunizzati

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Criteri di esclusione generali

• Riserva cardiovascolare insufficiente (uno o più
  dei seguenti)
• Coronaropatia non correggibile
• Frazione di eiezione lt 40
• Anamnesi recente di IMA
• Infezioni o neoplasie attive
• Obesità
• Età gt 60 anni

21
Sopravvivenza dei diabetici in dialisi, dopo
Trapianto di solo Rene vs Rene-Pancreas
Plt0,01
Plt0,01

ND
22
Sopravvivenza in dialisi popolazione generale vs
quella diabetica
90,9
82
73.7

60,8
48
28
23
Il trapianto di rene-pancreas è
salvavitaRevisione della letteratura

• Navarro, Diabetes 1990
• IB, Transplant Proc 1990
• Nodern, Transplant Int 1990
• Secchi, Diabetologia 1991
• Shulak, Transplantation 1992
• Stratta, Surg Gynecol Obstet 1993
• Bruce, Transplantation 1996
• Tibell, Transplant Proc 1997

• Tydèn, Transplant Proc 1998
• Tydèn, Transplantation 1999
• Smets, Lancet 1999
• Tydèn, Clin Transplant 2000
• Becker, Kidney Int 2000
• Hunsicker, Sollinger, Reddy, Meier Kriesche,
  XVIII International Congress of Transplantation
  Society 2000

24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
Trapianto di pancreas isolato con drenaggio
enterico
Trapianto di pancreas isolato con drenaggio
vescicale
28
Drenaggio Portale-Enterico
Vantaggi Fisiologici
Normoglicemia con Normoinsulinemia
Vantaggi Immunologici
Riduzione gt 60 del rigetto del pancreas
Riduzione del 15-20 del rigetto del rene
29
Trapianto combinato rene-pancreas
30
TX Pancreas Back-table
31
TX Pancreas
32
TX Pancreas
33
TX Pancreas
34
Terapia Immunosoppressiva

• Induzione
• Basiliximab (Simulect) 20 mg giorni 0 e 4
• Metilprednisolone (Solumedrol) 500, 250, 125, 50
  mg giorni 0, 1, 2, 3

35
Terapia Immunosoppressiva

• Mantenimento
• Tac (SPK, SPLK, PTA, PAK) 0.1 mg/kg giorno 1
  conc. ematica 10-15 ng/ml giorni 2-30, poi 8-12
  ng/ml
• MMF 1-2 gr in 2 dosi dal giorno 1
• Prednisone 20 mg giorni 4-14, 15 mg giorni
  15-30, 10 mg fino a 3 mesi, 7.5 mg fino a 6 mesi,
  poi 5 mg

36
Trapianto di Pancreas Complicanze Vascolari
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Trapianto di Pancreas Complicanze Generali
Complicanze urologiche infezioni urinarie,
ematuria, deiscenza anastomosi duodeno-vescica,
stenosi uretra, fistole uretrali/ureterali
38
Conclusioni

• Il trapianto di pancreas (SPK, PAK, PTA) ha larga
  diffusione internazionale e conta su una
  consolidata tecnica chirurgica
• E una terapia salvavita nel medio-lungo termine
• La terapia immunosoppressiva consente un ottimale
  controllo del rigetto

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Conclusioni

• Il timing del trapianto è cruciale per ottenere i
  migliori risultati
• E auspicabile un più diffuso utilizzo della
  terapia trapiantologica per il diabete mellito
  tipo I soprattutto se complicato da nefropatia ed
  insufficienza renale