PROTECCI

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PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
EN RADIOTERAPIA

• Parte 6
• Braquiterapia
• Conferencia 2 (cont.) Braquiterapia. Técnicas

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Braquiterapia

• Mucha flexibilidad para la administración de la
  radioterapia
• Permite una variedad de enfoques diferentes,
  brindando la posibilidad de aplicación de
  técnicas especiales y altamente personalizadas
• No sólo usado para la enfermedad maligna (cáncer)

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Técnicas especiales

1. Implantes de semilla en próstata
2. Braquiterapia endovascular
3. Aplicadores oftálmicos
4. Otras técnicas especiales

Ambos puntos B y C son ejemplos de aplicación de
la braquiterapia con fines no oncológicos.
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Semillas de I-125 paraimplantes de próstata

• Técnica relativamente nueva
• Se prescribe para cáncer depróstata localizado
  en fase temprana
• Implante permanente
• Técnica preferida por muchos pacientes puesto que
  solo requiere de un día en el hospital

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Opciones de tratamiento para cáncer de próstata

• Monoterapia de implante de semilla (aprox. 144Gy)
• EBT (45Gy) Refuerzo mediante implante
• Implante de semilla (108Gy)
• Implante de HDR (16.5Gy/3)
• Haz externo sólo (65-84Gy)
• Cirugía (Prostatectomía radical)

Todas estas opciones pueden ser combinadas con
hormonas y/o quimioterapia
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Esquema del implante
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Un implante típico

• Entrega 144 Gy a toda la glándula prostática
• Aprox. 100 semillas de I-125 (25 agujas)
• Las agujas son guiadas por ultrasonido y una
  plantilla cuadriculada
• Posiciones pre-planificadas de las agujas para
  entregar una dosis homogénea, pero evitar el arco
  púbico
• Minimizar la dosis rectal y evitar sobredosis a
  la uretra
• CT después de 3 semanas para post-planificación

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Isótopos en uso
Iodo 125 (I-125) 144Gy Paladio 103 (Pd-103) 108Gy
Período de semi-desintegración 60 días 17 días tasa de dosis aprox. 2.5 veces mayorque con I-125
Energía 28 keV 22 keV
TVL plomo 0.08mm 0.05mm
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Proceso de implante prostático

• Estudio del volumen por ultrasonido
• Pre-planificación qué sería ideal
• Ordenamiento de semillas de I-125 y calibración
• Carga de las agujas
• Implantación guiada por ultrasonido
• Post planificación con CT un par de semanas más
  tarde qué se ha logrado?

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Flujograma del paciente en braquiterapia
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Pre-planificación

• Posibles varios sistemas diferentes
• Proporciona la orientación sobre el enfoque a
  seguir, datos sobre el número de fuentes
  requerida y sobre la carga de las agujas
• Evitar la columna central para no afectar la
  uretra
• Cubrir el blanco lateralmente
• En conformidad con la frontera posterior (no
  afectar el recto)

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Preparación de semillas

• Ordenamiento de la cantidad planificada de
  semillas un cierto extra
• Verificación de la actividad de las fuentes
• Ordenamiento y carga de las semillas al interior
  de las agujas

Bandeja de alineación de semillas
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Aguja de implante cargada con semillas y
espaciadores
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Plantilla para implantes
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Accesorio guía de implante
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Procedimiento de implante guiado por ultrasonido
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Radiografía por rayos X de semillas implantadas
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Post planificación por CT después de 4 semanas
La inflamación ha desaparecido. La CT
proporciona información tridimensional exacta
sobre la geometría del implante
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Planificación post CT determinación de la
distribución de dosis real
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Flujograma del paciente en braquiterapia
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Calidad del implante

• Depende de la colocación de las semillas
• Las semillas pueden migrar con el tiempo
• Si existen grandes heterogeneidades de dosis, los
  sitios/puntos fríos críticos pueden ser
  reforzados ya sea colocando más semillas en la
  próstata o empleando radioterapia por haz externo

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Observaciones sobre los implantes de semilla en
próstata

• Existe una técnica similar usando semillas de
  Pd-103
• Pd-103 tiene un período de semidesintegración más
  corto y por ello se implanta una actividad más
  alta
• Fuera de eso, las reglas y consideraciones son
  similares a las de los implantes de semillas de
  I-125

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2. Braquiterapia endovascular
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El problema re-estenosis

• Después de abrir un vaso sanguíneo bloqueado
  existe una alta probabilidad (60) de que el
  vaso se bloquee de nuevo re-estenosis
• La radiación es un medio comprobado que evita el
  crecimiento celular
• La radiación ha demostrado ser eficaz para evitar
  la re-estenosis

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Dilatación de vasos sanguíneos

• Fundamentalmente para vasos cardíacos pero
  también posible en algunas extremidades

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Irradiación endovascular

• Fundamentalmente para vasos cardíacos pero
  también posible en algunas extremidades
• Se emplean múltiples sistemas e isótopos

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Isótopos para braquiterapia endovascular

• Fuentes gamma Ir-192 - la primera fuente que
  fue usada clínicamente(Terstein y colab. N Eng J
  Med 1996)
• Fuentes beta P-32, Sr/Y-90, Rh-188 (Rhenium/Re)
• Actividad aprox. 1Ci

Cálculo de dosis
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Fuentes beta

• La mayoría de los sistemas comerciales las
  utiliza por
• Alcance finito en los tejidos
• Menos problemas de seguridad radiológica en la
  sala de operaciones
• Más pequeñas, unidades que se pueden sostener con
  la mano posibles de utilizar en las salas de
  afecciones cardiacas
• Problema potencial puede que no se irradien
  todas las células de interés

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El Sistema Beta-Cath (Novoste)
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Sistema Guidant

• Emplea catéter centrador para asegurar que la
  fuente se mantenga siempre en el centro del
  conducto

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Seguridad radiológica en la sala

• Aplicación de las radiaciones en la sala
• El factor tiempo es esencial - planificación in
  situ
• El blindaje resultaría difícil
• Los físicos han de estar presentes

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Irradiación de lesiones extendidas

• Emplear Tren de Fuentes de Radiación
• Proceso de fuente por pasos para abarcar la
  longitud deseada

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Aspecto angiográfico de la PDL en el catéter de
administración
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Tren de fuentes de radiación Perfil de dosis a
2mm
Tren de fuentes de radiación (RST) de 40mm
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Stents radioactivos

• Los stents (desobstructores) se emplean para
  mantener la capacidad de paso de los vasos
  sanguíneos
• Pueden impregnarse de material radiactivo (por lo
  general P-32) para contribuir a la prevención de
  la re-estenosis

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C. Aplicadores oftálmicos

• Tratamiento de pterigium y vasculaciones de la
  córnea, una aplicación no-oncológica de la
  radioterapia
• Empleo de fuentes beta - principalmente Sr/Y-90
• Actividad típica 40 a 200MBq (10-50mCi)

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Aplicadores oftálmicos

• Actividad cubierta por chapado delgado de oro o
  platino
• Curvatura para ajustarse a la pelota del ojo
• Diámetro 12 a 18mm
• La actividad sólo puede aplicarse a las partes
  del aplicador
• Tiempo de tratamiento típico de varios Gy menos
  de 1min

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Esquema de decaimiento deSr-90 / Y-90
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Curva de dosis en profundidad del Sr-90 en H2O
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Problemas con los aplicadores oftálmicos
dosimetría

• Dosimetría difícil debido al corto alcance de las
  partículas
• Incertidumbre de dosis gt 10
• Cortos tiempos de tratamiento tomados de tablas
  de referencia - potencial para errores
• Documentación con frecuencia incompleta

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Otras orientaciones y problemas

• Nunca apuntar la fuente a nadie - el alcance en
  tejido lt 1cm, pero en aire gt 1m!!!
• Las radiaciones por lo general usadas por
  personal no radioterapeuta (especialistas
  oculares, enfermeras) - se requiere capacitación
• Esterilización/limpieza - no debe afectar la
  integridad de la cubierta
• Es necesario la verificación sistemática de la
  distribución homogénea de actividad
• Se requieren pruebas de frotis

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D. Otras aplicaciones especializadas de la
braquiterapia

• Braquiterapia intra-operativa
• Uso de las radiaciones en la sala de operaciones
• Útil en caso de eliminación quirúrgica incompleta
  del cáncer
• Permite aplicación altamente localizada de las
  radiaciones
• Si la cirugía es seguida por la radioterapia, se
  tiene ya adelantados 10Gy de la dosis al tumor

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Braquiterapia intra-operativa

• En la práctica no muy utilizada porque
• No siempre es posible predecir si se necesitará
  la radiación durante la operación
• Requiere la existencia de radio-oncólogos
• Problemas de seguridad radiológica
• Sala de operaciones blindada costosa
• Hay que dejar solo al paciente durante la
  irradiación
• Y aunque sea por menos de 5min esto es un riesgo
  debido a los anestésicos

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Observación sobre protección radiológica

• Muchas aplicaciones especializadas de
  braquiterapia se realizan fuera de un
  departamento convencional de radioterapia - esto
  requiere la consideración de
• Capacitación
• Blindaje
• Comunicaciones
• Se requiere excelente planificación y
  documentación

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Braquiterapia intra-operativa

• En principio posible
• Disponer de unidades de tratamiento (han de ser
  HDR)
• Disponer de aplicadores

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Resumen I

• La braquiterapia es una modalidad de tratamiento
  altamente personalizada y flexible
• La calidad del tratamiento depende de las
  habilidades del operador
• Desde el punto de vista radiológico, la carga
  diferida remota es lo más deseable Existe una
  variedad de equipos para la aplicación de la
  braquiterapia por carga diferida remota
• La braquiterapia de alta tasa de dosis es en la
  actualidad el modo de administración más común.

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Resumen II

• Los implantes de semilla de I-125 son una
  alternativa para la radioterapia del cáncer de
  próstata en sus fases iniciales
• La braquiterapia endovascular es una de un número
  creciente de aplicaciones no-oncológicas de la
  braquiterapia
• Pueden haber problemas de seguridad radiológica
  donde se apliquen procedimientos especializados
  de braquiterapia que no sea en un departamento de
  radioterapia puesto que personal no acostumbrado
  al trabajo con las radiaciones ionizantes estaría
  utilizando radioisótopos

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Referencias

• Nath et al. Intravascular brachytherapy physics.
  AAPM TG60 report. Med. Phys. 26 (1999) 119-152
• Waksman R and Serray P Handbook of vascular
  brachytherapy (London Martin Dunitz) 1998

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Preguntas?
50
Pregunta

• Por favor liste algunos problemas de seguridad
  radiológica cuando se emplean aplicadores de
  Sr/Y-90 para tratamientos oftálmicos - usted debe
  considerar los apéndices de las NBS para
  clasificarlos...

51
Problemas de seguridad radiológica cuando se usan
aplicadores de Sr/Y-90

• Exposición ocupacional
• Limpieza
• Esterilización
• Contaminación
• Manipulación de fuentes por personal no de
  radioterapia

52
Problemas de seguridad radiológica cuando se usan
aplicadores de Sr/Y-90

• Exposición médica
• Dosimetría difícil
• Contaminación a partir de aplicador dañado
• Sobre/sub exposición del ojo del paciente
• Irradiación de otras áreas del paciente

53
Problemas de seguridad radiológica cuando se usan
aplicadores de Sr/Y-90

• Exposición del público
• Transporte de las fuentes
• Seguridad física de las fuentes
• Almacenamiento y disposición final

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Agradecimientos

• Craig Lewis
• Mamoon Haque