Prof. Dr. Abelardo Garc

1
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS Isquemia e Infarto
Agudo de Miocardio
2
Objetivos

• Definición de SCA Isquemia e IAM
• Factores de riesgo
• Identificar a los pacientes con SCA
• Presentación clínica
• Electrocardiogramas
• Manejo agudo de la angina inestable, IAM no-Q y Q
  (elevación ST)
• Complicaciones
• Tratamientos

3
SCA

• Se estima que más de 200-300,000 muertes súbitas
  (extrahospitalarias) x año en USA se deben a IAM
• Aproximadamente 1 millón de hospitalizaciones por
  año
• El nº absoluto de IAM y de muertes relacionadas
  está decreciendo
• Sigue siendo la principal causa de muerte en el
  mundo occidental

4
Definición

• IAM
• Ocurre cuando hay una disminución brusca en el
  flujo sanguíneo coronario secundaria a oclusión
  arterial trombótica, lo que conduce a necrosis
  del tejido miocárdico por isquemia prolongada
  onda-Q vs. no onda-Q.

• Isquemia miocárdica
• Pérdida del oxígeno miocárdico secundaria a
  perfusion inadecuada, lo que condiciona un
  disbalance entre el aporte y la demanda de
  oxígeno desarrollo de vasos colaterales.

5
el Proceso Patológico
Aterosclerosis
Trombo
Embolism
Embolismo
Plaqu
Placa
Incorporated
Incorporado
into
En el
Atheroma
Ateroma
S
Placa
Occlusion
Oclusion
Plaque
Estabilizada
Acute Event
Evento Agudo
Cronica
Isquemia
6
Situaciones que Provocan o Exacerban la Isquemia

• Aumento de la demanda de O2
• No-Cardiaco
• Hipertermia
• Hipertiroidismo
• Toxicidad Simpatomimetica (cocaina)
• Hipertension
• Ansiedad
• Fistula Arteriovenosa
• Cardiaco
• Cardiomiopatía Hipertropica
• Estenosis Aortica
• Cardiomiopatía dilatada
• Taquiardia
• ventricularsupraventricular

• Disminución del Aporte de O2
• No-Cardiaco
• Anemia
• Hipoxemia
• neumonia, asma, COPD,hipertensión
  pulmonar,fibrosis pulmonar intersticial,SAS
• Toxicidad Simpatomimetica (cocaina)
• Hiperviscosidad
• policitemia, leucemia,trombocitosis,
  hipergammaglobulinemia
• Cardiaco
• Cardiomiopatía Hipertropica
• Estenosis Aortica

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LO QUE SE DEBE SABER

• Los SCAs agrupan a la Angina Inestable, al IAM
  no-Q y al IAM Q.
• Se debe diferenciar entre los que tienen
  elevación del ST y los que no la tienen
• La elevación del ST evoluciona habitualmente a
  onda Q. Estos pacientes son candidatos para
  reperfusión y revascularización urgente
• La angina inestable y el IAM no-Q se agrupan como
  SC inestables sin elevación del ST y se manejan
  médicamente (excepto los de alto riesgo)

8
Factores de Riesgo para la Enfermedad Arterial
Coronaria

• Edad gt 45 hombre gt 55 mujer
• Sexo varón o mujer post-menopausica sin terapia
  estrogénica
• Hipertension
• Diabetes mellitus
• Hipercolesterolemia/Hipertrigliceridemia
• Fumador
• Historia familiar de arteriosclerosis precoz
• mujer lt 65 hombre lt 55 años
• Historia personal de ACVA

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(continuación)

• Hipertrofia ventricular izda
• Abuso de Cocaina/Alcohol
• Obesidad
• Sedentarismo
• Contraceptivos orales
• Elevación de la homocisteina
• Fibrinogen, C-reactive protein, Lp (a)

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Manejo del IAM

• Diagnostico
• Estratificación del riesgo
• Terapia aguda
• Reperfusion
• De soporte
• Complicaciones
• Manejo Pre-Alta

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Diagnóstico de Isquemia y de IAM
12
Isquemia miocárdica

• Angor Pectoris Estable
• Angina Inestable
• Isquemia Silente
• Angina de Prinzmetal

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Canadian Cardiovascular Society Classification
for Angina Pectoris

• I. Ordinary physical activity does not
  cause angina, such as walking and climbing
  stairs. Angina with strenuous or rapid or
  prolonged exertion at work or recreation.
• II. Slight limitation of ordinary
  activity. Walking or climbing stairs rapidly,
  or uphill, walking or stair climbing after meals,
  or in cold, or under emotional stress. Walking
  more than 2 blocks on the level and climbing more
  than one flight of ordinary stairs at a normal
  pace and in normal conditions.
• III. Marked limitation of ordinary physical
  activity. Walking one to two blocks on the
  level and climbing one flight of stairs in normal
  conditions and at normal pace.
• IV. Inability to carry on any physical activity
  without discomfort -- anginal syndrome may be
  present at rest.

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Angor Pectoris Estable

• síntomas de angina recurrentes bajo similares
  circunstancias y con similar frecuencia.
• síntomas complejos que habitualmente se inician
  con baja intensidad, aumentan en 2-3 minutos, y
  duran lt 15 minutos. (episodios gt 30 minutos
  sugieren IAM).

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Angor PectorisHistoria disconfort torácico

• Calidad - opresión," compresión," "sofocante"
  and pesado o "disconfort" pero no dolor." La
  angina nunca es punzante o como una puñalada
  usualmente no se modifica con la posición ni con
  la respiración
• Duración - minutos
• Localización- usualmente subesternal se irradia
  al cuello, mandíbula, epigastrio o brazos
• Provocación - se precipita por el ejercicio o por
  el estrés emocional y mejora con el reposo. La
  nitroglicerina sublingual alivia la angina (30
  segundos a muchos minutos)

16
Isquemia Silente

• Por cada episodio de isquemia sintomática,
  existen habitualmente 4-5 episodios de isquemia
  silente (asintomática).
• Puede ser detectada por el ECG, pero es menos
  grave y de menor duración.
• En los pacientes diabéticos el diagnóstico puede
  ser dificultuoso

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Angina Inestable

• Cuando se presenta un cambio en el tipo de angina
  (e.g. nuevo tipo de aparición angina que aumenta
  en intensidad, duración o frecuencia o angina de
  reposo como primera presentación).
• Vigilancia y terapia intensiva. Los episodios más
  graves suelen ser precursores de IAM.

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Angina de Prinzmetal

• Elevación del segmento ST durante el ataque de
  angina. Ello representa isquemia transmural
  secundaria a brusca reducción del flujo por
  espasmo coronario transitorio.
• Usualmente se asocia con lesión aterosclerotica
  establecida lesion (no siempre).
• Habitualmente se presenta en reposo (x la noche),
  y se asocia con arritmias ventriculares.

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Diagnóstico de Isquemia

• Se puede sospechar solo x la historia dolor
  torácico característico
• Mayor sospecha con uno o más factores de riesgo
• Examen físico
• - paciente ansioso y con disconfort
• - hipertensión y taquicardia
• - movimiento diskinético del apex VI a la
  palpación precordial
• - S4 de nueva aparición
• - regurgitación mitral transitoria secundaria
  a disfunción isquémica de los m papilares (soplo
  holosistólico)

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Diagnostico de IAM

• Síntomas clásicos dolor intenso, opresivo,
  radiado a brazo izdo
• Otros símtomas
• Pesadez o quemazón en el pecho
• radiacion a maxilar, cuello, hombro, espalda,
  brazos
• nausea, vomitos
• sudoración
• disnea
• Los síntomas pueden ser leves o insidiosos

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Examen Físico

• Taquicardia o bradicardia
• Extrasistoles
• S3 or S4, soplo de regurgitación mitral
• Crepitantes
• Hipertension or hipotension
• Palidez, disconfort

22
Electrocardiograma

• Los ECGs realizados en ausencia de dolor en
  pacientes con angina pectoris, y sin historia de
  IAM, son normales en el 50 de los casos
• Es más rentable realizar el ECG en momentos de
  dolor
• La aparición de ST horizontal o deprimido es
  altamente sugestivo de isquemia miocárdica se
  puede presentar inversión de la onda T, pero es
  más inespecífica

23

• Define la localización, extensión, y pronóstico
  del infarto
• La elevación ST diagnostica oclusión coronaria
• La onda Q NO significa infarto completo
• Depresión ST o inversión de T no significa
  oclusión coronaria total
• Elevación de ST en RV4 IAM VD
• Valorar gt 24 h en caso de ECG no diagnóstico
• Diferenciar la repolarización precoz en V1-2

24
ECG de Estres

• ECG realizado durante ejercicio aumenta la
  sensibilidad y especificidad
• Además, el test de ejercicio permite la
  cuantificación de su tolerancia sobre la
  frecuencia cardiaca, TA y otros síntomas.
• La aparición de ST horizontal o depresión de 1 mm
  o más durante el ejercicio tiene una sensibilidad
  del 70 y una especificidad del 90 para la
  enfermedad coronaria
• Estos criterios tienen menos fiabilidad en las
  mujeres
• La presencia de bloqueo de rama, hipertrofia
  ventricular izda o el empleo de digital reducen
  la fiabilidad del test

25
Enzimas Miocárdicos
Troponin
CPK
26
Ecocardiografía

• No diagnóstica, de soporte
• Identifica alteraciones regionales de motilidad
  de la pared
• La ausencia de hiperkinesia de la pared
  contralateral sugiere enfermedad multivaso o
  recanalización
• Valora la función VI
• Más sensible que el ECG en el infarto de VD

27
Scintigrafía de Estrés

• Asociada al ECG de estrés, alcanza una
  sensibilidad del 80, y hasta del 92 si se
  compara con el ECG estandar aislado
• Buena herramienta diagnóstica cuando se espera
  que el ECG estandar de estrés sea de baja calidad
  (e.g. mujeres..) y/o cuando ha condicionado
  diagnósticos equívocos

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Diagnóstico Diferencial

• Enfermedad Cardiaca Isquémica
• angina, estenosis aórtica, cardiomiopatía
  hipertrofica
• Enfermedad Cardiovascular No Isquémica
• pericarditis, disección aórtica
• Gastrointestinal
• espasmo esofágico, gastritis, pancreatitis,
  colecistitis
• Pulmonar
• embolismo pulmonar, neumotorax, pleuritis

29
Estratificación del riesgo
30
La Pirámide GUSTO Modelo de Mortalidad a 30 d
HX CV Disease (0.4)
HTN (0.6)
Prior CABG (0.8)
Accel t-PA (0.8)
Smoker (0.8)
Weight (0.8)
Diabetes (1)
Time-to-Rx (1)
Age x Killip (1.3)
Height (1.1)
MI Location (6)
Prior MI (3)
Heart Rate (12)
Killip Class (15)
Systolic Blood Pressure (24)
Age (31)
31
Clasificación ECG
Category Occlusion Site ECG 1-Year Mortality 1
. Prox LAD before septal ? ST V1-6, I,
aVL 25.6 fasicular or BBB 2. Mid LAD before
diagonal ? ST V1-6, I, aVL 12.4 3. Distal
LAD beyond diagonal ? ST V1-4 or 10.2 Diagonal
in diagonal ? ST I, aVL, V5-6 4. Moderate-to- pro
ximal RCA ? ST II, III, aVF and 8.4 large
inferior or LCX V1, V3R, V4R or (post, lat,
RV) V5-6 or R gt S V1-2 5. Small
inferior distal RCA or ? ST II, III, aVF
only 6.7 LCX branch
32
Fracción de Eyección
Mortalidad a 2 años
33
Subgrupos Hemodnámicos - Killip
GISSI-1 () Killip Definition
Incidence Control Lytic Class Mortality Mortalit
y I No CHF 71 7.3 5.9 II S3 gallop
or 23 19.9 16.1 basilar rales III Pulmonary
edema 4 39.0 33.0 (rales gt1/2 up) IV Cardiogenic
shock 2 70.1 69.9
34
Tratamiento
35
Impacto de los Cuidados Críticos sobre la
mortalidad
S
h
o
r
t
-
T
e
r
m

M
o
r
t
a
l
i
t
y

(

)
S
h
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r
t
-
T
e
r
m

M
o
r
t
a
l
i
t
y

(

)
4
0
4
0
Defibrillation Hemodynamic Monitoring b-Blockers
3
0
3
0
3
0
3
0
Aspirin Thrombolysis PTCA
2
0
2
0
1
5
1
5
1
0
1
0
6
.
5
6
.
5
0
0
R
e
p
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r
f
u
s
i
o
n
o
n
E
r
a
E
r
a
36
Tratamiento del Síndrome Coronario Agudo en el
hospital

• Morfina, Oxígeno, Nitroglicerina, Aspirina
• Beta-bloqueantes
• Heparina no fraccionada o LMWsc
• Inhibidores de la GP IIbIIa
• Trombolíticos
• Angioplastia Percutánea Transluminal
• Cirugía de Bypass Coronario
• Balón de contrapulsación intraaórtico

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Monitorización Hemodinámica Invasiva (Swan-Ganz)

• ICC grave, progresiva o EAP
• DVS o ruptura de músculos papilares
• Shock cardiogénico o hipotension progresiva
• Hipotensión que no responde a fluidos
• Necesidad de inotrópicos o BCIA
• Infarto de VD
• TV refractaria
• Tamponamiento

38
Balón de Contrapulsación Intra-Aórtico
Disminuye la postcarga sistémica Amenta la
presión aórtica diastólica

• Reduce la demanda miocardica de oxígeno
• Mejora la perfusión orgánica
• Efectos variables sobre la perfusion coronaria

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Indicaciones

• Shock Cardiogénico que no revierte rápidamente
  (más dudosa ante inestabilidad hemodinámica sin
  shock)
• Regurgitación mitral aguda o DVS
• Isquemia miocárdica refractaria
• Arritmias ventriculares refractarias

40
Complicaciones
41
Complicaciones del IAM
42
Características del IAM de alto riesgo

• Persistencia de síntomas de isquemia
• IAM o isquemia extensa
• Isquemia recurrente
• Historia de IAM, bypass coronario, ACTP
  (angioplastia coronaria transluminal percutánea)
• Disfunción ventricular izda

43
Complicaciones más frecuentes

• ICC x pérdida de masa miocárdica
• Isquemia recurrente o infarto (lt 20 )
• Arritmias
• Bradiarritmias
• Taquiarritmias auriculares
• Bloqueo A-V
• TV
• asistolia

44
Taquicardia o Fibrilación Ventricular

• Su pronóstico en las primeras 48 hours
  controvertido
• MILIS - no aumenta la mortalidad hospitalaria
• GISSI - aumenta la mortalidad hospitalaria
• No aumenta la mortalidad al alta
• Post 48 hours se asocia con peor pronóstico a
  largo plazo
• Manejo agudo reposición de K, antiarritmicos
  (lidocaina, procainamida o amiodarona) si
  estable, shock electrico si inestable
• Manajo prolongado la terapia farmacológica
  tiene beneficios poco claros

45
Fibrilación Auricular

• Incidencia reducida con trombolisis (lt 5)
• Se asocia con IAM extensos
• Pronóstica de efectos adversos a un año
• Control de la frecuencia con digoxina o (sin ICC)
  beta bloqueantes, verapamil o diltiazem
• Considerar IV amiodarona
• Cardioversion electrica si compromiso
  hemodinámico o isquemia

46
Lidocaina Profiláctica

• Controvertido su uso profiláctico para suprimir
  la TV o la FV
• Ensayos clínicos
• Reducción del 33 en arritmias ventriculares
  primarias
• Tendencia hacia un aumento de la mortalidad del
  38 (asistolia)
• Beneficio potencial en la reperfusion (no
  comparación aleatorizada)
• No se indica si no se presenta TV / FV

47
(No Transcript)
48
Indicaciones de Marcapaso Temporal

• asistolia
• bloqueo AV completo (tercer grado)
• bloqueo AV de segundo grado Mobitz II
• bloqueo de segundo grado Mobitz I con hipotension
• nuevo bloueo bifascicular, especialmente con
  bloqueo AV de primer grado
• bradicardia sintomática, sin respuesta a atropina
• marcapaso transcutaneo standby por nuevo BRIHH,
  o SSS con pausas sinusales

49
Indicaciones de Marcapaso Permanente

• Bloqueo AV completo persistente (tercer grado)
• Disfunción del nodo sinusal persistente
  bradicardia sintomática
• Bloqueo AV de 2º grado intermitente- Mobitz II o
  bloqueo AV de tercer grado
• Mobitz II de segundo grado o bloqueo AV de tercer
  grado con nuevo bloqueo de rama

50
Manejo al Alta
51
Guia de Reducción del Riesgo para Pacientes con
Enfermedad Coronaria y otras Enfermedades
Vasculares

• No fumar
• Control de los lípidos
• Objetivo Primario LDL lt 100 mg/dl
• Objetivo Secundario HDL gt 35 mg/dl-TG lt 150
  mg/dl
• Actividad Física 30 min 3-4 veces x semana
• Control del peso
• Antiplaquetas/anticoagulantes ASA 80 a 325
  mg/día
• (o clopidogrel 75mg/day)
• Inhibidores ACE (IVI)
• Beta bloqueantes en pacientes de alto riesgo
  
• Control de la TA lt 130/85 mm Hg

52
Medical Therapy For Patients with CAD or Other
Vascular Disease

• Risk Reduction
• ASA
  20-30
• Beta Blockers 20-35
• ACE inhibitors 22-25
• Statins 25-42

The four medications every atherosclerosis
patient should be treated with, unless
contraindications exist and are documented
53
Medical Regimen for Patients with Atherosclerosis

• Aspirin
• All patients with atherosclerosis. Patients
  should continue on 81-325 mg aspirin/day
  indefinitely after discharge. Clopidogrel used in
  ASA allergic or intolerant patients
• Cholesterol-Lowering Medications
• All patients with atherosclerosis, regardless of
  baseline LDL, should be started on a statin to
  treat the underlying atherosclerosis disease
  process. Starting dose is estimated to achieve
  an LDL lt 100 mg/dL. Start upon admission and
  continue indefinitely

54
Medical Regimen for Patients with Atherosclerosis
(cont)

• Beta Blockers
• All patients with atherosclerosis, unless
  contraindicated. Have potent vascular and cardiac
  protective effects. All patients with AMI started
  on admission. First line agent for hypertension.
  Treat indefinitely. Use target doses.
• ACE Inhibitors
• All patients with atherosclerosis, unless
  contraindicated. These agents have potent
  vascular and cardiac protective effects. All
  patients with AMI started within 24 hours. First
  line agent for hypertension. Treat indefinitely.
  Use target doses.

55
Medical Regimen for Patients with Atherosclerosis
(cont)

• Nitrates
• These agents should be considered second line
  agents after beta blockers for the symptomatic
  control of angina. There is no long term data
  that nitrates improve prognosis in patients with
  CAD, so their use is for symptom relief.
• Calcium Antagonists
• These agents decrease chest pain but do not
  decrease the risk of a cardiac event or improve
  survival. They should, in general, not be
  prescribed to patients with known CAD, unless
  symptoms cannot be controlled with beta blockers,
  nitrates, and revascularization.

56
Medical Regimen for Patients with Atherosclerosis
(cont)

• Exercise
• Give specific instructions for a daily aerobic
  exercise program. Either a home-based program or
  a supervised cardiac rehabilitation. It is highly
  effective in preventing subsequent cardiac
  events.
• Smoking Cessation
• Patients who continue to smoke after presenting
  with unstable angina have 5.4 times the risk of
  death from all causes compared with patients who
  stop smoking. Offer intensive smoking cessation
  during hospitalization.

57
Medical Regimen for Patients with Atherosclerosis
(cont)

• Diet
• Statins reduce mortality in conjunction with
  dietary counseling. Counsel on the NCEP Step 2
  Diet during the hospitalization. Provide
  information on the outpatient dietary
  modification.
• Patient Education
• The patient and/or family member or advocate
  should be instructed on the use of medications
  and monitoring of symptoms. Written medication
  schedules should be provided and instructions on
  what to do if persistent side effects or
  recurrent symptoms.

58
Puntos Clave

• El diagnóstico preliminar de angina inestable se
  basa en los síntomas clínicos y en la valoración
  de los factores de riesgo para enfermedad
  arterial coronaria
• La terapia inmediata en la angina inestable y en
  el IAM con elevación-ST incluye el aporte de O2 y
  el control del dolor
• La aspirina, en dosis de 160 a 325 mg/d, mejora
  el pronóstico en la angina inestable y en el IAM
• La infusión precoz de nitroglicerina ayuda a
  estabilizar a los pacientes con angina inestable

59
Puntos Clave

• La combinación de aspirina y heparina es más
  beneficiosa en la angina inestable que la
  aspirina sola
• Los beta-bloqueantes deben administrarse a los
  pacientes con SCA a menos de contraindicación
  formal
• Los pacientes de alto riesgo con angina inestable
  o con elevadas troponinas cardio-específicas
  pueden ser candidatos para recibir inhibidores GP
  IIb/IIIa
• La nitroglicerina iv debe emplearse en todos los
  pacientes con IAM que tienen dolor contínuo, a
  menos que la TAs lt 90 torr

60
Puntos Clave

• En los pacientes con IAM y elevación del
  segmento-ST se debe considerar -de entrada- el
  tratamiento trombolítico o la angioplastia
  coronaria transluminal percutánea (ACTP)
• Post trombolisis con activador del plasminógeno,
  se debe mantener anticoagulado al paciente con
  heparina iv contínua
• Se debe reconocer a los pacientes de alto riesgo
  y efectuar un tratamiento agresivo
  revascularizador
• La terapia inicial para la ICxIVD es el volumen