APPORT DE LA TOMODENSITOMETRIE DANS LE DIAGNOSTIC DE L

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APPORT DE LA TOMODENSITOMETRIE DANS LE DIAGNOSTIC
DE LAPPENDICITE AIGUE COMPLIQUEE
CONTRIBUTION OF COMPUTED TOMOGRAPHY SCAN IN THE
DIAGNOSIS OF COMPLICATED ACUTE APPENDICITIS

• S Esseghaier(1),W Soltana(1), H Tlili(1), O
  Zraier(1), N Houas(2), A Cherif(2), MH
  Daghfous(1)
• Service de radiologie, Hôpital Habib Thameur de
  Tunis (1)
• Service de chirurgie générale, Hôpital H.Thameur
  de Tunis (2)

GI 35
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INTRODUCTION

• Lappendicite aigue (AA) est lurgence abdominale
  la plus fréquente .
• Les signes cliniques, peu spécifiques, suffisent
  rarement à poser le diagnostic positif.
• Les examens dimagerie prennent alors toute leur
  importance pour faire le diagnostic positif dans
  les formes ectopiques notamment par la
  topographie, le diagnostic différentiel et pour
  rechercher les complications.

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MATERIEL ET METHODES

• Etude rétrospective, menée sur un an (2011) et
  colligée au service de Radiologie de lhôpital
  Habib Thameur .
• Elle concernait 25 patients consultant pour un
  syndrome appendiculaire et chez qui le diagnostic
  dappendicite aigue a été confirmée
  chirurgicalement .
• Une tomodensitométrie abdominale (TDM)
  préopératoire a été pratiquée pour un syndrome
  appendiculaire atypique ou devant un âge avancé.

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RESULTATS

• Sexe 16 hommes et 9 femmes
• Age entre 14 et 82 ans.
• La TDM a fait le diagnostic positif dans tous les
  cas
• AA non compliquée 8 cas
• AA compliquée 17 cas
• Abcès appendiculaire 11 cas
• Péritonite et perforation 3 cas
• Plastron appendiculaire 3 cas

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• Situation de lappendice ectopique chez 17
  patients
• méso-cœliaque 6 cas
• retro-caecale 5 cas
• sous hépatique 1 cas
• pelvien 5 cas
• Un abcès hépatique a été constaté chez un patient.

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DISCUSSIONET ILLUSTARTIONS
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Rappels

• Formation oblongue tubulaire borgne.
• Calibre normal 8mm, longueur moyenne 8,5 cm
  (variant de 2,5 et 20 cm).
• Simplante sur le bas fond caecal à 2,5cm en
  dessous de la valvule iléo-caecale.
• Siège
• Habituellement dans la fosse iliaque droite
• À gauche ou sur la ligne médiane en cas de
  malrotation congénitale
• Dans le pelvis ou sous hépatique si le caecum est
  anormalement long ou rétracté.

• La pointe appendiculaire est
• latéro-caecale interne 25 à 70 des cas.
• pelvienne, spécialement chez la femme 4 à 30
• rétro-péritonéale (5) avec une position
  rétro-caecale
• mésocoeliaque en passant en avant ou en arrière
  de la dernière anse iléale.

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• Causes de lobstruction Stercolithe, corps
  étranger, hyperplasie lymphoïde, maladie de crohn
  (cicatrice fibreuse), infection intestinale...
• Lésions anatomopathologiques par ordre de
  gravité
• Appendicite catarrhale ou endocapillaire
• Appendicite ulcéreuse et suppurée
• Appendicite phlegmoneuse
• Appendicite abcédée
• Appendicite gangréneuse
• Latteinte inflammatoire prédomine souvent à la
  distalité de lappendice expliquant les
  difficultés potentielles de limagerie
  particulièrement en échographie.

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• Perforation en péritoine libre ? péritonite
  généralisée en un seul temps.
• Appendicite aigue ? plastron appendiculaire ?
  péritonite généralisée en deux temps.
• Appendicite ? abcès appendiculaire ? péritonite
  généralisée en trois temps.

! Pas de parallélisme anatomo-clinique
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• Les signes cliniques sont atypiques
• situation topographique de lapppendice
• fonction du stade atteint par la maladie
  (plastron, abcès, péritonite, appendicite
  pseudo-tumorale)
• devant un malade hyperalgique ou non (âge avancé,
  diabète)
• gtgtgtgtgtgtgtgtgt Intérêt de limagerie!!!!
• Biologie
• Hyperleucocytose (Craindre labcès à partir de
  20000 élts)
• Leucocytose normale dans 20 à 30 des cas.
• CRP élevé mais décalage par rapport à la
  clinique.

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Intérêt de limagerie

• AUSP Aucune indication
• Echographie abdominale
• Sonde de haute fréquence
• Première intention chez l'enfant et la femme en
  âge de procréer
• prise à défaut si patient corpulent ou si
  appendice rétro péritonéal

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• TDM
• Acquisition hélicoïdale sans et avec injection de
  PDC sétendant depuis les coupoles
  diaphragmatiques jusquà la symphyse pubienne.
• indications sujet âgé, échographie non
  contributive, évolution clinique prolongée ou
  atypique
• réduire le nombre d'appendicectomie sur appendice
  sain et la fréquence des appendicites opérées au
  stade de perforation
• optimiser la prise en charge thérapeutique
• opérer d'emblée les péritonites diffuses
• drainer un abcès appendiculaire par radiologie
  interventionnelle
• différer le traitement chirurgical si difficile
  ou dangereux plastron
• réticences soulevées par l'irradiation ,en
  particulier chez les sujets jeunes
• identifier certains diagnostics alternes

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• Sémiologie
• Appendicite aigue non compliquée
• Appendice dilaté gt6mm
• Paroi épaissie prenant le contraste.
• coprolithe (s )
• Signes indirects infiltration de la graisse
  péri-appendiculaire, adénomégalies mésentériques,
  typhlite réactionnelle .

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• Abcès appendiculaire
• Collection hypodense à paroi propre prenant le
  contraste renfermant le plus souvent des bulles
  gazeuses.
• Lappendice perforé est difficilement
  individualisable.
• Plastron appendiculaire (péritonite localisée)
• Réaction péritonéale localisée en fosse iliaque
  droite
• épaississement du péritoine focalisé en regard du
  foyer infectieux, prise de contraste, petit
  épanchement liquidien déclive.

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• Péritonite généralisée
• Épanchement intra-péritonéal de grande abondance.
• Prise de contraste et épaississement péritonéal
  diffus.
• Infiltration diffuse de la graisse mésentérique.
• Signes inflammatoires péritonéaux à distance du
  foyer infectieux (péri-hépatique, sous
  hépatique).
• En plus, la TDM recherchera
• Abcès hépatiques
• Thrombose des axes veineux spléno-mésentérico-port
  es.

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• Point important distinguer entre appendice
  perforé et non perforé
• En faveur de la perforation
• Bulle dair extradigestive péri-appendiculaire
• Abcès péri-appendiculaire
• Coprocolithe extra-digestif péri-appendiculaire

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• Homme de 30 ans
• Indication de la TDM Douleurs fébriles de la
  FID et de lhypochondre droit et masse hépatique
  à léchographie
• appendicite aigue dilatation et coprolithe
• appendice rétro-coecal à trajet ascendant
• Formation, hépatique hypodense multi loculée
  abcès hépatique

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Homme de 50 ans, Indication de la TDM douleurs
hypogastriques et de la FID. Volumineux abcès
pelvien et dans le cul de sac de Douglas, bien
limité par une paroi rehaussé par le PDC, avec
appendice tuméfié (flèche) à pointe pelvienne au
contact
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• Fille de 14 ans
• Indication de la TDM sans injection de PDC
  douleurs pelviennes et fièvre
• - Appendice à pointe pelvienne avec abcès de sa
  pointe
• - Noter le coprolithe dans labcès
• Importante infiltration de la graisse
  péri-appendiculaire
• Épanchement intra péritonéal

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Femme de 49 ans Indication de la TDM Douleurs
de lhypochondre droit et de la FID. Masse
palpable de la FID.
Plastron appendiculaire Anses agglutinées sans
collection évidente. Infiltration de la graisse
du carrefour iléo-caecal étendue au pelvis
ganglions en regard du coecum.
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Femme de 46 ans . Indication de la TDM douleurs
de la FID fébrile, notion dAEG et de diarrhée
doute diagnostique appendicite aigue gangréneuse
et perforée bulles dair extra-digestives en
regard de la pointe appendiculaire Noter un
trajet rétro-coeacal.
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Femme de 72 ans Indication de la TDM douleurs de
la FID fébrile, notion dAEG doute
diagnostique Abcès appendiculaire avec
perforation appendice encore de morphologie
reconnaissable et bulles dair dans labcès
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CONCLUSION

• La tomodensitométrie a plusieurs avantages
• Diagnostic positif en cas de présentation
  clinique atypique fréquente en cas dappendice
  ectopique
• réduire le nombre dappendicectomie inutile
• Guider la prise en charge thérapeutique
• Faire des diagnostics alternatifs
• Seule limite irradiation