La Sindrome Premestruale Eziopatogenesi, Diagnosi e Terapia

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La Sindrome PremestrualeEziopatogenesi, Diagnosi
e Terapia

• Prof. Roberto Marci
• Clinica Ostetrica e Ginecologica
• Università degli Studi di Ferrara

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Definizione

• La Sindrome Premestruale (SPM) comprende tutti
  quei sintomi
• emozionali, comportamentali e fisici
• che si manifestano alcuni giorni prima della
  mestruazione e che con essa scompaiono

La grande varietà dei sintomi lamentati, la loro
variabile intensità da un ciclo allaltro, anche
nella stessa donna, la loro imprevedibilità, ha
reso difficile la standardizzazione di una
definizione precisa della sindrome premestruale
(PMS).
Milewicz A, Jedrzejuk D (2006) Premenstrual
syndrome From etiology to treatment
Maturitas 55S S47-S54
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Sintomatologia della SPM

• Comparsa sempre in fase luteale
• Sintomi estremamente variabili
• Talvolta variabili nello stesso individuo

Non sempre presente ad ogni ciclo mestruale
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Sintomi più comuni
FISICI COMPORTAMENTALI UMORE
Gonfiore Disturbi sonno Irritabilità
Tensione mammaria Modificazioni appetito Cambi umore
Dolore Scarsa concentrazione Ansia
Cefalea Diminuito interesse Depressione
Peso Scarsa socializzazione Scarso autocontrollo
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Definizione di PMS e PMDD

• Le caratteristiche attualmente accettate come
  probanti includono
• la gravità dei disturbi somatici e psichici
• 2. la ciclicità dei medesimi, limitata quindi
  alla stretta fase premestruale per definizione,
  i sintomi si risolvono dunque con la comparsa del
  flusso, il che consente di differenziare la
  sindrome da altri quadri depressivi, ansiosi e/o
  dai disturbi somatoformi persistenti
• 3. il grado di distress provocato, ossia il
  disagio, tale da influire negativamente, in senso
  invalidante, sulla vita quotidiana, personale e
  relazionale.

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Sindrome premestruale (PMS)

• Midly disconforting syntoms (tensione al seno,
  food craving, dolore pelvico..)
• - Sindrome disforico Premestruale (PMDD)

PMDD
PMS
sintomatologia
Disordine disforico premestruale
Sindrome premestruale
Molto grave
Sintomi premestruali
lieve
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Epidemiologia SPM e PMDD

• La maggioranza delle donne in età fertile (gt80)
  riporta sintomi fisici e disturbi psichici di
  varia entità prima delle mestruazioni
• La Sindrome Premestruale (PMS) interessa il 40
  (20-50) delle donne in età fertile
• Il Disturbo Disforico Premestruale colpisce il
  3-8 di donne in età riproduttiva, sebbene si
  ritiene che l89 dei casi di PMDD non sia
  diagnosticato

Halbreich U, Backstrom T, Eriksson E, et al.
Clinical diagnostic criteria for premenstrual
syndrome and guidelines for their quantification
for research studies. Gynecol Endocrinol
2007, 23123130.
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Epidemiologia SPM e PMDD

• La maggioranza delle donne in età fertile (gt80)
  riporta sintomi fisici e disturbi psichici di
  varia entità prima delle mestruazioni
• La Sindrome Premestruale (PMS) interessa il
  20-50 delle donne in età fertile
• Il Disturbo Disforico Premestruale colpisce il
  3-8 di donne in età riproduttiva, sebbene si
  ritiene che l89 dei casi di PMDD non sia
  diagnosticato

Halbreich U, Backstrom T, Eriksson E, et al.
Clinical diagnostic criteria for premenstrual
syndrome and guidelines for their quantification
for research studies. Gynecol Endocrinol
2007, 23123130.
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PreMenstrual Dysphoric Disorder (PMDD)

• Almeno 5 sintomi di cui almeno 1 della categoria
  dei sintomi della PMDD

Compaiono 7gg prima della mestruazione Diminuiscon
o con la mestruazione Sono assenti la settimana
dopo la mestruazione
Interferiscono in maniera rilevante con
ATTIVITA LAVORATIVA ATTIVITA SCOLASTICA ATTIVITA
RELAZIONALI
Non sono unesacerbazione una patologia
psichiatrica
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Lista dei 23 sintomi premestruali

• 1 umore triste
• 2 collera
• 3 irritabilità
• 4 confusione
• 5 ansia
• 6 mancanza di interesse
• 7 tensione mammaria
• 8 gonfiore addominale
• 9 cefalea
• 10 gonfiore etremità
• 11 disturbi del sonno
• 12 scarso controllo
• 13 inquietitudine

• 14 dolore muscolare
• 15 crampi
• 16 aumento peso
• 17 alterazioni pelle
• 18 disperazione
• 19 tensione
• 20 cambio umore (dal riso al pianto)
• 21 scarsa concentrazione
• 22 affaticamento
• 23 modificazioni dellappetito

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Sintomi e Patologia premestruale
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DISTRIBUZIONE DELLA SEVERITA DEI SINTOMI
PREMESTRUALI IN DONNE IN ETA FERTILE
20 nessun sintomo 60 sintomi che non creano
fastidio 8-20 sintomi che richiedono un
trattamento, di cui il 5 è la PMDD
Borenstein J et al Reprod Med 2003
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(No Transcript)
14
(No Transcript)
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Il Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone
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Steroidi Sessuali e SPM
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Eziopatogenesi, in sintesi..

• squilibrio ormonale eccesso di estrogeni e
  inadeguata o assente produzione di progesterone
  (dato conflittuale in letteratura)
• alterata funzione dellaldosterone aumento
  della ritenzione di sodio e di acqua
• squilibrio dellasse ipotalamo-ipofisi-surrenei
  nadeguata secrezione di ormoni surrenalici
• aumento, anche modesto, della prolattina
• alterata produzione di neurotrasmettitori,
  mediata dalla iperprolattinemia funzionale
• ipostimolazione dei recettori del GABA (Acido
  Gaba Amino Butirrico), che è il principale
  recettore inibitorio della neurotrasmissione, e
  che usualmente viene attivato dal progesterone,
  con effetti ansiolitici
• dieta carente (di calcio, ferro, magnesio, e
  piridoxina)
• alterata tolleranza al glucosio
• obesità
• alcool
• fattori ambientali stress

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CORRETTA DIAGNOSI

• Attenta anamnesi
• Esame obiettivo
• Documentazione dei sintomi
• Esami di laboratorio per escludere disordini
  endocrini (tiroidei,surrenalici)
• Eventuale consulenza psichiatrica

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Anamnesi

• Lanamnesi sintomatologica accurata è ancora il
  pilastro essenziale per la diagnosi di PMS e
  PMDD.
• E perciò fondamentale indagare
• tipo di sintomi (affettivi e somatici), la loro
  intensità e i giorni di comparsa, rispetto al
  flusso, il
• loro inizio (specie dopo una gravidanza). È
  prezioso chiedere alla donna di compilare
  prospetticamente un diario sintomatologico per
  due mesi
• 2. precedenti familiari di PMS, ma anche
  disturbi depressivi, dansia o fobici, e disturbi
  del sonno.
• La vulnerabilità neurobiologica si manifesta
  infatti con questi problemi anche in altri membri
  della
• famiglia di origine
• 3. farmaci in uso, sia su prescrizione, sia da
  banco e di erboristeria (lautomedicazione è
  frequente in queste pazienti)
• 4. stili di vita esercizio fisico (in genere
  scarso o assente) uso di alcool (spesso presente
  e sommerso)
• 5. fumo caffè, thé, coca-cola alimentazione
  (quantità di cibi freschi o conservati il
  glutammato, presente nei conservati, esaspera la
  PMS e laggressività -, quantità percentuale di
  grassi e carboidrati nella dieta, calcio e
  magnesio)
• 6. tipo di lavoro (stressante?)
• 7. relazione di coppia (conflittuale?)
• 8. qualità della vita sessuale (assente o
  deludente solo in fase premestruale o in tutto il
  mese?).

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Esame Obiettivo

• Accanto alla normale valutazione ginecologica,
  meritano attenzione
• lesame della tiroide (laumento del TSH è spesso
  associato alla iperprolattinemia, anche modesta,
  presente in molte pazienti con PMS)
• lesame del seno (la mastodinia è un sintomo
  frequente), con attenzione a eventuale
  galattorrea, associata a iperprolattinemia
• lesame delladdome per la valutazione del
  meteorismo
• la valutazione degli edemi alle estremità (mani e
  piedi)
• la valutazione della pressione arteriosa.
• Idealmente, la visita è più ricca di informazioni
  obiettive se effettuata proprio nei 5 giorni
  prima del ciclo.

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Valutazione Endocrina e Test Dinamici

• Prolattina (PRL)
• TSH (range normale 0.4-4.8 microIU/ml)
• Estradiolo (E2) e Progesterone (P) in fase
  follicolare e luteale.

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Diagnosi

• I 2 criteri diagnostici attualmente accettati
  sono stati elaborati da
• American College of Obstetricians and
  Gynecologists (ACOG) nel 2001 per la SPM
• dal Manuale Diagnostico e Statistico per i
  Disturbi Mentali (DSM IV), per la sindrome
  disforica della fase luteale tardiva
  (Premenstrual Dysphoric Disorder, PMDD)

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Criteri ACOG per la Diagnosi di SPM
The American College of Obstetricians and
Gynecologists Practice Bulletin No. 15
Premenstrual syndrome. Obstet Gynecol 2000,
9519.
24
Criteri DSM-IV per la diagnosi di PMDD
25
Criteri DSM-IV per la diagnosi di PMDD

• La sindrome disforica della fase luteale tardiva
  (Premenstrual Dysphoric Disorder, PMDD) che
  rappresenta la variante più severa e invalidante
  della PMS. La PMDD
• interferisce seriamente con il lavoro, le
  attività sociali e le relazioni personali
• non rappresenta lesacerbazione di un altro
  disturbo in effetti la donna sta bene tra un
  ciclo e laltro
• è confermata dal diario sintomatologico
  giornaliero prospettico, che dimostra presenza e
  gravità della sindrome in almeno due cicli
  sintomatici successivi.

APA (American Psychiatric Association)
Premenstrual Dysphoric Disorder. Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, 4rth ed.
(DSM IV) (1994) Washington DC. American
Psychiatric Assciation. pp. 715-8
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RITARDATA DIAGNOSI!!!

• Alla diagnosi
• Consulto circa 3.75 medici
• 5.33 anni dalla comparsa del sintomo
• Meno del 10 delle donne con sintomi gravi è
  arrivata alla diagnosi, e la metà pensa di non
  avere bisogno di trattamento

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(No Transcript)
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Metodi per bloccare lovulazione

• Progesterone
• Danazolo
• Analoghi del GnRH da soli o con add back
  therapy
• Annessiectomia bilaterale
• Estradiolo più IUD al progesterone
• Contraccezione ormonale

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(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Drospirenone 3mg / EE 30 mcg
con schema 21 / 7
Drospirenone 3mg / EE 20 mcg
con schema 21 / 7
Y A Z
Drospirenone 3mg / EE 20 mcg
con schema 24 / 4
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DROSPIRENONE 3 mg EE 20 mg vs PLACEBO (regime
24/4)
Lopez LM et al., Cochrane database of Systematic
reviews 2009, Issue 1
36
Lopez LM et al., Cochrane database of Systematic
reviews 2009, Issue 1
37
In sintesi

• Una percentuale variabile di donne in età fertile
  soffre di disturbi legati al ciclo mestruale
• -Impatto negativo sulla qualità di vita e sulla
  produttività
• - Limitazioni psico-fisiche
• Ipotesi eziologiche predisposizione genetica
  che rende le donne più sensibili alla cicliche
  variazioni degli ormoni gonadici
• Regimi contraccettivi continui
  (drospirenone/etinilestradiolo regime 24/4) sono
  efficaci nel trattamento dalla Disforia
  premestruale (PMDD)

Alta percentuale di donne non diagnosticata e non
trattata