Lo que los proveedores de VIH necesitan saber sobre el tratamiento integrado

1
Lo que los proveedores de VIH necesitan saber
sobre el tratamiento integrado
Reuniendo Todo
NOMBRE DEL ENTRENADOR DÍA DEL ENTRENAMIENTO UBICAC
IÓN DE ENTRENAMIENTO
2
Colaboradores del Entrenamiento

• Centro Pacífico de Educación y Entrenamiento de
  SIDA
• Universidad de Medicina y Ciencia, Charles R.
  Drew
• Universidad de California, Los Ángeles
• Centro de Transferencia Tecnológica de Adicciones
  de Sudoeste Pacifico (ATTC)
• UCLA Integrated Substance Abuse Programs

3
Ponga a prueba su conocimiento
4
Ponga a prueba su conocimiento1. Qué
proporción de personas que viven con el VIH
sufren de un trastorno a consecuencia del consumo
de sustancias?

• a. Entre1/20 y 1/10
• b. Entre 1/9 y 1/5
• c. Entre 1/4 y 1/2
• d. Entre 1/2 y 2/3

5
Ponga a prueba su conocimiento2. Servicios
integrados para el cuidado del VIH incluyen

1. Pruebas de la salud mental y de trastornos por el
   consumo de sustancias
2. Hacer asesoramientos de una hora sobre la salud
   mental a todos los pacientes
3. Adoptar técnicas de tratamientos de la salud
   mental para usar con clientes con el VIH
4. A y C
5. A, B, y C

6
Ponga a prueba su conocimiento3. La Reforma de
la salud hará lo siguiente

1. Extenderá la cobertura de seguro médico a algunas
   personas con el VIH que no tengan seguro
2. Proveerá mejor cobertura para ayudar a personas a
   pagar su medicamento para el VIH
3. Establecerá límites a los servicios para el abuso
   de sustancias y de la salud mental a personas que
   viven con el VIH
4. A y B
5. A y C

7
Presentaciones

• Cuál es su nombre?
• Dónde trabaja y qué hace allí?
• Quién es su artista favorito?
• Cuál es una razón por la cual decidió venir a
  este entrenamiento?

8
Objetivos EducativosAl final de este
entrenamiento, los participantes podrán

• 1. Describir el impacto de la salud mental y los
  trastornos por el abuso de sustancias a personas
  que viven con VIH.
• 2. Discutir la importancia de integrar la salud
  mental y los servicios del abuso de sustancias
  con la tención médica para personas que viven con
  el VIH/SIDA

9
Objetivos EducativosAl final de este
entrenamiento, los participantes podrán

• 3. Describir por lo menos dos (2) modelos para
  integrar los servicios de la salud mental y del
  abuso de sustancias a personas que viven con el
  VIH.
• 4. Discutir pasos concretos que las
  organizaciones pueden tomar para integrar los
  servicios de la salud mental y del abuso de
  sustancias en el cuidado del VIH.
• 5. Explicar cómo cambios de política y
  financiamiento pueden fomentar la integración de
  servicios para pacientes con VIH.

10
Visión General del Entrenamiento

• Parte1 Los Silos y su Impacto en Personas que
  Viven con el VIH
• Parte 2 Integración al nivel del Sistema, la
  Clínica y los Proveedores
• Parte 3 Cuidado Integrado, Herramientas y
  Modelos
• Parte 4 VIH, Integración, y Reforma de la Salud

11
Parte 1Silos y su Impacto en Personas que
Viven con el VIH
12
Nuestro Sistema Actual Silos
Trastornos por el Abuso de Sustancias
Salud Mental
CLIENTE
Cuidado Médico General
VIH
13
El Problema con Silos

• Acceso
• Criterios restrictivos para recibir servicios en
  sistemas de especialidad
• Largas esperas para tener acceso al cuidado de
  especialidad
• Recursos financieros inflexibles
• Coordinación
• Los proveedores en diferentes sistemas raramente
  se comunican entre si
• Límites en lo que cada sistema puede hacer
• Los clientes pueden tener dificultad al coordinar
  los servicios, los medicamentos, etc.
• Cada sistema solo aborda una parte del total de
  las necesidades de salud del cliente
• El cuidado dividido en silos no es holístico

14
El Problema con Silos y el VIH

• Es raro que personas que viven con el VIH
  solamente necesiten servicios para el VIH
• Cerca de la mitad cumplen con los criterios de
  diagnóstico de ansiedad o de depresión
• 25-45 tienen un trastorno por el consumo de
  substancias
• 25 están infectados con hepatitis C
• Si el cuidado del VIH es su propio silo, puede
  que las otras necesidades de salud de los
  clientes no sean tratadas adecuadamente

SOURCES NSDUH, 2010 Bing et al., 2001 CDC.
15
El Problema con Silos y el VIH

• VIH, problemas de la salud mental, abuso de
  sustancias, y otras condiciones médicas
  interactúan y se agravan entre si
• El descuido de las condiciones que no sean el VIH
  conduce a peores condiciones de salud y a las
  muertes prematuras de personas que viven con el
  VIH
• Los proveedores deberían de poder
  identificar/tratar el VIH y otras condiciones que
  ponen a las personas que viven con el VIH en
  peligro

16
VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana)

• Un virus que ataca a las células CD4, las cuales
  el cuerpo usa para combatir las infecciones y
  enfermedades
• Se transmite a través del contacto sexual o de la
  sangre
• Si el VIH no es tratado, la destrucción de las
  células CD4 conduce al Síndrome de
  Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)
• El SIDA deja al cuerpo vulnerable a infecciones y
  enfermedades que pueden acabar con la vida

IMAGE SOURCE National Institutes of Health
17
Tratamiento para el VIH

• No existe una cura para el VIH, pero se puede
  controlar con tratamiento antirretroviral (ART)
• Se necesita tomar 3 medicamentos anti-VIH de dos
  diferentes clases de drogas diariamente
• Impide que el VIH se multiplique y que ataque las
  células CD4
• Reduce el papel viral (cantidad del VIH en la
  sangre) y aumenta el número de células CD4
• Ayuda a que el cuerpo combata las
  infecciones/cánceres, impide que el VIH se
  convierta en SIDA
• Reduce el riesgo de transmitir el VIH a otras
  personas
• Ayuda a que las personas con el VIH tengan una
  vida más larga y saludable

SOURCE National Institutes of Health.
18
Tratamiento del VIH Adherencia

• La estricta observancia de ART es esencial para
  las personas que viven con el VIH
• Se necesita tomar la dosis correcta del
  medicamento prescripto
• El no tomar la medicina de vez en cuando le da la
  oportunidad al VIH de multiplicarse
• El no tomarse una dosis puede incrementar la
  oportunidad de que el VIH sufra de mutación y sea
  resistente al ART
• El 95 de adherencia a la medicación es óptimo
• Al mejorar la adherencia de ART por 10, se puede
  mejorar los resultados del VIH

SOURCES National Institutes of Health Safren et
al., 2009.
19
Condiciones que Aumentan el Riesgo de Personas
que viven con VIH

• Condiciones que reducen la adherencia al ART
• Trastornos de la Salud Mental
• Trastornos por el Consumo de Sustancias
• Condiciones que se complican por el VIH
• Tuberculosis
• Hepatitis

20
Disminución de Adherencia a ART Trastornos de
la Salud Mental

• Condiciones marcadas por cambios significativos
  en la cognición, en el ánimo, la percepción, y el
  comportamiento
• Trastornos de ansiedad
• Trastornos del estado de ánimo (depresión,
  bipolar)
• Trastornos de adaptación
• Esquizofrenia

SOURCE National Institute of Mental Health.
21
La Biología de los Trastornos de la Salud Mental

• Neurotransmisores Mensajeros químicos del
  sistema nervioso central
• Los cambios en la neurotransmisión ocurren en los
  trastornos de la salud mental

Origen de Imagen Instituto Nacional de la Saluid
SOURCE National Institutes of Health.
22
Riesgos para los Trastornos de la Salud Mental

• Genético interacción de varios genes puede
  desencadenar trastornos
• Experiencias lesiones a la cabeza, mala
  alimentación, exposición a toxinas aumentan el
  riesgo
• Factores sociales trauma, estrés, negligencia,
  abuso

SOURCE National Institutes of Health.
23
Trastornos de la Salud Mental Diagnóstico y
Tratamiento

• Diagnóstico
• No existe una prueba biológica
• A través de la observación y las entrevistas
• Los criterios están establecidos en el Diagnostic
  and Statistical Manual of Mental Disorders de la
  Asociación Americana de Psiquiatras
• Tratamiento
• Psicoterapia
• Hablar sobre la condición, el estado de ánimo,
  los pensamientos y los comportamientos
• Aprender habilidades para manejar el estrés
• Medicaciones
• Trabajar para alterar la actividad del
  neurotransmisor

SOURCE NIH, National Institute of Mental Health.
24
Disminución de Adherencia al ART Trastornos por
Abuso de Sustancias (SUD)

• Individuos que tienen trastornos por el abuso de
  sustancias consumen drogas compulsivamente, hasta
  cuando tienen consecuencias negativas
• Caen en un consumo continuo de drogas y alcohol

USO DE SUSTANCIAS PROBLEMATICO
TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS
25
Cómo Trabajan las Sustancias Psicoactivas

• Debido a su estructura química, el alcohol y las
  drogas tienen efectos drásticos sobre los
  neurotransmisores en el SNC
• Efectos en
• Procesos mentales
• Comportamiento
• Percepción
• Estado de alerta

SOURCE National Institute on Drug Abuse.
26
Sustancias Psicoactivas Comúnmente Usadas
SUSTANCIA EFECTOS
Alcohol (licor, cerveza, vino) euforia, estimulación, relajación, reduce inhibiciones, modorra
Cannabinoides (marihuana, hachís) euforia, relajación, reducción de reacción, percepción distorsionada
Opioides (heroina, opio, medicina para dolor) euforia, modorra, sedación
Estimulantes (cocaína, metanfetamina) regocijo, energía
Drogas de Club (Éxtasis, Acido) alucinaciones, sensibilidad táctil, reduce inhibiciones
Drogas Disociativas (Ketamina, fenciclidina) Sentimiento de separación del cuerpo, delirio, disfunción motora
Alucinógenos (Dietilamida de acido, Mezcalina) alucinaciones, percepción alterada
SOURCE National Institute on Drug Abuse.
27
El Porqué la Gente Usa Drogas Psicoactivas

• Por qué empezar?
• Experimental
• Presión de grupo
• Razones medicas
• Por qué continuar?
• Aliviar estrés o dolor
• Funcionar mejor
• Divertirse/relajarse
• Hacerle frente a trastornos de la salud mental

SOURCE National Centre for Education and
Training on Addiction (NCETA), Australia, 2004.
28

• Después del uso repetitivo de drogas, el
  decidir hacer drogas ya no es una decisión
  voluntaria porque . . .
• LAS DROGAS CAMBIAN EL CEREBRO!

SOURCE National Institute on Drug Abuse.
29
Abuso de Sustancias Diagnóstico y Tratamiento

• Diagnóstico
• A través de la observación y las entrevistas
• Los criterios están establecidos en el Diagnostic
  and Statistical Manual of Mental Disorders de la
  Asociación Americana de Psiquiatras
• Tratamiento
• Intervenciones conductuales
• Grupos de 12 pasos (AA, NA, etc.)
• Manejo de contingencias
• Técnicas empleadas en el tratamiento de
  trastornos de la salud mental
• Medicaciones
• Pueden ser usadas en el tratamiento de
  dependencia de alcohol y opios
• En conjunto a las intervenciones conductuales

30
El Impacto de Trastornos de la Salud Mental (SM)
y por Abuso de Sustancias (AS) al Tratamiento de
VIH
El Tratamiento Continuo del VIH El Impacto de la
SM y AS
Aprender Diagnóstico
Participar en el cuidado del VIH
Permanecer en el cuidado de VIH
Adherir al ART y la supresión virológica
Empezar la terapia antirretroviral (ART)
TRATAMIENTO
SOURCE Pence et al., 2012.
31
El Impacto de los trastornos de (SM) y (AS) al
Tratamiento de VIH

• Disminución/retraso en el acceso al tratamiento
  asociado con la depresión, el uso de alcohol y la
  mayoría de otras drogas

Participar en el cuidado del VIH
Empezar la terapia antirretroviral (ART)

• Reducción de prescripción para el ART asociada
  con la depresión, el uso de alcohol y la mayoría
  de otras drogas

Adherir al ART y la supresión virológica

• Reducción de adherencia al ART asociado con la
  depresión, la ansiedad, el uso de alcohol y la
  mayoría de otras drogas
• Menor supresión virológica y células CD4 más
  lentas al responder debido al escaso cumplimiento
  de ART

SOURCES Chandler et al., 2006 Gonzalez et al.,
2011 Altrice et al., 2010 Blashill et al.,
2011 Tegger et al., 2008.
32
El Impacto de la SM y el AS en los Resultados del
VIH

• La depresión asociada con la severidad de la
  enfermedad del VIH, reducción de células CD4,
  aumenta la mortalidad
• La mortalidad temprana entre personas con el VIH
  incrementa significativamente si tienen problemas
  con el abuso de sustancias
• Entre los pacientes hospitalizados con el VIH,
  las complicaciones médicas que existen son
• 31 tiene depresión severa
• 19 tienen un problema con el consumo de
  sustancias
• 16 tienen trastorno bipolar
• 13 tienen trastorno de ansiedad

SOURCES Chandler et al., 2006 De Lorenze et
al., 2011 DeLorenze et al., 2010 Safren et al.,
2009 Ferrando et al., 1998.
33
Condiciones Complicadas por el VIH Tuberculosis

• Infección bacteriana contagiada en el aire
  causada por mycobacterium tuberculosis
• 5-10 de las personas infectadas desarrollaran
  una infección
• Síntomas
• Mala toz por 3 semanas
• Toz con sangre/mucosa
• Debilidad/fatiga
• Fiebre/escalofríos
• Letal si no es tratada apropiadamente
• (antibióticos por 6-12 meses)
• TB es resistente a múltiple drogas Antibióticos
  por hasta dos años, mal diagnóstico

ORIGEN DE IMAGEN Instituto Nacional de Alergias
y Enfermedades Infecciosas
SOURCES CDC NIH.
34
La Tuberculosis y el VIH

• Transmitido de persona a persona El aumento a la
  exposición a bacterias en lugares con mucha gente
  (lugares médicos, centros penitenciarios)
• Las personas con el VIH tienen 20-30 veces el
  riesgo de que la TB se active
• Las personas con la TB y el VIH tienen mayor
  probabilidad de morir a causa de TB que de SIDA
• El VIH complica el diagnóstico de la TB ya que un
  sistema inmunológico debilitado afecta las
  pruebas para la TB

SOURCES CDC NIH Altrice et al., 2010.
35
La Tuberculosis y el VIH Qué Hacer

• Hacer una prueba de TB a personas diagnosticadas
  con el IH
• Hacer una prueba anual de TB a personas que viven
  con el VIH
• Si son TB, empezar tratamiento inmediatamente
• Que el tratamiento venga de proveedores expertos
  en ambas condiciones
• Tomar pasos para adherir con medicamentos para la
  TB
• El tratamiento es importante porque impide que la
  enfermedad se difunda

SOURCES CDC Altrice et al., 2010.
36
Condiciones Complicadas por el VIH Hepatitis

• El virus que conduce a la inflamación del hígado,
  causando
• Dolor abdominal
• Hinchazón abdominal
• Fatiga
• Fiebre
• Pérdida de apetito
• Vómito
• Puede conducir a la cirrosis, cáncer en el hígado
• Se puede tratar con medicamentos antivirales por
  24-48 semanas
• Algunas casos requieren trasplante de hígado
• Vacunas para hepatitis A y B

SOURCES Mayo Clinic CDC.
37
Hepatitis y el VIH

• Corre por los mismos vectores que el VIH
  contacto sexual, consumo de drogas por inyección
• El 25 de las personas que viven en los EE.UU.
  con el VIH están infectadas con hepatitis C
  (aproximadamente el 80 de personas con el VIH
  consumen drogas por inyección)
• El VIH acelera la progresión del virus de la
  hepatitis y conduce a tasas altas de problemas de
  salud relacionados al hígado
• Hepatitis C contribuye al desarrollo de
  enfermedades cardiovasculares, deterioro
  cognitivo en las personas que viven con el VIH
• La hepatitis complica el manejo del VIH, aumenta
  complicaciones potencialmente mortales

SOURCES CDC Altrice et al., 2010.
38
Hepatitis y el VIH Qué Hacer

• Hacer la prueba de la hepatitis B y C a pacientes
  con el VIH
• Tratamiento de los proveedores con experiencia en
  ambas infecciones
• Informar a pacientes con el VIH sobre la
  interacción de drogas y los efectos secundarios
  de tratamientos para la hepatitis y el VIH
• Proveer apoyo para ayudar a los pacientes a
  completar el curso de tratamiento para la
  hepatitis

SOURCE CDC.
39
Los Clientes Necesitan más allá del Cuidado para
el VIH, pero hay Obstáculos

• Al Nivel del Sistema
• Criterio para recibir servicios basado en la
  severidad, recursos financieros
• Restricciones en cuanto a los servicios que
  ofrecen reembolsos
• Restricciones al compartir información a través
  de varios sistemas

40
Los Clientes Necesitan más allá del Cuidado para
el VIH, pero hay Obstáculos

• Al Nivel de Clínica/Proveedor
• Falta de conocimiento sobre áreas fuera de la
  especialidad
• Estigma
• No saben cómo identificar las necesidades del
  cliente
• No saben a dónde referir a clientes que necesitan
  cuidados especiales
• Malos mecanismos de seguimiento/vinculación

41
Los Clientes Necesitan más allá del Cuidado para
el VIH, pero hay Obstáculos

• Al Nivel del Cliente
• Dificultad para navegar por la burocracia
• Problemas logísticos/ trasportación
• Estigma/renuencia a acceder a los servicios

42
Nuestro Sistema Barreras
Trastornos por Abuso de Sustancias
Salud Mental
Logísticas y Transportación
Estigma del Proveedor
Pobre Vinculación
Restricciones Financieras
Estigma del Cliente y Negación
CLIENTE
Cuidado Médico General
VIH
Criterios de restricciones
Conocimiento limitado del proveedor
Cuestiones de confidencialidad
No saben a dónde referir
No conocen las necesidades del cliente
Dificultad con la burocracia
43
Comparta su Experiencia

• Cuál ha sido su experiencia al obtener los
  servicios apropiados para que los clientes con el
  VIH puedan abordar su . . .
• Salud mental?
• Comportamiento del consumo de sustancias?
• Salud general u otras condiciones físicas?
• Fue difícil averiguar cuáles eran sus
  necesidades? Cómo obtuvo esta información?
• 3. Encontró obstáculos al tratar de obtener
  servicios además de aquellos para el cuidado del
  VIH? Cuáles?

44
Parte 2 Integración en el Sistema, la Clínica,
y los Niveles de Proveedores
45
El Cuidado Integrado del VIH Definición

• El cuidado integrado del VIH combina el cuidado
  primario con la salud mental y el consumo de
  sustancias en un solo programa coordinado de
  tratamiento que simultáneamente, en vez de
  paralelamente o en secuencia, aborda las
  complejidades clínicas asociadas con tener varias
  condiciones y necesidades.
• (Soto, 2004)

46
Lo que hace la Integración

• Fortalece la vinculación organizativa entre la
  salud médica y la mental
• Mejora el acceso al expandir la disponibilidad de
  servicios y al remover barreras (administrativas,
  transportación)
• Mejora la coordinación de servicios
• Identifica las necesidades de servicios y vincula
  a los clientes al tratamiento apropiado
• Combina las intervenciones para tratar a la
  persona completa en vez de tratar a los problemas
  o trastornos por aislado

SOURCE Ohl et al., 2008.
47
Las Cuatro Llaves a Servicios Integrados

• Identificar las necesidades del paciente
• Satisfacer sus necesidades, si se puede
• Referirlos a alguien que pueda satisfacer sus
  necesidades, si usted no puede
• Asegurarse que los servicios se integren o
  coordinen de la mejor manera

48
La Integración Implica un Cambio Importante a la
Normalidad

• Requiere trabajar alrededor de las paredes de
  silo . . . o tumbarlas
• Reorienta el cuidado específico de los trastornos
  y el sistema de servicio hacia la atención
  integral
• Salud física
• Salud mental/abuso de sustancias
• Factores socioeconómicos que afectan la salud
• Implica el cambio en varios niveles de la
  prestación de servicios
• Niveles de sistema (federal, estado, condado)
• Nivel clínico (organizaciones de prestación de
  servicios)
• Nivel de proveedores (doctores, enfermeras,
  trabajadores sociales, administradores de casos,
  etc.)

49
Reorientación de Servicios Nivel de Sistema

• Tumbar los silos
• Expandir el criterio de quien puede recibir
  servicios en diferentes lugares
• Cuidado preventivo
• Intervenciones tempranas antes de que las
  condiciones se hagan más agudas o que los
  pacientes esté discapacitados
• Aflojar restricciones sobre qué servicios son
  reembolsables en distintas configuraciones de
  servicio
• Identificar maneras de compartir información
  clínica importante mientras se respeta la
  privacidad del paciente
• HIPAA
• 42 CFR Parte 2

50
Reorientación de Servicios Nivel Clínico

• Establecer servicios para hacer pruebas/asesorar
  problemas fuera de la especialidad
• Identificar las necesidades de los pacientes en
  todas las áreas de salud y otros dominios
• Ofrecer servicios integrados para abordar las
  necesidades de los pacientes, si es posible
• Proveer una vinculación efectiva y servicios de
  referencia en casos complicados/severos que
  requieren cuidado especializado
• Gestión de casos integrados en el menú de
  servicios
• Ayudar a los pacientes a navegar los obstáculos
  burocráticos y administrativos
• Trabajar con pacientes para abordar desafíos
  socioeconómicos que afectan la salud
  negativamente
• Asistir a clientes con problemas logísticos/
  transportación

51
Reorientación de Servicios Nivel del Proveedor

• Aprender sobre áreas fuera de la especialidad
  superar estigma y malentendidos sobre ciertas
  condiciones
• Aprender a comunicarse efectivamente con
  proveedores de otras disciplinas/especialidades
• Aprender a realizar pruebas y asesoramientos para
  una variedad de condiciones
• Aprender a dar servicios de intervenciones breves
• Aprender sobre los recursos disponibles para
  pacientes que necesiten servicios especiales
• Aprender a vincular los pacientes a los servicios
  que necesitan

52
Qué pueden hacer los servicios integrados?
Trastornos por Abuso de Sustancias
Salud Mental
Cuidado Integrado
Logísticas y Transportación
Estigma del Proveedor
Mala Vinculación
Restricciones Financieras
Estigma del Cliente y Negación
Cliente
Cuidado Médico General
VIH
Restricciones de Criterio
Conocimiento limitado del proveedor
Problemas de Confidencialidad
No saber a dónde referir
No conocer las Necesidades de Pacientes
Burocracia Difícil
53
Integración de Servicios para Pacientes con VIH
La Evidencia

• Mejor la salud mental
• Reducción del consumo de drogas/alcohol
• Aumento de retención en la atención médica
• Mejor calidad de vida en relación a la salud
• Mejor adherencia al ART, reducir carga viral,
  aumentar células CD4
• Disminución del riesgo de muerte prematura

SOURCES Chandler et al., 2006 Yun et al., 2005
Safren et al., 2009 De Lorenze et al., 2010 Ohl
et al., 2008 Proeschoed-Bell et al., 2010 Parry
et al., 2007 Blank et al., 2011 Parsons et
al., 2007.
54
Cómo se ven los servicios integrados?
Servicios Coordinados
Servicios Co-Ubicados
Servicios Integrados
Integración de Servicios
Integración Mínima
Integración Básica a las Vista
Integración Básica en el Sitio
Servicios Integrados Parciales
Servicio Integrados Completos
SOURCE Collins et al., 2010.
55
Cómo se ven los servicios integrados?
Integración Mínima

• Proveedores trabajan en diferentes sistemas, en
  instalaciones separadas y raramente se comunican
  entre si
• SM/AS consulta con proveedores de VIH y
  viceversa, pero no sobre pacientes específicos
• Manejadores de casos coordinan el cuidado,
  proveen transportación

Cuidado del VIH
SM/AS
SOURCE Collins et al., 2010.
56
Cómo se ven los servicios integrados?
Integración Básica a Distancia

• Proveedores trabajan en diferentes sistemas, en
  instalaciones separadas, pero se comunican sobre
  los pacientes que comparten
• Proveedores del VIH consultan con proveedores de
  SM/AS sobre cómo servir las necesidades
  específicas de pacientes.
• Con base en las aportaciones de los proveedores
  de SM/AS, los proveedores del VIH proporcionan
  servicios de pruebas e intervenciones breves

SM/AS
Cuidado del VIH
SOURCE Collins et al., 2010.
57
Cómo se ven los servicios integrados?
Integración Básica en el Sitio

• Proveedores trabajan en sistemas separados, pero
  en el mismo lugar
• Proveedores de SM/AS co-ubicados entregan
  servicios en ajustes del VIH
• Proveedores del VIH co-ubicados entregan
  servicios en ajustes de SM/AS

Cuidado del VIH
SM/AS
Referencia y Vinculación
Cuidado del VIH
AS/MH
SOURCE Collins et al., 2010.
58
Cómo se ven los servicios integrados?
Servicios Parcialmente Integrados

• Proveedores trabajan en el mismo espacio y tienen
  servicios comunes (registros médicos,
  programación)
• Mejor comunicación y colaboración de servicios
• Manejadores de casos trabajan con los proveedores
  para desarrollar e implementar un plan de
  tratamiento integrado

Cuidado del VIH
SM/AS
Servicios Parcialmente Integrados
SOURCE Collins et al., 2010.
59
Cómo se ven los servicios integrados?
Servicios Completamente Integrados

• Proveedores del VIH y SM/AS trabajan en el mismo
  lugar, bajo el mismo sistema y forman parte del
  mismo equipo
• El paciente puede tener la experiencia del
  tratamiento de SM/AS como parte del cuidado
  regular
• Proveedores de SM/AS y del VIH regularmente
  consultan sobre el cuidado de los pacientes,
  pueden ver a los pacientes al la mismo tiempo

Cuidado del VIH
SM/AS
Servicios Completamente Integrados
SOURCE Collins et al., 2010.
60
Convirtiendo la Integración a Realidad No Es
Fácil

• Cuando la integración se convierte más intensa,
  requiere mayoress cambios en todos los niveles
• La integración puede requerir acción en todos los
  niveles de servicio (sistema, clínico,
  proveedores)
• Puede que no sea posible realizar cambios en
  todos los niveles a la misma vez

61
Convirtiendo la Integración a Realidad Al Nivel
del Sistema

• Establecer mecanismos para facilitar la
  colaboración y la consultación a través de
  sistemas/organizaciones
• Crear registros médicos y sistemas de facturación
  integrados
• Proveer financiamiento para servicios integrados
• Establecer mecanismos para que los proveedores
  puedan facturar los servicios integrados

62
Convirtiendo la Integración a Realidad Al Nivel
del Sistema

• Identificar maneras en que los proveedores
  puedan compartir información médica y cumplir
  con regulaciones de privacidad
• Proveer a proveedores los entrenamientos
  necesarios para que proporcionen servicios
  integrados
• Proveer recursos que necesitan los proveedores
  para diseñar servicios integrados con capacidad

63
Convirtiendo la Integración a Realidad Al Nivel
Clínico

• Establecer asociaciones con otras organizaciones
• Establecer protocolos de colaboración y consulta
  clínica
• Contratar/entrenar manejadores de casos
• Encontrar espacio para empleados co-ubicados
• Integrar a empleados co-ubicados a la cultura
  clínica y los procesos
• Establecer protocolos de referencia y vinculación
  efectivas para clientes referidos a servicios
  co-ubicados (transferencia cómoda)

64
Convirtiendo la Integración a Realidad Al Nivel
del Proveedor

• Aprender a identificar señales/síntomas de
  problemas fuera del área de especialidad que
  requieren consulta
• Comunicarse efectivamente con proveedores de
  diferentes disciplinas
• Colaborar/coordinar servicios con manejadores de
  casos cuando sea necesario
• Aprender métodos de pruebas e intervenciones
  breves

65
Barreras al Cuidado Integrado

• El Cuidado primario/comportamiento es como una
  granada a la mayoría de gente le gusta, pero
  muy poca la compra.
• (Cummings, 2009)

66
Barreras al Cuidado Integrado

• Prioridades diferentes
• Muchos retos para enfrentar, pueden hacer todo a
  la vez?
• Filosofías diferentes
• Reducción de daño vs. abstinencia
• Médico vs. Comportamiento
• Diferencias en entrenamientos
• Diferentes fuentes de financiamiento
• Problemas de documentación y privacidad

67
Soluciones Potenciales

• Usar administradores de casos
• Formar asociaciones efectivas
• Demostrar que la integración funciona
• Identificar a campeones
• Coordinar filosofías/principios de cuidado
• Financiamiento flexible
• Formularios de consentimiento para compartir
  información
• Empezar pequeño
• Hacer cambios en incrementos

68
Barreras al Cuidado Integrado Actividades en
Grupo

• Clínica X atiende a una grande población sin
  hogar en un barrio donde el abuso de sustancias
  es un gran problema. Para satisfacer las
  necesidades del cliente, la administración trajo
  un consejero de abuso de sustancias para
  proporcionar servicios co-ubicados de AS en el
  lugar de servicio. Sin embargo, después de varios
  meses, nadie iba a ver al consejero de AS.
• Por qué nadie iba a ver al consejero de abuso de
  sustancias?

69
Barreras al Cuidado Integrado Qué paso en la
Clínica X?

• Algunos empleados de la clínica X no sabían que
  había un consejero
• Los empleados de la clínica X que sí sabían que
  había un consejero de AS no sabían . . .
• Dónde estaba la oficina del consejero de AS
• Las horas de trabajo del consejero
• Cómo referir a clientes a valoración o servicios
• Cuando los empleados de la clínica X hacían una
  referencia . . .
• Nunca recibieron confirmación de que los
  pacientes fueron al consejero
• Nunca recibieron reportes de progreso sobre el
  consumo de sustancias o la recuperación de los
  clientes
• Los empleados de la clínica X no se sentían
  cómodos preguntándole a los clientes sobre su
  consumo de sustancias, lo que impedía saber quién
  necesitaba ayuda

70
Barreras al Cuidado Integrado Pequeños Cambios
Hacen una Gran Diferencia

• Clínica X pudo abordar estos problemas a un bajo
  costo
• Notificó a los empleados de la clínica sobre los
  servicios disponibles para el AS
• Informó a los empleados de la clínica sobre la
  ubicación de los servicios de AS
• El consejero publicó sus horas de trabajo en la
  puerta
• Diseñó formas de disposición para que el
  consejero las regresara al doctor que hizo la
  referencia
• Educó a los empleados de la clínica X a hablar
  sobre el abuso de sustancias y animar a los
  clientes a ver al consejero de AS

71
Parte 3 Cuidado Integrado Herramientas y
Modelos
72
Herramientas Requeridas para Proporcionar
Servicios Integrados

• Habilidades de Comunicación Efectivas
• Recopilar información precisa de los clientes
• Asegurarse que los clientes entiendan la
  información que se les da
• Comunicación con clientes de SM/AS puede ser
  difícil
• Prueba y Asesoramiento
• Determinar qué pacientes necesitan servicios
  integrados
• Técnicas de Intervención Breve
• Proporcionar servicios integrados a clientes con
  problemas de SM/AS

73
Comunicación Efectiva

• Clientes con problemas de salud mental o de
  consumo de sustancias podrían tener dificultades
  cognitivas o emocionales.
• Siempre tienes que ser claro, asegurar
  comprensión
• Repetir puntos clave pedir al cliente que repita
  las instrucciones en sus propias palabras
• Enseñar la ciencia de una manera simple
• Usar un traductor o lenguaje de signos si es
  necesario
• Usar fotos o materiales escritos
• Sin prejuicios
• Reunir y presentar información, sin
  confrontaciones
• Evitar prejuicios

74
Prueba y Asesoramiento

• Preguntar sobre la salud mental y el abuso de
  sustancias
• Instrumentos de Prueba que se usan en la Atención
  Primaría
• SM BDI, PHQ, GAD
• AS CAGE, AUDIT, DAST
• Recomendado a Pacientes con el VIH
• Prueba de Síntomas de Salud Mental y de Abuso de
  Sustancias (SAMISS)
• Cuestionario Diagnóstico para Cliente (CDQ)

75
Prueba y Asesoramiento

• Sea Consciente de Respuestas Excesivamente
  literales
• Asegúrese de Obtener la Información Pertinente a
  los Síntomas
• Q Ha tenido problemas concentrándose al hacer
  cosas como lee el periódico o ver la televisión ?
• A Eso no aplica a mí Yo no leo el periódico ni
  veo la televisión.
• Reformule o busque otra manera para destacar el
  punto de concentración (Ha tenido problemas
  concentrándose cuando alguien le habla?)

76
Prueba y Asesoramiento

• Sea consciente de la tendencia de comportamientos
  indeseables cuestionar en una manera no
  conflictiva
• La negación puede parecer inconsistente o como
  información contradictoria
• Presente preguntas con el objetivo de clarificar
  y no como desafío a la exactitud de las
  respuestas
• Proporcione una oportunidad no amenazante para
  corregir o retractar declaraciones

77
Comunicación, Prueba, Asesoramiento
Representaciones de 5 Minutos

• Cómo se sintió al hacer preguntas sobre
  problemas personales y sobre el consumo de
  sustancias? Cómo se sintió cuando le hicieron
  esas preguntas?
• 2. Si el hablar de estos temas se sintió
  incómodo, cómo manejó esa incomodidad? Afectó
  su comportamiento durante la conversación?
• 3. Qué estrategias para hablar sobre la salud
  mental y el abuso de sustancias sirvieron?
  Cuáles no? Por qué?
• 4. Cómo puede incorporar este conocimiento a
  la manera con la que habla con sus clientes?

78
Prueba y Asesoramiento

• Estar consciente de los trastornos
  neurocognitivos asociados con el VIH
• Ocurren cuando el VIH invade el cerebro
• Desaceleración de las funciones cognitivas
• Cambios en el comportamiento Apatía, perdida de
  motivación, baja energía, aislamiento
• Cambios motrices Desaceleración, torpeza,
  inestabilidad
• Evaluar usando la Escala Modificada de Demencia
  de VIH Guía para el Cuidado del VIH/SIDA

79
Técnicas de Intervención Breve Entrevista
Motivacional

• Una manera de estar con un cliente, no solo un
  sistema de las técnicas para hacer el
  asesoramiento (Miller and Rollnick 2002)
• Ayudan a clientes a facilitar el cambio positivo
  del comportamiento o a mejorar la adherencia.
• No dé una conferencia ni aconseje, sino estimule
  el cambio identificando discrepancias entre el
  comportamiento del cliente y sus metas.
• La meta es que el cliente hable sobre el
  cambio

80
Técnicas de Intervención Breve Entrevista
Motivacional

• Principios Claves
• Expresar empatía
• Apoyar la auto-eficacia
• Rodar con la resistencia
• Descubrir discrepancias
• Habilidades Claves
• Preguntas abiertas
• Afirmar
• Escucha reflexiva
• Parafrasear
• Mayor información disponible en
  http//www.motivationalinterviewing.org

81
Técnicas de Intervención Breve Terapia
Cognitivo-Conductual

• Terapia estructurada con un límite de sesiones.
• Enfocarse en el aumento de conocimiento del
  pensamiento inexacto o negativo.
• Ayudar a clientes a reconocer situaciones
  difíciles, evitar enfrentarse con ellos (si es
  posible), y tratar con ellos más eficazmente.
• Ayudar a clientes a reconocer situaciones
  difíciles más claramente y responder con eficacia
• Mayor información disponible at
  http///www.nacbt.org

82
Medicaciones

• Medicaciones para la Salud Mental
• Antidepresivos
• Estabilizantes de humor
• Medicaciones de anti-ansiedad
• Anti-psicóticos
• Medicaciones para el Abuso de Sustancias
• Dependencia del alcohol (naltrexona, disulfiram,
  acamprosato)
• Dependencia de opiáceos (naltrexona, metadona,
  buprenorfina)

83
Interacción de Medicamentos SM/AS/VIH
Medicamento ARV M Medicamento SM/AS Efectos clínicos y manejo
Efavirenz Buprenorphine (dependencia de Opioides) Posibles reducciones en efectos de buprenorfina Monitorear y ajustar buprenorfina
Ritonavir Olanzapine (trastornos psicopáticos ) Reducir efectos de olanzapine. Monitorear y ajustar olanzapine
Amprenavir, Delavirdine Ritonavir Alprazolam (ansiedad) Aumento de efectos de alprazolam Evitar uso de alprazolam Usar lorazepam mejor
Efavirenz, Tipranovir Lopinavir/Ritonavir Buprenorfina (depresión) Reducir efectos de bupropion Monitorear y valorar bupropion
Muchos medicamentos ARV Methadone (dependencia de Opioides) Posible reducción en efectos de methadone Monitorear y ajustar metadona
Delavirdine, Ritonavir Fluoxotine (anti-depresivos) Aumentar niveles de ARV, aumentar efectos de medicación. No ajuste de medicamento es necesario

• Mayoría de interacciones son significantes
• Consultar la base de datos de Interacción de
  Drogas Antirretrovirales http//hivinsite.ucsf.
  edu/insite?pagear-00-02post7

84
Ejemplo de Integración Proyecto de Vivir
Saludablemente para Personas que Viven con VIH

• Reduce el consumo de sustancias y el peligro de
  la transmisión del VIH
• Enfoque en el comportamiento cognitivo con
  facilitadores que participan como entrenadores
  de vida con los clientes
• Ayuda a los clientes a realizar cambios en la
  salud de comportamiento, convertirse en
  participantes activos del cuidado médico
• Incluye educación, habilidades de comportamiento,
  entrenamientos para la resolución de problemas, y
  juego de roles

SOURCE NREPP.
85
Ejemplo de Integración Previniendo el SIDA a
través de la Salud

• Para clientes con problemas serios de salud
  mental
• Enfermeras proveen consultas a hogar y coordinan
  los servicios médicos
• Las enfermeras se asocian con los farmacéuticos,
  los manejadores de casos y los proveedores de
  prescripciones
• Ayuda a los pacientes a superar las barreras a la
  adherencia de medicación y promueve el cuidado
  propio

SOURCE Blank et al., 2011.
86
Ejemplo de Integración SBIRT(Prueba,
Intervención Breve y Regencia al Tratamiento

• Realice pruebas con instrumentos de pruebas
  breves
• Si el riesgo es moderado, conduzca una
  intervención breve o tratamiento breve
• Educación sobre los riesgos asociados con el
  consumo de sustancias
• Entrevista Motivacional
• Si el riesgo es alto, haga una referencia a
  servicios especializados para el abuso de
  sustancias

SOURCE Babor et al., 2007.
87
Ejemplo de Integración Buprenorfina y Servicios
para el VIH

• Doctores que recetan ART también recetan
  buprenorfina
• Especialistas del AS proveen terapia de
  buprenorfina en clínicas del VIH
• Modelo Híbrido Inducción por el especialista de
  AS y mantenido por el proveedor de cuidados para
  el VIH

SOURCE Basu et al., 2006.
88
Parte 4 VIH, Integración, yReforma de la Salud
Favor de notar que la implementación de la
reforma de la salud (Affordable Care Act) puede
variar en cada estado.
89
Anticipar los Efectos delActa de Protección al
Paciente y Cuidado a Bajo Costo (ACBC) del 2010

• A los servicios para el VIH
• En la integración de servicios (en general)

90
El ACBC y el VIH Mejorar el Acceso a la
Cobertura de Salud

• Pre-ACBC
• 17 de personas que viven con el VIH tienen
  seguro privado, 30 no tienen ningún tipo de
  seguro médico
• La mayoría del financiamiento viene de Medicaid,
  Medicare, Ryan White
• Lo que hará el ACBC
• Los seguros no le pueden negar cobertura a niños
  que viven con el VIH/SIDA
• Plan de seguro de condiciones pre-existentes para
  cubrir a personas actualmente consideradas no
  asegurables
• En el 2014, las compañías de seguros no podrán
  negarle cobertura o imponer límites de cobertura
• Expandir la cobertura de Medicaid
• Subsidios de seguro para personas hasta el 400
  del nivel de pobreza

91
El ACBC y el VIH Cobertura de Medicare Parte D
El Agujero

• Beneficios Estándares de la Parte D de Medicare
• Afiliados pagan un deducible de 310 más 25 de
  gastos de médicos, hasta un máximo de 2,530 por
  año.
• Cubre 95 de gastos de médicos cuando el afiliado
  alcanza 6,445.50 en gastos médicos
• No hay cubertura de 2,840.01-6,445.49
• Deja un agujero de 3,607.50

92
El ACBC y el VIH Cobertura de Medicare Parte D
El Agujero

• Lo que hará el ACBC
• Ofrecerá rebajas y descuentos para ayudar a
  cubrir el agujero
• Considerará el Programa de Asistencia de Drogas
  de SIDA como gasto del bolsillo, crea una mejor
  cobertura para gastos médicos

93
El ACBC y la Integración Cobertura de la Salud
de Comportamiento

• Definirá beneficios esenciales para planes de
  seguros que participen en el intercambio.
• Entre los beneficios esenciales están
• Manejo de enfermedades crónicas
• Servicios de Salud Mental
• Servicios para el abuso de sustancias
• Paridad Ningún límite en gastos médicos de la
  SM/AS

94
El ACBC y la Integración Hogares Médicos

• Mejora la coordinación e integración de la salud
  del comportamiento, la salud médica, y el apoyo
  de la comunidad
• Equipo interdisciplinario interactúa directamente
  y coordina el cuidado
• Doctores y enfermeras
• Profesionales de la salud del comportamiento
• Trabajadores sociales
• Quiroprácticos, medicina alternativa
• Enfoque en toda la persona identifica
  necesidades y las cumple o hace una vinculación
  con alguien que las pueda cumplir.

SOURCES Kaiser Family Foundation, 2011 Croft
Parish, 2012.
95
El ACBC y la Integración Hogares Médicos

• Apoyado por el 90 de FMAP a estados por las
  primeros ocho cuarteles
• Para pacientes con
• Dos condiciones médicas crónicas
• Una condición crónica y en riesgo a otra
• Una condición de la salud mental seria o
  consistente
• Proveedores del VIH pueden solicitar para ser
  hogares médicos. Asistencia disponible en el
  Centro de Target de VIH MHRC en
  www.careacttarget.org/ta_providers.asp.

96
El ACBC y la Integración Innovaciones

• Organizaciones de Cuidado Responsable
• Grupos de proveedores de la salud que entrarán en
  acuerdos colaborativos para mejorar la calidad y
  bajar los costos
• Proveedores de tratamiento de SM/AS también
  pueden formar parte
• Subvenciones Co-Ubicadas de Salud Primaria/del
  Comportamiento
• Servicios en el hogar y en la comunidad

SOURCES Shortell et al.,2010 Druss Mauer,
2010 Kaiser Family Foundation, 2010.
97
Puntos Para Recordar

• Existen muchas condiciones que pueden afectar a
  pacientes con el VIH, además del VIH, y el
  abordarlos es un paso muy importante para el
  cuidado del VIH
• Servicios integrados para abordar estas
  condiciones con el VIH pueden mejorar los
  resultados del VIH y de la salud en general
• La integración no siempre ocurre fácilmente ni
  rápidamente, pero las barreras rumbo a la
  integración se pueden superar
• Muchos proveedores ya están integrando los
  servicios de la salud mental y del abuso de
  sustancia con el cuidado del VIH
• Cambios de política en los siguientes años
  ayudará a facilitar los servicios integrados

98
Ponga a prueba su conocimiento
99
Ponga a prueba su conocimiento1. Qué
proporción de personas que viven con el VIH
sufren de un trastorno a consecuencia del consumo
de sustancias?

• a. Entre 1/20 y 1/10
• b. Entre 1/9 y 1/5
• c. Entre 1/4 y 1/2
• d. Entre 1/2 y 2/3

100
Ponga a prueba su conocimiento 2. Servicios
integrados para el cuidado del VIH incluyen . .
.

1. Pruebas de la salud mental y de trastornos por el
   consumo de sustancias
2. Hacer asesoramientos de una hora sobre la salud
   mental a todos los pacientes
3. Adopción de técnicas de tratamientos de la salud
   mental para usar con clientes con VIH
4. A y C
5. A, B, y C

101
Ponga a prueba su conocimiento 3. Reforma de la
salud hará lo siguiente

1. Extenderá el cubrimiento de seguro medico a
   algunas personas con VIH que no tienen seguro
2. Proveerá mejor cobertura para ayudar a personas a
   pagar su medicamento para el VIH
3. Poner limites a los servicios del abuso de
   sustancias y de la salud mental a personas que
   viven con el VIH
4. A y B
5. A y C

102
Gracias por su tiempo!
Para mas información Tom Freese
tfreese_at_mednet.ucla.edu Beth Rutkowski
brutkowski_at_mednet.ucla.edu Jennifer McGee
jen_at_HIVtrainingCDU.org ATTC Pacifico Suroeste
www.psattc.org PAETC Calendario de
Entrenamientos www.HIVtrainingCDU.org