Cuidado Antenatal

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Cuidado Antenatal
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Introducción

• Equipo de atención multidisciplinario
• Necesidades médicas
• Necesidades psicológicas y sociales

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Cuidado antenatal

• Similar al que se ofrece para mujeres VIH
  negativas
• Embarazo No de alto riesgo
• Mismo número de visitas antenatales
• Evite procedimientos o examenes invasivos
  antenatales

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Primera visita

• Historia clínica de la paciente
• Fecha de la primera prueba positiva de VIH
• Factores de riesgo de VIH
• Cuidado de VIH al momento de la concepción
• Estado serológico de la pareja
• Otras enfermedades de transmisión sexual
• Infecciones oportunistas
• Historial de drogas y adicciones

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Primera visita

• Investigaciones
• Biometría hemática completa y diferencial
• Electrolitos, glicemia, pruebas de funcionamiento
  renal, pruebas de funcionamiento hepático,
  enzimas hepáticas
• Cuenta de CD4, CD8, CD4/CD8
• Carga viral
• Serología para Hepatitis A, B, C, sífilis,
  rubeóla, toxoplasmosis y citomegalovirus
• Prueba cutánea de Tuberculosis (PPD)

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Visitas de seguimiento

• Rutina estándar obstétrica
• Aumento de vigilancia sólo si es necesario
• Laboratorio cada 3 meses
• Cuenta CD4
• Carga viral
• Serologia para toxoplasmosis y sífilis

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Infecciones oportunistas

• Profilaxis deberá ser ofrecida en embarazo para
  lo siguiente
• Neumonía por Pneumocystis carinii
• Toxoplasmosis
• Tuberculosis
• Complejo Mycobacterium avium
• Varicella zoster
• Hepatitis A, B

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Conclusión

• VIH en embarazo deberá ser manejado por un equipo
  multidisciplinario
• Cuidado antenatal es similar al de las mujeres
  VIH negativas
• Embarazo no se considera de alto riesgo sólo por
  la infección VIH

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Uso de antiretrovirales
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Uso anteparto de antiretrovirales

• Metas
• Control de la enfermedad en la madre
• Reducir la transmisión perinatal
• Muy pocos datos disponibles sobre efectos en el
  embarazo
• Muchos datos evalúan Zidovudine
• Pocos datos de otras drogas

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Conclusiones

• Zidovudine reduce la transmisión perinatal en
  mujeres en diferentes estadíos de la enfermedad
• Los regimenes cortos y los largos son efectivos
• Efectivos aún en poblaciones lactando
• El uso de otros antiretrovirales en combinación
  con ZDV es promisorio aún se investiga

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Exposición In útero
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Exposición in útero
FDA Categoría Embarazo
Drogas NRTI
Carcinogenesis en animales
Teratogenicidad en animales (roedores)
Lamivudine
No teratogénico
C
Tumores hepáticos y renales
Stavudine
C
No teratogénico
Didanosine
B
No carcinogénico
No teratogénico
Hidrocefalia
Zalcitabine
C
Abacavir
C
Esquelético
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Exposición in útero
FDA Categoría Embarazo
Efectos no teratogénicos
Teratogenicidad en animales
Droga PI
Ritonavir
Leve incremento en criptorquidea
B
Saquinavir
No teratogénico
B
Aumento de hiperbilirrubinemia en monos-
neonatal
Aumento de costillas supernumerarias
Indinavir
C
B
No teratogénico
Nelfinavir
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Terapia antiretroviral durante el trabajo de
parto y parto
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Zidovudine intravenoso

• ZDV dosis de ataque al momento del trabajo de
  parto 2 mg/kg en una 1 hora
• Infusión contínua de 1 mg/kg/hora mientras esté
  en trabajo de parto

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• Hay mayor evidencia de que la transmisión
  perinatal, principalmente ocurre cercano o
  durante el parto
• Reducción de la transmisión perinatal debido a
  niveles sistémicos de drogas antiretrovirales en
  el neonato al momento del parto

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Zidovudine intravenoso

• ZDV rapidamente cruza la placenta
• Dosis IV inicial resulta en niveles virucidas en
  la madre y el niño
• La infusión contínua asegura niveles séricos
  estables del medicamento en el infante durante el
  nacimiento

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Zidovudine oral

• Si ZDV IV no está disponible, ZDV oral puede ser
  usado intraparto
• ZDV 600 mg oral al inicio del trabajo de parto
• 300 mg oral cada 3 horas durante el trabajo de
  parto

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Bangkok, Lancet 1999

• Estudio aleatorizado, controlado, con placebo
• ZDV 300 mg vía oral dos veces al día desde las 36
  semanas de gestación hasta el inicio del trabajo
  de parto
• 300 mg oral cada 3 horas mientras esté en trabajo
  de parto
• Todas las mujeres son aconsejadas de no alimentar
  al seno
• Tasas de transmisión 9.4 en grupo experimental
  y 18.9 en el grupo control

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Abidjan, LANCET 1999

• Estudio similar al de Bangkok, pero en mujeres
  lactando

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Côte dIvoire y Burkina Faso, Lancet 1999

• ZDV vs placebo inició a las 36-38 semanas de
  gestación
• 300 mg oral diariamente
• 600 mg oral al inicio del trabajo de parto
• 300 mg oral dos veces al día hasta después de 7
  días del parto
• gt85 de infantes alimentados al seno gt3 meses
• 18 VS 27.5 de transmisión a los 6 meses (38
  eficacia)

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• Los resultados muestran que cursos cortos de ZDV
  oral son seguros y efectivos en disminuir el
  riesgo de transmisión madre- hijo
• Tasas de prevención no tan altas como con ZDV
  intravenoso

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Nevirapine oral

• Inhibidor no nucleósido de la transcriptasa
  reversa
• Vida media muy larga
• Rápido desarrollo de resistencia al medicamento

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Estudio HIVNET 012 Guay et al - 1999

• 13626 ? aleatorizados - NVP VS ZDV
• Régimen NVP
• 200 mg vía oral en el trabajo de parto
• 2 mg/kg vía oral al bebé ? 72 horas del
  nacimiento
• Régimen ZDV
• 600 mg vía oral al inicio del trabajo de parto
• 300 mg vía oral cada 3 horas durante el trabajo
  de parto
• 4 mg/kg dos veces al día por 7 días a infantes

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HIVNET 012 - Resultados
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Y...?

• Eficacia de curso corto de NVP 47 mayor que el
  curso corto ZDV
• No se comparó el curso corto oral de NVP con ZDV
  IV para prevención de la transmisión

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Conclusiones

• Durante el trabajo de parto - ZDV 2 mg/kg IV
  dosis inicial y 1 mg/kg/ hora
• Si la ZDV IV no está disponible, considere
  régimen oral
• Puede considerar adición de NVP 200 mg vía oral a
  ZDV al inicio del trabajo de parto

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Práctica obstétrica
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Práctica obstétrica

• 70 de la transmisión de VIH ocurre durante el
  parto.
• La meta del manejo obstétrico del paciente VIH
  es evitar aquellas prácticas que incrementan el
  riesgo de transmisión.

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Práctica obstétricaRuptura de membranas
Landesman et al., 1996

• Ruptura de membranas una de muchas variables
  examinadas
• 281 conjuntos madre - hijo con ruptura de
  membranas de menos de 4 horas
• 206 conjuntos madre - hijo con ruptura de
  membranas de más de 4 horas

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Ruptura de membranas Landesman et al., 1996
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Práctica obstétricaModo de parto - vaginal

• Ruptura de membranas artificial deberá ser
  evitado
• Deberá evitarse la obtención de muestras del
  cuero cabelludo y el uso de electrodos del cuero
  cabelludo

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Modo de nacimientoColabaración Europea de
medio de nacimiento Marzo, 1999

• Estudio clínico aleatorizado
• Analizados 370 conjuntos madre - hijo
• 203 nacidos por Cesárea
• 167 nacidos vaginalmente

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Modo de NacimientoColaboración Europea de modo
de nacimiento - Marzo, 1999
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Modo de nacimientoColaboración Europea de
medio de nacimiento Mazro, 1999

• 203 Cesáreas realizadas
• 165 fueron electivas
• 31 fueron de emergencia

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Modo de NacimientoColaboración Europea de modo
de nacimiento - Marzo, 1999
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Modo de nacimiento Meta -AnálisisGrupo
Internacional VIH Perinatal, Abril 1999

• 15 estudios cohorte prospectivos
• 8533 conjuntos madre - hijo
• 50 de reducción en la transmisión (OR 0.43,
  95 CI, 0.33 0.56) con Cesárea electiva vs
  otros modos de nacimiento
• 87 de reducción en la transmisión (OR 0.13,
  95 CI, 0.09 0.19) con Cesárea electiva y PACTG
  076

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Modo de nacimiento Operación Cesárea

• Mujeres VIH deberán ser aconsejadas acerca de la
  Cesárea electiva
• Transmisión vertical es reducida a 2 con terapia
  de PACTG 076 y Cesárea electiva
• Mujeres con alta cargas virales se benefician
  mayormente de la Cesárea
• Para evitar trabajo de parto, la Cesárea es
  realizada a las 38 semanas
• Después del inicio del trabajo de parto la
  Cesárea es menos protectora
• Para evitar morbilidad por la Cesárea, profilaxis
  antibiótica debería ser considerada