R

1
(No Transcript)
2
Maladies psychiatriques et vigilance thérapeutique
Adolescents Femmes enceintes Sujets âgés

• Dijon, 4 février 2013
• Pr Bernard BONIN

3
Vigilance thérapeutique

• Indication précise / Diagnostic précis
• Respect des contre-indications des psychotropes
• Suivi effets indésirables / Pharmacovigilance
• Observance. Qualité de linsight, de la prise de
  conscience de la maladie. Soutien de lentourage,
  de lensemble des soignants
• Souffrance psychique fréquence du suicide.
  Moyens thérapeutiques
• Stigmatisation de la maladie mentale

4
Vigilance thérapeutique

• Veiller à considérer TOUS les moyens
  thérapeutiques
• Psychotropes une thérapeutique
• Autres
• -psychothérapies
• -électroconvulsivothérapie
• -photothérapie
• -stimulation magnétique transcrânienne

5
LA DEPRESSION EST UNE MALADIE FREQUENTE

• 121 millions de déprimés dans le monde
• La prévalence sur la vie entière des états
  dépressifs majeurs est élevée, estimée à 17,9
  dans létude de JP LEPINE (France, 1987)
  
• Hommes 10,7 Femmes22,4
• MALHERBE La garde qui veille aux barrières du
  Louvre nen défend pas les rois

6
LA DEPRESSION EST UNE MALADIE DANGEREUSE

• TOUT PATIENT DEPRIME PEUT MOURIR PAR SUICIDE .
  L ATTRAIT DE LA MORT EST UNE CONSTANTE DE LA
  CONSTELLATION DEPRESSIVE Pr H LOO
• France 11000 décès par suicide chaque année
• 50 à 70 imputables à un trouble de lhumeur

7

• En France, chaque jour 7 jeunes de 15 à 35 ans
  se donnent la mort

8
RECHUTES ET RECIDIVES

• La maladie dépressive a une évolution plus sévère
  quon ne la longtemps pensé nombre élevé de
  rechutes, chronicisation, impact sérieux sur la
  qualité de vie personnelle et familiale, poids
  élevé du retentissement médico-économique, risque
  de suicide. Pr Th LEMPERIERE 1996
• La dépression est une affection qui peut
  facilement récidiver
• 15 à 20 seulement des patients ne présentent
  quun ou deux états dépressifs

9
La dépression est une maladie grave

• SOUFFRANCE PSYCHIQUE
• Symptômes - psychiques
• - psychomoteurs
• - somatiques
• Intensité maximale le matin

10
SYMPTOMES PSYCHIQUES

• Tristesse pathologique Sentiments de vide,
  danéantissement Douleur morale Idées de
  culpabilité, dincurabilité Ruminations
• Diminution du sentiment destime de soi
• Perte de lanticipation
• Indifférence Anesthésie affective Désintérêt
• Anhédonie
• Perte despoir Anxiété
  
• Idées de mort

11
SYMPTOMES PSYCHOMOTEURS

• Ralentissement psychomoteur
• Paralysie psychique
• Aboulie incapacité à vouloir
• Apragmatisme absence dactivité
• Troubles cognitifs attention, concentration
• Inhibition

12
SYMPTOMES SOMATIQUES

• Fatigue (matin)
• Perte de lappétit
  Amaigrissement
• Troubles du sommeil (réveil précoce)
• Troubles sexuels
• Douleurs
• Céphalées, lombalgies.
• Troubles digestifs..

13
Diagnostic parfois difficileNombreuses formes
cliniques

• Enfant troubles du comportement
• Adolescent troubles du caractère
• Adulte douleurs chroniques
• Personne âgée troubles pseudo-démentiels

14
LA DEPRESSION EST UNE MALADIE QUI SE SOIGNE

• Le traitement antidépresseur apaise la souffrance
  morale et les idéations suicidaires. Cest le
  moyen le plus efficace de prévention des
  conduites suicidaires chez les patients déprimés.

15
Adolescents
16
Evaluation des traitements chez les enfants et
adolescents

• Etudes spécifiques plan dinvestigation
  pédiatrique prévu par le parlement européen
  janvier 2007
• Problème de la généralisation des données à
  partir des populations spécifiques des études
• Tolérance à long terme effets sur la maturation
  sexuelle nécessité de surveillance et de bilans
  endocriniens

17
AFSSAPS 2004

• 40 000 enfants et adolescents sont traités chaque
  année par antidépresseurs pour un état dépressif
• Traitements de courte durée 76 des demandes de
  remboursement correspondent à une seule
  délivrance
• IRS ¾ des prescriptions dantidépresseurs chez
  les moins de 18 ans

18
Particularités

• Tricycliques
• -métabolisme plus rapide chez les enfants demi
  vie délimination plus courte
• -effets indésirables moins bien tolérés asthénie
• IRSS
• -pharmacocinétique?
• -effets indésirables fréquents troubles
  digestifs, variations pondérales, irritabilité
• IMAO
• -non recommandés

19
ENFANTS/ADOLESCENTS
ANAFRANIL 6ans / énurésie 10ans / TOC
LAROXYL -6ans/énurésie (6-10/11-16) -dépression en pédopsy 1 mg/Kg
TOFRANIL -6ans/énurésie (6-12/ 12)
DEFANYL - SURMONTIL
LUDIOMIL -QUITAXON
PROTHIADEN

20
ENFANTS/ADOLESCENTS
FLOXYFRAL -TOC enfants sup 8ans - Déconseillé inf à 18 ans
PROZAC CF Diapositives suivantes
DEROXAT - DIVARIUS Pas defficacité démontrée pour les moins de 18 ans
SEROPRAM SEROPLEX Contre-indiqué chez lenfant de moins de 15 ans Déconseillé chez ladolescent de 15 à 18 ans
ZOLOFT -EDM chez ladulte -TOC enfants de 6 à 17ans
21
ENFANTS/ADOLESCENTS
IXEL CI enfants moins de 15 ans
EFFEXOR CI enfants moins de 18 ans
NORSET Pas recommandé chez les enfants
ATHYMIL
VALDOXAN gt 18 ans
STABLON CI enfants moins de 15 ans
22
2002 AngleterreMedicines and Healthcare Products
Regulatory Agency MHRA

• Emergence de troubles psycho-comportementaux
  idées, actes suicidaires, automutilations chez
  les enfants, adolescents, adultes jeunes traités
  par antidépresseurs

23
USA Food and Drug Administration FDA

• 24 études / 9 antidépresseurs de différentes
  classes prescrits pour état dépressif, TOC, TAG,
  phobie sociale, TDAH
• -Le risque de survenue d événements en relation
  avec le suicide (tentatives de suicide, idéations
  suicidaires) est multiplié par 1,8 (1,7 à 2,2)
  chez les jeunes patients traités par
  antidépresseurs par rapport à ceux traités par
  placebo B VITIELLO, 2009
• -Pas de décès par suicide dans ces essais
• Suicidalité mise en relation avec lamélioration
  thymique insuffisante B VITIELLO, 2009
• Antécédents de comportements suicidaires, de
  dysfonctionnements familiaux prédicteurs de
  tentatives de suicide P WILKINSON, 2011
• Etude 20906 enfants et adolescents suivis pendant
  9 ans pas de différences selon les
  antidépresseurs S SCHNEEWEISS, 2010

24
AGENCE FRANCAISE DE SECURITE SANITAIRE DES
PRODUITS DE SANTE

• Mise au point 3 juin 2005
• LAGENCE EUROPEENNE DU MEDICAMENT (EMEA) vient de
  finaliser lévaluation des données disponibles
  sur les antidépresseurs inhibiteurs de la
  recapture de la sérotonine ainsi que dautres
  antidépresseurs apparentés chez lenfant et
  ladolescent cette évaluation fait suite à
  lidentification dun risque de comportement
  suicidaire lors détudes cliniques.

25

• Les conclusions de lévaluation européenne
  indiquent que ces antidépresseurs sont
  déconseillés chez lenfant et ladolescent pour
  traiter les troubles dépressifs.
• Toutefois ils peuvent être exceptionnellement
  prescrits dans certaines situations cliniques
  nécessitant un traitement médicamenteux.

26
AFSSAPS Février 2006
27
AFSSAPS FEVRIER 2006

• En France les médicaments antidépresseurs IRS et
  tricycliques sont déconseillés dans le traitement
  de la dépression chez lenfant et ladolescent.
• Il existe cependant des situations particulières
  où, après une évaluation du rapport
  risque/bénéfice, le recours à ces médicaments
  peut être justifié.
• Diagnostic de la dépression

28
Antidépresseurs déconseillés pour le traitement
de la dépression avant lâge de 18 ans

• IRS IRSNA FLOXYFRAL / PROZAC / SEROPRAM / DEROXAT
  / EFFEXOR / IXEL / ZOLOFT / SEROPLEX / NORSET /
  CYMBALDA
• ATHYMIL
• RISQUES DE COMPORTEMENTS SUICIDAIRES OU HOSTILES
• CONSEQUENCES SUR LE DEVELOPPEMENT DE L ENFANT
• TRICYCLIQUES Risques cardiovasculaires en cas
  de TS

29
Ne pas prescrire dantidépresseur

• Les épisodes dépressifs caractérisés dintensité
  légère ou modérée
• Les symptômes dépressifs ne correspondant pas aux
  épisodes dépressifs caractérisés DSMIV
• Les symptômes dépressifs isolés
• Une durée de lépisode inférieure à 15 jours

30
Procédure

• Chez lenfant, ladolescent, le traitement de
  première intention dun état dépressif est
  PSYCHOTHERAPIQUE
• Cependant le recours à un médicament
  antidépresseur en première intention peut se
  justifier dans les épisodes dépressifs
  caractérisés dintensité sévère

31
Traitement pharmacologique de la dépression chez
lenfant ou ladolescent

• Accompagnement psychothérapique
• Surveillance étroite
• Recherche dun comportement suicidaire, surtout
  en début de traitement
• Risques deffets indésirables, de surdosage
• Le choix de lantidépresseur doit prendre en
  compte le profil de sécurité demploi propre à
  chaque molécule.

32

• Posologieposologie minimale efficace en tenant
  compte du poids par rapport à ladulte et de la
  réponse clinique en se référant aux AMM en
  vigueur dans lindication de la dépression chez
  ladulte.
• Durée 6 mois à 1 an
• Arrêt progressif sur plusieurs semaines
• Psychothérapie prévention des rechutes

33
AFSSAPS Juin 2006
34
Utilisation de PROZAC dans le traitement de la
dépression majeure chez lenfant et ladolescent
6 JUIN 2006

• EMEA Agence Européenne du Médicament Extension
  de lindication de Prozac (fluoxétine) au
  traitement des épisodes dépressifs majeurs
  dintensité modérée à sévère chez les enfants
  âgés de 8 ans ou plus, pour lesquels un
  traitement de type psychothérapeutique nest pas
  suffisant.

35

• Le bénéfice de lutilisation de Prozac dans cette
  indication semble lemporter sur les risques
  potentiels le laboratoire Lilly sengage à
  réaliser des études complémentaires sur le profil
  de sécurité de Prozac.

36

• AFSSAPS Agence de Sécurité Sanitaire des
  Produits de Santé
• Le traitement de première intention de la
  dépression chez lenfant et ladolescent est la
  PSYCHOTHERAPIE
• Un traitement médicamenteux ne peut être envisagé
  quen association avec une psychothérapie et doit
  être accompagné dune surveillance étroite du
  patient.

37

• Prozac doit être utilisé en association à un
  traitement psychothérapeutique chez les patients
  nayant pas répondu à 4 à 6 séances de
  psychothérapie seule
• La posologie initiale de Prozac doit être de 10
  mg par jour et peut être augmentée jusquà 20 mg
  par jour après une à deux semaines de traitement.

38

• En cas dabsence damélioration clinique après 9
  semaines le traitement par Prozac doit être
  reconsidéré.
• Des études complémentaires chez lanimal en
  termes de développement sexuel, de comportement
  émotionnel et de toxicité testiculaire devront
  être réalisées. Par ailleurs le laboratoire va
  mettre en place une surveillance spécifique de la
  sécurité demploi, en particulier du
  développement sexuel chez les enfants traités
• Les prescripteurs et les parents doivent
  surveiller étroitement les enfants et les
  adolescents traités et rechercher tout
  comportement suicidaire, surtout en début de
  traitement.

39
Pharmaco-épidémiologie

• France taux de prescription des IRSS
• -0,5 enfants
• -2,2 adolescentes 18 ans
• -1,1 adolescents 18 ans E ACQUAVIVA, 2009
• Etudes épidémiologiques relation inverse entre
  le nombre des suicides chez les adolescents et le
  taux de prescription des antidépresseurs
  sérotoninergiques HJ MOLLER,
  2006

40
Rapport bénéfices/risques

• NNT nombre de patients quil est nécessaire de
  traiter pour observer un effet thérapeutique ou
  indésirable D COHEN, 2010
• Enfants et adolescents

Effet thérapeutique E Ind Idéation suicidaire ou TS
Dep 10 112
Toc 6 200
T anx 3 143
41

• Prescription dun psychotrope chez lenfant,
  ladolescent
• Pédopsychiatre

42
Femmes enceintes
43
Grossesse

• Troubles dépressifs
• -10 symptômes dépressifs
• -troubles dépressifs majeurs peu fréquents dans
  la plupart des cas amélioration avant
  laccouchement
• -prévalence des troubles dépressifs 18,4 et
  troubles dépressifs majeurs 12,7 BN GAYNES, 2005
• Dépression maternelle non traitée
• mauvais suivi, abus de substances, plus faible
  prise de poids
• suicide
• naissance prématurée, poids plus faible de
  naissance, complications obstétricales
• moindre qualité des soins à lenfant, troubles
  de lattachement, retard de développement de
  lenfant
• Psychoses, dépressions du post-partum
• Troubles anxieux fréquents
• Antécédents de troubles psychiatriques
• -psychoses
• -troubles de lhumeur

44
Justification dun traitement psychotrope

• La sévérité des symptômes compromet la vie de la
  mère et/ou la vie, le développement de lenfant
• Antécédents psychiatriques avec échecs dessais
  antérieurs darrêts du traitement
• 4 questions American College of Obstetricians and
  Gynecologists
• -existence dun trouble bipolaire
• -présence de symptômes psychotiques
• -idées suicidaires ou hétéroagressives envers
  lenfant
• -présence de symptômes dépressifs

45
Information

• De la femme enceinte, de la famille
• Prise de décision la patiente, le médecin
  généraliste, le médecin de pharmacovigilance,
  lobstétricien, le psychiatre

46
En pratique

• En fonction de la gravité du tableau clinique
• Psychothérapies
• Electroconvulsivothérapie
• Monothérapie médicaments les plus anciens

USA 2003 13 des femmes ont pris un
antidépresseur à un moment de leur grossesse WO
COOPER, 2007,
47
Antidépresseurs et avortements spontanés

• Méta-analyse ME HEMELS, 2005
• 3567 cas
• taux davortements spontanés
• -12,4 femmes traitées par antidépresseurs
• -8,7 des femmes non exposées

48
Risque tératogène

• Recensement des études par A UDECHUKU 2010
• Trois méta-analyses pas de risque majoré de
  malformations cardiaques exposition au premier
  trimestre
• -TR EINARSON, 2005
• -l OBRIEN, 2008
• -R RAHIMI, 2006
• Une méta-analyse de B BAR-OZ, 2007 rapporte une
  association entre lexposition à la paroxétine et
  une malformation cardiaque et également une
  malformation congénitale en général

49
Antidépresseurs tricycliques

• Nombreuses études de tératogenèse
• 1996 ALTSHULER et COHEN 400000 naissances avec
  414 cas dexposition aux tricycliques lors du
  premier trimestre pas daugmentation apparente
  du risque malformatif
• 2000 ARNON étude de lensemble des données de la
  littérature 734 cas de grossesse avec
  antidépresseurs au cous du premier trimestre pas
  daugmentation des taux de malformations par
  rapport à la population générale mais problème du
  syndrome périnatal
• 2002 SIMON 209 enfants exposés aux tricycliques
  pendant la période fœtale pas de différences
  avec le groupe témoin.

50

• BA KALLEN, 2004 augmentation des malformations
  cardiaques congénitales
• OR 1,77 IC 95 1,07-2,91
• M REIS, 2010 (1208 femmes traitées par
  imipraminiques) risque majoré de malformations
  en général

51
IRSS

• Données concernant surtout la fluoxétine
• Nombreuses études qui considèrent les IRSS en
  tant que groupe
• -pas de lien évident entre la prise de la
  molécule et un risque malformatif
• -étude prospective a montré un risque augmenté de
  malformations cardiaques P MERLOB, 2009
• -analyse des registres (Danemark) plus
  danomalies septales avec les IRSS LH PEDERSEN,
  2008

52
IRSS Différentes molécules

• Résultats contradictoires
• Fluoxétine
• Paroxétine paroxétine et grossesse études
  récentes en faveur dune augmentation du risque
  spécifique de malformations cardiaques 2 versus
  1 dans la population générale B BAR-OZ, 2007 //
  KE WURST, 2010 //C LOUIK, 2007
• Cardiogenèse 21 ème au 50ème jour Si exposition
  réaliser une échographie
• Sertraline
• Fluvoxamine
• Malformations cardiaques essentiellement
• Mais aussi anencéphaliesS ALWAN, 2007

53
Age gestationnel et Poids de naissance

• Tous antidépresseurs dans 8 études sur 23 la
  prescription dantidépresseurs a été associée à
  une diminution du poids de naissance A UDECHUKU,
  2010
• IRSS
• -Fréquence plus grande des accouchements
  prématurés CHAMBERS 1996 / JO BERLE,2004
• -Etude de 267 grossesses exposées aux IRS 97 à
  la paroxétine, 147 à la fluoxétine, 26 à la
  fluvoxamine lâge gestationnel, le poids de
  naissance, le score dAPGAR sont plus faibles que
  dans la population non exposée SIMON 2002

54
Syndrome néonatal

• IRSS syndrome néonatal identique à celui observé
  avec les antidépresseurs tricycliques ELENFANT
  2000, BA KALLEN, 2004
• A UDECHUKU, 2010 revue de la littérature risque
  augmenté chez les enfants de mère exposée
  convulsions néonatales, détresses respiratoires,
  score dApgar plus faible

55
Syndrome néonatal / effets anticholinergiques des
antidépresseurs

• Hyperpnée
• Sueurs
• Tachy-arythmie
• Température instable
• Tremblements
• Convulsions
• Agitation motrice
• Détresse respiratoire
• Rétention urinaire
• Hypertonie
• Possibilité diléus paralytique
• Début quelques heures après la naissance
  régression en 4 à 10 jours

56

• Syndrome néonatal présent lors de lutilisation
  des antidépresseurs au dernier trimestre KA
  LATTIMORE, 2005
• Diminuer la posologie des antidépresseurs avant
  laccouchement

57
Développement à long terme

• Antidépresseurs tricycliques 1996 ALTSHULER Suivi
  denfants exposés jusquà lâge de 3 ans pas
  danomalies du comportement ni de retard
  psychomoteur
• Tous les antidépresseurs impossible de dire si
  la durée de lexposition à un antidépresseur a un
  impact sur le développement de lenfant Revue de
  la littérature de 1973 à 2010 S
  GENTILE, 2011

58
Chez la femme enceinte

• Antidépresseurs tricycliques Possibilités
  dappréciations des concentrations plasmatiques
  pour amitriptyline, clomipramine, imipramine
• IRS
• En monothérapie
• Arrêt ou diminution des doses 15 jours avant
  laccouchement afin de diminuer lintensité du
  syndrome néonatal
• IRS surveiller le bilan de coagulation et le
  risque daccouchement prématuré
• Effets indésirables pour la femme enceinte
  nausées, vomissements, constipation, prise de
  poids excessive. Risque augmenté dhypertension
  artérielle (IRSS, premier trimestre)
• Augmentation du risque de saignement par
  perturbations de lhémostase ARNON 2000

59
Allaitement

• Imipraminiques taux indétectables chez lenfant
• Fluoxétine pas de symptômes cliniques chez les
  enfants S GENTILE, 2009
• Citalopram concentrations plasmatiques basses
• Paroxétine concentrations basses
• Sertraline jeter le lait entre 8 et 9 heures
  après la prise ZN STOWE, 2003

60

• Allaitement maternel recommandé dune manière
  générale chez la femme non exposée 6 mois OMS
• Rapport bénéfices/risques de ne pas traiter la
  mère ou de ne pas allaiter lenfant
• Si le bébé a été exposé à lantidépresseur
  pendant la grossesse, il ne semble pas nécessaire
  darrêter ce traitement pendant lallaitement
  JL PAYNE, 2009

61
Aspects médicolégaux

• Informations délivrées aux patientes et à leur
  famille
• Problème de la prescription au cours de la
  grossesse
• Diagnostic prénatal
• Information du malade
• -consentement libre et éclairé patiente,
  personne de confiance
• -preuve de linformation

62

• Accident médical et aléa thérapeutique
• Indemnisation au titre de la solidarité nationale
  si les régimes de responsabilité existants ne
  sont pas applicables (responsabilité pour faute,
  responsabilité objective des producteurs de
  produits, obligation de résultats des
  établissements en matière dinfections
  nosocomiales).
• Perte de chance, préjudice de naissance

63
Autres psychotropes
64
Thymorégulateurs

• Contre-indications valpromide, divalproate de
  sodium, carbamazépine Tératogénèse anomalies de
  fermeture du tube neural
• Sels de lithium ???
• Effet malformatif réel, mais faible, du lithium
  touchant essentiellement le cœur et les gros
  vaisseaux
• Chez le nouveau-né de mère traitée rapports de
  cas hypotonie, hypothermie, difficultés de
  succion

65
Benzodiazépines

• Un risque tératogène a été évoqué mais non
  confirmé par les études épidémiologiques
• Eviter la prescription au cours du premier
  trimestre ?
• Eviter la prescription au cours du troisième
  trimestre possibilité de survenue à la
  naissance dhypotonie, de détresse respiratoire
  chez les nouveaux nés , risque de syndrome de
  sevrage.

66
Antipsychotiques

• Butyrophénones halopéridol
• Effet tératogène chez lanimal, non mis en
  évidence dans lespèce humaine
• Aucune donnée sur le retentissement cérébral
  fœtal
• Limiter les durées de prescription
• Surveillance du nouveau-né troubles
  neurologiques, retard à lémission du méconium.

67

• Phénothiazines -chlorpromazine
• Effet tératogène chez lanimal, résultats
  contradictoires des études dans lespèce humaine
• Limiter les durées de prescription, diminuer les
  posologies en fin de grossesse
• 1996 Méta-analyse de LL ALTSHULER et L
  COHEN probable augmentation du risque tératogène
  de 0,4 en présence de phénothiazines. Risque
  tératogène de la population générale 2

68

• Antipsychotiques de seconde génération
• Encore peu de données
• Les bénéfices potentiels attendus chez la femme
  enceinte justifient-ils les risques fœtaux
  potentiels?
• Problème du syndrome métabolique, du risque de
  diabète?

69
AUTOMEDICATION
90 des femmes enceintes sautomédiquent 80
prennent au moins un médicament en dehors des
vitamines
70
Sujets âgés
71
SUJET AGE / MEDICAMENTS

• Sujets âgés/AFSSAPS
• -personnes gt 75 ans
• -personnes gt 65 ans en cas de poly-pathologies
• Fréquence des prescriptions médicamenteuses
• -sujets âgés de plus de 65 ans 16 de la
  population en 2001 mais consommation de 39 des
  médicaments prescrits en ville
• -une personne sur deux de plus de 70 ans consomme
  au moins un psychotrope
• Iatrogénie
• -les effets indésirables médicamenteux sont deux
  fois plus fréquents après 65 ans
• B BEGAUD, 2002
• -30 à 60 des effets indésirables des médicaments
  sont prévisibles et évitables
• J ANKRI, 2002

72
SUJET AGE

• POSOLOGIES PLUS FAIBLES des psychotropes
• Modifications très progressives des posologies
• SENSIBILITE ACCRUE AUX EFFETS INDESIRABLES
• INDEX THERAPEUTIQUE DES THYMOREGULATEURS A LA
  BAISSE

73
Adaptations thérapeutiqueschez le sujet âgé
souffrant de troubles bipolaires de lhumeur

• Facteurs liés à la maladie
• Facteurs liés aux patients
• Facteurs liés aux médicaments

74
Facteurs liés à la maladie
75
MALADIE MANIACO-DEPRESSIVE

• Cest une affection chronique de lhumeur qui se
  caractérise par des perturbations cycliques de
  lhumeur
• Le pronostic de récidive est inhérent au concept
  même de maladie périodique.
• Il est classique dadmettre, depuis KRAEPELIN,
  quau long de lévolution de la maladie, les
  accès augmentent de durée dans le même temps que
  la durée des intervalles libres va en diminuant.

76
Etude de Zurich devenir de 219 patients
souffrant de troubles bipolaires.
D'après Angst et al. (2000)
P. Delamillieure L'Encéphale, 2006 32.
77
Altération fonctionnelle résiduelle

• Facteurs associés à une altération
  fonctionnelle résiduelle en période deuthymie
• Age élevé
• Score de dépression
• ATCD dépisodes mixtes
• Nombres dépisodes
• Facteurs associés à une
• meilleure rémission fonctionnelle
• -Jeune âge
• -Score de dépression

AR ROSA, Bipolar Dis, 2009 AP WINGO, Psych
Res, 2010
78
Une pathologie à risque

• Des comorbidités psychiatriques fréquentes
• M SAJATOVIC 2006 4668 vétérans 70 ans/- 7,2 ans
• -Abus de substances 8,9
• -Syndrome de stress postraumatique5,4
• -Troubles anxieux9,7
• -Démences4,5
• BI GOLDSTEIN 2006 1411 patients souffrant de
  troubles bipolaires (6gt65ans)
• -Abus dalcool38,1
• -Dysthymie7,1
• -Troubles anxieux9,5
• -Trouble panique11,9
• Augmentation du risque suicidaire JP OLIE, 1990

79
Facteurs liés au patient
80
Modifications physiologiques liées à lâge

• Absorption digestive diminuée
• -diminution de la motilité gastrique, du flux
  sanguin intestinal, de la surface muqueuse de
  lintestin grêle
• -augmentation du PH gastrique
• Diminution des protéines plasmatiques
• Débit sanguin
• -diminué au niveau cardiaque
• -peu modifié au niveau cérébral
• Métabolisme hépatique diminué diminution du
  métabolisme oxydatif, du débit sanguin hépatique,
  de lactivité des microsomes
• Elimination rénale diminuée diminution du flux
  sanguin rénal, fibrose glomérulaire, atrophie
  tubulaire

81
Modifications de la pharmacocinétique des
médicaments

• Diminution du volume de distribution des
  médicaments diminution de leau corporelle
  totale, du débit cardiaque, de la liaison aux
  protéines, augmentation des tissus lipidiques
  médicaments lipophiles stockés)
• Augmentation des concentrations plasmatiques
  médicamenteuses à létat déquilibre par
  ralentissement du métabolisme
• Augmentation des quantités de substance active
  par diminution de la liaison aux protéines
  plasmatiques
• Augmentation de la demi-vie plasmatique des
  médicaments par diminution de lélimination rénale

82
Modifications pharmacodynamiques

• Diminution en nombre des récepteurs D2, des
  neurones dopaminergiques et cholinergiques
• Augmentation de la sensibilité du système GABA
  aux benzodiazépines
• Diminution du métabolisme neuronal
• ML CATTERSON, 1997- T SUNDERLAND, 2005 FINKEL,
  2000

83
Au niveau cérébral

• Distribution des médicaments favorisée du fait du
  débit cérébral conservé
• Augmentation
• -concentrations plasmatiques des médicaments
• -fraction libre active
• -demi-vie délimination
• Plus grande sensibilité cérébrale

84
DONC

• Leffet thérapeutique ou les effets indésirables
  peuvent être observés avec des posologies
  inférieures à celles de ladulte
• Risque daccumulation des médicaments dans
  lorganisme espacement des prises
• Prudence des associations médicamenteuses
• IATROGENIE

85

• Comorbidités fréquentes pathologies
  cardiovasculaires, hépatiques et rénales
• Terrain
• - plus grande sensibilité cardiaque à certains
  médicaments
• -fragilité osseuse.
• Polymédicamentations

86
Compliance

• Facteurs dinobservance
• -effets indésirables
• -incompréhension des raisons de la prescription,
  de la nécessité du suivi
• -acte intentionnelgttrouble mnésique
• -nombre de médicaments quand le nombre de
  médicaments augmente de 4, le taux de non-
  compliance augmente de 15
• Non-compliance chez les personnes âgées 40 à 75
  
• GENERIQUES??
• MD MILLER, 2000C SALZMAN, 1995

87
Facteurs liés au médicament
88
TRAITEMENT PREVENTIF
89
Chez le sujet âgé traitement prophylactique

• Traitement au long terme ESSENTIEL
• 1) Sels de lithium
• 2) Divalproate /- olanzapine, rispéridone,
  aripiprazole
• 3)Lamotrigine /- antipsychotiques de seconde
  génération

FDA lithium, olanzapine, lamotrigine
90
INDEX THERAPEUTIQUES DES THYMOREGULATEURS
LITHIUM 0,6 à 1 mEq/l 0,4 0,8 mEq/l 0,4 0,6 mEq/l APA 2006
TEGRETOL 6 à 10 ug/ml 5ug/ml
DEPAMIDEDEPAKOTE 60 à 100 ug/ml 60 à 90 ug/l 40 à 100 ug/l
91
TOLERANCEdes psychotropes
92

• MEDICAMENTS et EFFETS INDESIRABLES
• Plus fréquents chez la personne âgée
• Plus intenses
• Tous les effets indésirables notamment les
  effets tardifs ( temps de prescription)
• Conséquences plus graves
• - Cest chez le sujet âgé que les
  contre-indications dassociation sont réelles

93
Pathologies associées

• Glaucome par fermeture de langle
• Hypertrophie prostatique
• Insuffisance hépatique, rénale
• Pathologie cardiovasculaire
• --troubles de la conduction cardiaque, QT,
  infarctus récent
• --hypotension
• Poids
• Affections neurologiques

94
Fréquence des effets indésirables des
psychotropes chez le sujet âgé

• Confusion mentale
• -activités anticholinergiques des molécules
• -neuroleptiques DV longue
• -benzodiazépines DV longue
• Déclin cognitif
• -tous les psychotropes troubles de mémoire
  Lithium Carbamazépine
• Syndrome Parkinsonien
• -neuroleptiques
• -IRS lithium
• Chutes
• -neuroleptiquesgtbenzodiazépinesgttricycliquesgtIRSS
• Hypotension
• -tricycliques
• Effets cardiovasculaires
• -tricycliques, neuroleptiques, lithium
• Anorexie
• Hyponatrémie
• -IRSS
  F LEBERT, 2010

95
Antipsychotiques de seconde génération et démence

• Tous les antipsychotiques de seconde génération
• Dans une étude de prescription (10 semaines) chez
  des patients souffrant de démences les décès se
  sont révélés plus fréquents ((X 1,6) chez les
  patients traités par antipsychotiques en
  comparaison des patients traités par placebo
  (mort subite, infarctus du myocarde, pneumonie)
• FDA, 2006 LS SCHNEIDER, 2005

96
Antipsychotiques de seconde génération AFFSAPS
mars 2010

• Effets observés
• -prise de poids
• -diabète
• -dyslipidémies
• -allongement espace QT à lECG
• -risque dAVC supérieur chez les sujets possédant
  des facteurs de risque dAVC
• A considérer
• -troubles cognitifs
• -altérations de la vigilance, de léquilibre
• -tolérance neurologique, fausses routes..

97
Recommandations

• Prescription
• -posologies minimales efficaces
• -monothérapie
• Surveillance clinique
• -poids, tension artérielle, fréquence cardiaque
• -évolution, fonctions cognitives
• Surveillance biologique
• -taux plasmatique minimal efficace
• -ionogramme (kaliémie, natrémie..)
• -créatininémie
• -risque dagranulocytose augmenté chez les sujets
  âgés avec la clozapine
• R AZIZ, 2006

98
MILLEPERTUIS

• Hypericum perforatum
• Niveau pharmacocinétique induction enzymatique.
  Interactions avec digoxine, théophylline, AVK,
  ciclosporine, contraceptifs oraux, antiviraux
• Niveau pharmacodynamique action au niveau de la
  sérotonine risque de syndrome sérotoninergique
  avec les IMAO, les IRS
• Recommandations de lAgence Française de Sécurité
  Sanitaire des Produits de Santé rechercher une
  prise de millepertuis par les patients.

99
Conclusion
100
Vigilance thérapeutique

• Adolescent
• Femme enceinte
• Personne âgée

MONOTHERAPIE
101
La manière de prescrire

• Alliance thérapeutique
• Soutien
• Education thérapeutique

102
Alliance thérapeutique

• Soutien psychologique du médecin
  Qualité de la relation médecin /
  malade
• Importance du suivi pour améliorer lobservance,
  apprécier lévolution clinique et la tolérance
  des thérapeutiques
• Obtenir lassentiment du patient pour le
  traitement. Information du patient (loi du 4 mars
  2002)
• Importance du soutien de lentourage

103
Education thérapeutique

• INFORMATION du PATIENT et de son ENTOURAGE
• La dépressionmaladie Explications de la
  pathologie Symptômes
• Manière et moment de prendre les médicaments
• Délai avant lapparition des effets bénéfiques du
  traitement deux semaines
• Nécessité de poursuivre le traitement même après
  lamélioration clinique
• Les effets indésirables les plus fréquents
• Les possibilités de contact avec le médecin
  prescripteur
• Nécessité dun avis médical pour larrêt du
  traitement ou la prise dun autre médicament

104

• Encore peudétudes spécifiques, contrôlées,
  prospectives des prescriptions médicamenteuses
  pour les adolescents, les femmes enceintes, les
  sujets âgés
• Peu dessais en double aveugle
• Quelle valeur que la projection des observations
  concernant ladulte??
• Pas de consensus, de guidelines .

105

• Groupes pour lesquels
• La maladie a un potentiel pathogène plus
  important, un retentissement plus grave
• Les effets indésirables des médicaments sont non
  seulement plus fréquents mais aussi plus lourds
  de conséquences

106

• Nécessité de soins attentifs
• PRUDENCE des prescriptions et des associations
• PHARMACOVIGILANCE essentielle pour ces patients