URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

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URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

• MANEJO DE HTA EN URGENCIAS

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SIEMPRE SE TRATA AL PACIENTE Y NO A LA PRESIÓN
SANGUÍNEA
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL(HTA) -Cifras de presión
arterial (PA)gt 140mmHg PA Sistólica y gt90mmhg PA
Diastólica

• -PASgt 210 mmHg ó PAD gt 120 mmHg
• -SI PAS gt 140 mmHg y PAD lt 90 mmHg HTA
  sistólica aislada.
• HTA es importante como factor de riesgo a largo
  plazo tiene complicaciones vasculares, pero los
  pacientes acuden a Urgencias por 3 motivos

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• Temor ante cifras de PA elevadas sin otros
  síntomas relevantes.
• PA gt220/120mmHg con síntomas leves URGENCIA
  HIPERTENSIVA.
• PA elevada con grave repercusión sobre órganos
  diana. EMERGENCIA HIPERTENSIVA.

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ETIOPATOGENIA

• 5 pacientes es secundaria (renovascular,
  ateromatosa o por displasia fibromuscular)
• Crisis hipertensiva por la que acuden orienta a
  su etiología
• -Deterioro de func.renal tras administración de
  IECAs. Retirar fármaco y sospechar HTA
  VASCULORRENAL.
• -Crisis de taquicardia cefaleas sudoración.
  Descartar FEOCROMOCITOMA.
• -Diabéticos de larga evolución y proteinuria.
  Descartar NEFROPATÍA DIABÉTICA.

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• -Astenia Hipopotasemia eliminación de k en
  orina aumentado retirar diurético si lo tomaba y
  descartar HIPERALDOSTERONISMO.
• -Proteinuria Hematuria. Descartar NEFROPATIA
  PARENQUIMATOSA.
• El 95 restante se considera ESENCIAL.
• Cualquier etiología produce lesiones sobre
  órganos diana riñón, corazón y cerebro.

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CLÍNICA

• FALSAS CRISIS HIPERTENSIVAS
• Aumento de PA sin lesión en órganos diana ni
  síntomas relevantes.
• Pueden aparecer en situaciones reactivas de
  ansiedad o dolor. No requieren tratamiento
  antihipertensivo habitualmente.
• Ceden con reposo, sedación o analgesia.

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URGENCIAS HIPERTENSIVAS

• Episodios paroxísticos de HTA en Feocromocitoma.
• HTA maligna acelerada.
• Crisis hipertensivas en pacientes con
  antecedentes de cardiopatía isquémica o
  insuficiencia renal.
• PAD gt130mmHg en pacientes asintomáticos.
• Por supresión de fármacos antihipertensivos.
• Insuficiencia renal aguda.
• Glomerulonefritis aguda.

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• Síndromes hiperadrenérgicos.
• Crisis hipertensivas en transplantados renales.
• PAD gt 120 mmHg con síntomas inespecíficos y sin
  afectación orgánica importante.
• HTA peri y postoperatoria.
• HTA en quemados graves
• Epistaxis.
• Crisis renales de las colagenopatías.
• Reducción de PA en horas habitualmente con
  medicación oral.

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EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

• Enfermedad cerebrovascular aguda (ACVA).
• Encefalopatía Hipertensiva
• Isquemia coronaria
• Edema agudo de pulmón
• Disección aórtica
• Eclampsia
• Crisis catecolamínicas

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Situaciones diversas. La gravedad o rapidez
del ascenso de cifras PA son determinantes del
cuadro clínico y es necesaria reducción inmediata
de PA con fármacos VIA PARENTERALOtros casos
la naturaleza del proceso clínico es más
importante y el tipo de lesión condiciona el
tratamiento
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EVALUACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS

• La hª clínica y la exploración dirigidas a
  diferenciar emergencia de urgencia hipertensiva.
• GRAVEDAD SE DEFINE POR LA AFECTACIÓN ORGÁNICA QUE
  OCASIONEN LAS CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL

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ANAMNESIS

• HTA Tiempo de evolución, fármacos que toma y si
  los toma. Repercusión visceral
• Factores de riesgo cardiovascular Diabetes
  Mellitus, cardiopatía isquémica, dislipemia.
• Enfermedades asociadas E.renal, E.cerebral. Etc
• Consumo de sustancias tóxicas tabaco
  (cigarrillos/dia, cocaina)

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• Estado cardiovascular, disnea, ortopnea, DPN,
  edemas, dolor torácico.
• Tiene alteraciones visuales o síntomas
  neurológicos.

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EXPLORACIÓN FÍSICA

• Signos de Insuf. Cardiaca y disección
  aórtica,déficits neurológicos y examen del fondo
  de ojo.
• Exploración general toma de TA (en decúbito y en
  bipedestación,si posible,y en ambos brazos en
  sospecha de disección aórtica)

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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

• Hemograma, Bioquímica iones, glucosa,urea y
  creatinina, gasometría (arterial o venosa),
  sedimento urinario, Tórax ECG y Rx pa y lat.
• TAC craneal, ecografia abdominal y
  ecocardiograma.
• Urgencia hipertensiva clara no siempre son
  necesarias exploraciones complementarias en
  urgencias pq será valorado en 24-48 horas en su
  centro de salud

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TRATAMIENTO

• Objetivo descender cifras de PAS a 160-170
  mmHg
• PAD a 100-110 mmHg ó PA media a 130 mmHg
  (mínima hipoperfusión cerebral)
• -Reducción de PA brusca puede inducir isquemia en
  órganos diana
• -PA no debe descender por debajo de cifras
  tensionales habituales del paciente.
• -fármacos hipotensores se utilizarán inicialmente
  de manera aislada y a dosis más baja recomendada.
  Después si no responden se incrementará la dosis
  y se asociarán otros fármacos .

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• Antes de iniciar tratamiento descartar
  enfermedades asociadas o no que contraindiquen la
  administración de fármaco hipotensor
• ESCALONES TERAPEÚTICOS
• 3 en URGENCIA HIPERTENSIVA
• 1ºNIVEL administración de Captopril o Nifedipino
  via sublingual. Si contraindicados administrar
  fármaco de 2ºnivel
• 2ºNIVEL administración de Furosemida via
  intravenosa
• 3ºNIVEL administración de Urapidil via
  intravenosa. Alternativa Labetalol IV

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1ºESCALÓN TERAPEÚTICO

• NIFEDIPINO (Adalatr, Dilcorr caps 10 mg) dosis
  única via sublingual,más rápido y en 30 repertir
  toma de PA. PA deseada alta con Tto de base.
  Persiste HTA ingreso en Observación y admón
  Furosemida.
• Actualmente uso discutido irregular absorción y
  efectos 2º vasodilatación cerebral y efectos
  cronotropo positivo e inotropo negativo sobre
  corazón.
• Contraindicado Hipertensión intracraneal , ojo
  en C.Isquémica ó Tto con nitritos ó B-bloqueantes
• Puede producir Insuf.miocárdica aguda.
• Aunque muy útil si seleccionamos pacientes
  adecuados.

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1ºESCALÓN TERAPEUTICO

• CAPTOPRIL (Capotenr ,Cesplónr comp 25 mg)
• Vía sl u oral en Dx y medir PA en 30.
• Si PA normal alta si PA elevada dar otro comp de
  25 mg por misma vía. Si en 30 no respuesta pasar
  a 2º nivel (ingresar en OBSERVACIÓN) administrar
  furosemida IV.
• Contraindicado en Hiperpotasemia ó Insufciencia
  Renal.

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2º ESCALÓN TERAPEÚTICO

• FUROSEMIDA(Segurilr amp 20 mg) administrar a
  dosis de 20 mg via IV, repetir si precisa a los
  30.
• Precaución en Cardiopatía Isquémica o Aneurisma
  disecante de Aorta.
• 3ºESCALÓN TERAPEÚTICO
• URAPIDIL (Elgadilr amp de 10 ml con 50 mg)
• Antagonista selectivo de receptores
  alfa1postsinápticos. Dosis inicial de 25 mg (1/2
  amp) via IV en 20 seg, repetir misma dosis a los
  5 min si no respuesta. Si después de 15 min de 2ª
  dosis no control de PA admin 50 mg (1 ampolla)
  via IV en 20 seg.

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• Perfusión 5 ampollas (250 mg) en 500 ml de SG 5
  a ritmo de 7 gotas/min ( 21 ml/h) 0.16 mg/min
  Hasta 21 gotas/min (63 ml/hora)
• Útil en Tto de Encefalopatía Hipertensiva y de
  Hemorragia Intracraneal por HTA.
• Precaución en Insuficiencia Hepática grave.
• LABETALOL (Trandater amp de 20 ml con 100mg)
  B-bloqueante no selectivo y alfabloqueante. En
  bolo IV lento a dosis de 20 mg (4ml) cada 5 min
  hasta control de cifras o hasta 100 mg (1 amp).
• Perfusión 2 amp (200 mg) en 200 ml de SG 5
  dosis inicial 0.5-2 mg/min a ritmo de 12-48
  gotas/min (36-144ml/h) hasta normalizar cifras
  nunca pasar de 300 mg total.

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• Después (ya con cifras estables) vía oral (comp
  de 100 y 200 mg) a dosis inicial de 100 mg/12 h.
• Utilizado en Tto de Encefalopatía Hipertensiva,
  AVC 2º a HTA y en Aneurisma disecante de Aorta.
• Contraindicado en Insuf.Cardiaca con fallo
  sitólico, Isquemia Arterial periférica y EPOC.

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TRATAMIENTO EMERGENCIA HIPERTENSIVA

• Preservar integridad orgánica. Intervalo de 1-2
  horas.
• Criterios de ingreso hospitalario,
  preferentemente en UCI.
• Medidas generales monitorización de PA,ritmo y
  frecuencia cardiaca, canalizar via periférica
  (drum) iniciar perfusión de SG 5 a ritmo de
  7gotas/min (mantenimiento)
• Valoración horaria del nivel de conciencia.
• Sondaje vesical con diuresis horaria.
• Otras medidas según tipo emergencia HTA

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TRATAMIENTO ESPECÍFICO

• HIPERTENSIÓN ARTERIAL MALIGNA Elección
  Nitroprusiato sódico. Alternativa Labetalol.
• ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA Elección
  Nitroprusiato sódico. Alternativa Urapidil o
  Labetalol. Contraindicados B-bloqueantes,
  nifedipino, clonidina y alfametildopa.
• ACCIDENTE CEREBROVASCULAR(tromboembólico o
  hemorrágico) No tratar PA de 180-230/ 105-220
  mmHg en AVC Isquémico o PASlt170mmHg en AVC
  Hemorrágico por control con medidas generales.
• Si PA ó gt a 170 mmHg mantenida en los 60
  min de 1ª medición iniciar Tto hipotensor via
  oral.
• Labetalol (Trandater,comp de 100 y 200 mg) a
  dosis de 100 mg/12 h

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• Captopril (Capotenr,Cesplonr, comp de 25 mg) a
  dosis de 25 mg/8 h ó Lisinopril (Zestrilr, comp
  de 5 y 20 mg) a dosis de 5 mg/24h.
• -Si PA gt230/120 mmHg en 2 lecturas separadas 5
  min necesario Tto urgente via IV. Utilizar
  Urapidil o Labetalol.
• -Si PAD gt140mmHg administrar Nitroprusiato sódico
  Via IV.
• EDEMA AGUDO DE PULMÓN Elección Nitroglicerina y
  Furosemida via IV
• No utilizar Diazóxido, Hidralacina y
  Labetalol.

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• CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Elección Nitroglicericina
  via IV.
• Contraindicados Diazóxido, hidralacina y
  Furosemida.
• ANEURISMA DISECANTE DE AORTA
• Elección Nitroprusiato sódico asociado a
• B-Bloqueante(Propanolol o Labetalol) o
  Labetalol como monoterapia.
• Contraindicados Diazóxido ,Hidralacina y
  Furosemida.
• ECLAMPSIA Elección Hidralacina y tb en HTA del
  embarazo. Alternativa Labetalol.

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• SINDROMES ORIGINADOS POR AUMENTO DE CATECOLAMINAS
  
• Elección Nitroprusiato sódico asociado
• a B-bloqueante como Propanolol o el Labetalol
• Alternativa Labetalol como monoterapia.