S

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Enfermedad coronaria
Jorge Brenes, MD San José, Costa Rica
2
Estadísticas

• En USA más de 70 millones tienen o están en
  riesgo de desarrollar CVD.
• Afecta 3.1 millones de hombres y 3.3 millones de
  mujeres (3.8 de la población)
• 400 000 nuevos casos por año
• Aumenta con la edad 21 en hombres y 13.7 en
  mujeres entre 65-69 27 y 24 respectivamente
  entre 80 y 84 años
• 5 millones acuden a servicios de emergencias por
  dolor precordial agudo 1.4 millones por
  UA/NSTEMI y 330 000 por STEMI

3
Gráfico 2. Mortalidad por enfermedad isquémica
coronaria. Costa Rica. 1970-2000.
Tasa por 100 000
Fuente Manual de detección, diagnóstico y
tratamiento de la hipertensión arterial para el
primer nivel de atención. CCSS. 2002.
4
Enfermedad coronaria

• Presentaciones clínicas

1. Angina estable
2. Angina inestable
3. Infarto del miocardio
4. Muerte súbita

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Enfermedad coronaria

• Angina de pecho
• Angina estable
• Angina inestable
• Angina variante de Prinzmetal (espasmo coronario)

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Angina de pecho

• Aterosclerosis coronaria

Desbalance entre la demanda y el aporte
miocárdico de oxígeno
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Obstrucción coronaria dinámica
Disminución tono vascular
Obstrucción 50
Aumento Tono vascular
Espasmo
Obstrucción 30
No Angina
Obstrucción 99
-
Obstrucción 75
Angina inducida por ejercicio
Angina de reposo
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Factores que aumentan la demanda de oxígeno
Isquemia
Ejercicio Estrés psicológico
Déficit oxígeno
Hipermetabolismo
Aumento frec. cardiaca Aumento contractilidad Aume
nto estrés parietal
Hipertensión
Taquicardia
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Clasificación de la angina de pecho

• Clase I. Angina con ejercicio intenso.
• Clase II. Limitación discreta de las actividades
  normales. Caminar o subir escaleras con rapidez,
  caminar cuesta arriba, caminar o subir escaleras
  después de las comidas, en el frío.
• Clase III. Limitación acentuada de la actividad
  física. Caminar una o dos cuadras en plano y
  subir más de un tramo de escaleras.
• Clase IV. Angina en reposo o con cualquier tipo
  de actividad física.

Canadian Cardiovascular Society
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Angor estable

• Medidas generales
• Detección y tratamiento de HTA y dislipidemias
• Dieta saludable
• Actividad física, reducción de peso
• Suspensión del fumado
• Control metabólico adecuado de la diabetes
• Corrección de anemia, hipertiroidismo, arritmias

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Yes
No
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Angina estable

• El tratamiento farmacológico disminuye los
  síntomas y mejora la tolerancia al ejercicio,
  pero no cura la causa de la angina.
• El objetivo es suprimir o reducir los ataques
  anginosos y la isquemia miocárdica así como
  favorecer un estilo de vida normal.

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Angina estable
Medidas farmacológicas
MVO2
angina
Cx derivación coronaria Angioplastía y
stent Algunos antianginosos
FSC
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Angina estable

• El paciente debe saber que la enfermedad tiene un
  pronóstico relativamente benigno y que puede ser
  objeto de tratamiento médico
• Deben discutirse otras opciones terapéuticas
• Mortalidad anual 1.6 3.3

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Síndromes coronarios agudos

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• La AHA acuñó el nombre en el 2005.
• La primera descripción de SCA está en el papiro
  EBERS 2600 AC, donde se escribió
• If you find a man with heart discomfort, with
  pain in his arms, at the side of his heart, death
  is near.Esta descripción es válida hoy día,
  sin embargo, el pronóstico ha evolucionado a
  través de los siglos.

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Síndrome coronario agudo
No elevación ST
Elevación ST
NSTEMI
INFARTO MIOCARDIO
ANGINA INESTABLE
IMNQ
IMcQ
J Am Coll Cardiol 200036959-69.
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Definición clásica de infarto del miocardio
Combinación de dos de tres características 1.
Síntomas típicos 2. Aumento enzimático 3.
Patrón ECG típico con desarrollo de ondas Q
J Am Coll Cardiol 200036959-69.
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(No Transcript)
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• En este estudio se encontraron 7 factores de
  riesgo independientes

• 65 años o más
• Al menos 3 factores de riesgo para CAD (CT
  elevado, historia familiar, HTA, DM y fumado)
• CAD documentada por cateterismo
• Uso de aspirina en los últimos 7 días
• 2 o más episodios en angina en las pasadas 24
  horas
• Desviación del ST de 0.5mm o más
• Biomarcadores elevados (CK-MB o troponinas)

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Placa vulnerable

• Core lipídico grande (50 del volumen total de la
  placa)
• Alta concentración de macrófagos
• Baja concentración de células de músculo liso en
  la capa de la placa
• Alto contenido de factor tisular
• Capa fibrosa delgada con una estructura de
  colágeno desorganizada

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Pacientes con troponinas normales y BNP bajo son
de bajo riesgo para eventos CV.
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UA / NSTEMI

1. Síndrome clínico
2. Usualmente es debido a una enfermedad coronaria
   aterosclerótica
3. Asociado con un riesgo de muerte cardiaca e IM
4. Disrupción de una placa aterosclerótica
5. Riesgo los primeros 30 días

J Am Coll Cardiol 200036970-1062
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Causas de AI

• Trombo no oclusivo
• Obstrucción dinámica (espasmo coronario o
  vasoconstricción)
• Obstrucción mecánica progresiva
• Inflamación y/o infección
• AI secundaria

J Am Coll Cardiol 200036970-1062
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Causas de AI/NSTEMI
Obstrucción mecánica
Trombosis
Obstrucción dinámica
MVO2
Inflamación/ Infección
Trombosis
Obstrucción mecánica
MVO2
Obstrucción dinámica
Inflamación/ Infección
Braunwald E. Circulation 1998982219
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Fisiopatología Continuum de angina estable a IM
con onda Q
Anginaestable
Angina inestable
IAM no Q
IAM con Q
Síndromes Coronarios Agudos
Trombo angiográfico 0 - 1 75 gt90 Plaquetas
activadas 0 - 5 70 - 80 80 - 90 Oclusión
coronaria aguda 0 - 1 10 - 25 gt90 Mortalidad 1
- 2 3 - 8 6 - 15
Braunwald E, et al. Circulation 199490613-22.
35
Principales presentaciones de UA
Angina de reposo Angina de inicio
reciente Angina creciente
Angina prolongada en reposo, gt 20 m Clase III,
CCS Angina que se vuelve más frecuente, más
prolongada, o umbral
Circulation 198980410-4
36
Estrategias tempranas en SCA
Riesgo Alto Moderado Bajo
Dolor Reposo gt 20 min Reposo lt 20 min Esfuerzo lt 48 h
ECG ST Limítrofe Normal
Hemodinámica Killip 2-4 Normal Normal
Química CK trop Normal Normal
Admisión UCC UCC No
Tx antitrombótico A, HNF/HBPM, GP A, HBPM A
Tx anti-isquémico BB, Niv, Ca BB, Niv BB, Nor
Angiografía Sí No No
Theroux P, Fuster V. Circulation.
1998971195-206
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Tratamiento médico

1. Todos los pacientes deben tener nitroglicerina
   sublingual e instrucciones sobre su uso.
2. Aspirina 75 a 325 mg/d o clopidogrel 75 mg/d
3. Betabloqueador
4. Estatina si el LDL-col es gt 130 mg/dl
5. Estatina si el LDL-col es gt 100 mg/dl aún con
   dieta
6. Inhibidor ECA en IC, FE lt 40, HTA, DM,
   enfermedad vascular

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Modificación de factores de riesgo

1. Cesación del fumado, control del peso, actividad
   física diaria, dieta
2. Estatina si el LDL-col es gt 130 mg/dl, o si el
   LDL-col es gt 100 mg/dl con dieta
3. Control de la HTA. Meta lt 135/85 mmHg
4. Control estricto de la hiperglicemia en el
   paciente diabético

J Am Coll Cardiol 200036970
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Modificación de factores de riesgo

1. Considerar la referencia del paciente tabaquista
   a Programas o Clínicas de Cesación del Fumado
2. Referir el paciente a un Programa de
   Rehabilitación Cardiaca
3. Gemfibrozil u otro fibrato en pacientes con
   HDL-colesterol lt 40 mg/dl y triglicéridos gt 200
   mg/dl
4. No iniciar TRE para prevención secundaria, pueden
   ser continuados

J Am Coll Cardiol 200036970
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Modificación de factores de riesgo

1. La reducción de los niveles de homocisteína con
   folatos aún no ha demostrado que disminuya el
   riesgo de eventos coronarios
2. Reiniciar la actividad sexual a los 7 a 10 días
   en los pacientes estables
3. No utilizar juntos sildenafil y nitratos, debe
   darse un lapso de espera de 24 horas entre uno y
   otro
4. Evitar el sildenafil si la angina o los síntomas
   de IC han aumentado recientemente

J Am Coll Cardiol 200036970
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Nueva definición de infarto del miocardio

• Criterios para I.M. Agudo, en evolución o
  reciente
• 1. típico y caída gradual (troponina), o más
  rápido y caída (CK-MB), de los marcadores
  bioquímicos de necrosis miocárdica con al menos
  uno de lo siguiente
• Síntomas isquémicos
• Desarrollo de ondas Q patológicas en el ECG
• Cambios ECG indicativos de isquemia ( o ST) o
• Intervención coronaria (ej., angioplastía
  coronaria).
• 2. Hallazgos patológicos de un I.M. agudo

J Am Coll Cardiol 200036959-69.
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Nueva definición de infarto del miocardio

• Criterios para I.M. establecido
• Cualquiera de los siguientes criterios satisface
  el Dx
• 1. Desarrollo de ondas Q patológicas, nuevas, en
  ECG seriados. El pt puede o no recordar Sx
  previos. Los marcadores bioquímicos de necrosis
  miocárdica pueden estar normalizados, dependiendo
  del tiempo de evolución.
• 2. Hallazgos patológicos de un I.M. cicatrizado
  o en cicatrización.

J Am Coll Cardiol 200036959-69.
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Infarto agudo del miocardio

• Cada año aproximadamente 1 000 000 personas en
  USA presentan un IAM, de las cuales fallecen 250
  000
• La mayoría de estas muertes ocurren en la primera
  hora del infarto, y antes de que el paciente se
  presente al servicio de Urgencias
• La mortalidad intrahospitalaria es de un 10
• 10 muere en el primer año después del IM

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