Malattie cerebrovascolari 2a parte

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Malattie cerebrovascolari2a parte
I materiali contenuti in questa presentazione
sono stati preparati dal dott. Paolo Cerrato e
adattati dal dott. Andrea Rovera.
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STROKE ISCHEMICO CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA

• Patologia dei grossi vasi (i. aterotrombotico)
• Patologia dei piccoli vasi (infarto lacunare)
• Cardioembolismo
• Altre cause (cause rare)
• Meccanismo Indeterminato
• Più fattori causali
• Accertamento insufficiente
• Criptogenetico

TOAST Classification, Stroke 1993
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Infarto aterotrombotico
Basilare

• Patologia ats a carico dei vasi di grosso
  calibro del circolo cerebralesede di formazione
  degli ateromi

Carotide interna
vertebrale
Fattori di rischio ipertensione
arteriosa diabete mellito dislipidemia fumo
Carotide comune
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• EMIPLEGIA FBC
• AFASIA

Infarto totale ACM di sx
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Occlusione embolica dei rami dellACM
Infarto singola branca ACM
Infarto branca sup ACM
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Infarto lacunare- malattia dei piccoli vasi
Infarto di piccole dimensioni (lt15 mm)
localizzato nel territorio delle arterie
perforanti o arterie di piccolo
calibro. Importante ruolo patogenetico
dellipertensione arteriosa.
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Art. perforanti della cerebrale media
con relativi infarti lacunari a livello dei
gangli della base e della capsula interna
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Occlusione di arterie perforanti della
cerebrale media

• Quadro clinico
• emiparesi FBC evoluta nellarco di 12 ore

Infarto lacunare braccio posteriore capsula
interna
Infarto lacunare a livello periventricolare
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STROKE CARDIOEMBOLICO

• Cardiopatie ad alto rischio emboligeno
• fibrillazione atriale
• stenosi mitralica
• protesi valvolari
• IMA recente
• trombosi ventricolare sinistra
• mixoma atriale
• endocardite infettiva
• cardiomiopatia dilatativa (ischemica e non)
• endocardite trombotica abatterica

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STROKE CARDIOEMBOLICO

• Cardiopatie a basso rischio emboligeno
• prolasso mitralico in presenza di degenerazione
• mixomatosa
• severa calcificazione anulus mitralico
• foramen ovale pervio
• aneurisma del setto interatriale
• stenosi aortica calcifica
• ipocinesia-acinesia localizzata ventricolare sin
• eco-contrasto spontaneo

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ALTRE CAUSE DI STROKE

• dissecazione vasi epiaortici
• vasculite
• coagulopatie-sindrome da Ab antifosfolipidi (LAC,
  anticardiolipina)
• malattie metaboliche
• infarto emicranico
• farmaci

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(No Transcript)
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DIAGNOSI

• presentazione clinica
• anamnesi,esame clinico generale (cuore,polsi,etc)
• esami ematochimici
• ecodoppler TSA
• doppler transcranico
• ecocardiogramma TT e TE
• TC-RMN encefalo
• tecniche angiografiche
• Angiografia diretta
• Angio-RM
• Angio-TAC

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ICTUS ISCHEMICOTERAPIA DELLA FASE ACUTA

• TROMBOLISI (entro 3 ore dallictus in casi
  selezionati)
• TERAPIA ANTITROMBOTICA
• ASA 150/300 mg/die a tutti (dopo aver escluso
  emorragia)
• Eparina solo in casi selezionati
• CITOPROTEZIONE
• Nessun farmaco utile
• TERAPIA COMPLICANZE NEUROLOGICHE
• TERAPIA DI SUPPORTO E DELLE COMPLICANZE
• INTERNISTICHE

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COMPLICANZE INTERNISTICHE DELLO STROKE

• ipertensione arteriosa (trattare solo se PASgt200
  mm Hg o PAD gt120 mmHg)
• ostruzione delle vie aeree, ipoventilazione
• complicanze cardiologiche
• alterazioni metaboliche
• iperglicemia (evitare glucosate e
  ipo/iperglicemia)
• elettroliti (evitare iposodiemia gt aumenta
  edema)
• TVP ed embolia polmonare (Eparina a dosi
  profilattiche)
• infezioni, febbre gtgt riduzione della
  ipertermia
• malnutrizione, disidratazione
• ulcere da decubito

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Trattamento nei pazienti sintomatici per TIA o
Stroke

• Antiaggreganti piastrinici
• ASA 100/300 mg/die
• Ticlopidina 250 mg x 2 /die
• Clopidogrel 75 mg 1 co/die
• Anticoagulanti (se presenti in cardiopatie
  emboligene ad alto rischio)
• Warfarin INR 2-3 (3-4 se valvole meccaniche)
• Endoarteriectomia carotidea
• In stenosi carotidea gt50 (massimo beneficio se
  stenosi gt70

Fondamentale il controllo dei fattori di rischio
modificabili
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Emorragia cerebrale

• Rappresenta il 12 delle vasculopatie cerebrali
  acute
• Le cause
• ipertensione arteriosa
• malformazioni vascolari (aneurisma, MAV)
• diatesi emorragica (soprattutto iatrogena)
• angiopatia amiloide
• trasformazione emorragica di un ictus ischemico
• emorragia in ambito tumorale
• Diagnosi differenziale vs stroke
  ischemico con TAC
• del cranio (spesso non agevole la
  differenziazione
• sulla base delle sole caratteristiche
  cliniche)

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Emorragia cerebrale sedi

• a sede tipica (capsulare) interessa la capsula
  interna e le aree vicine ai nuclei della base.
  Legata allipertensione arteriosa (ialinosi
  arterie perforanti) .
• a sede atipica (ematoma intracerebrale) da
  malformazioni vascolari, tumori, traumi.
• altre sedi cervelletto, talamo, mesencefalo,
  ponte, bulbo.

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Emorragia cerebrale quadri clinici

• Grande emorragia cerebrale
• esordio spesso brutale
• frequenti gravi turbe della coscienza
• importanti fenomeni neuro vegetativi associati ai
  segni neurologici focali
• esito spesso fatale o con gravi sequele

Vi possono essere emorragie di dimensioni
variabili da cui dipende la gravità del quadro
clinico
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Emorragia cerebrale quadri clinici

• Ematoma intracerebrale
• caratterizzato da versamento ematico
• circoscritto intraparenchimale
• secondario a rottura di malformazioni
• arterovenose o aneurismi dellarteria
  cerebrale
• media
• esordio subacuto con evoluzione a poussées del
• danno neurologico focale che è espressione
  del lobo interessato
• terapia chirurgica (quando possibile)

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Emorragia subaracnoidea

• costituisce circa l8 delle malattie
  cerebrovascolari acute picco di incidenza 40-60
  anni.
• caratterizzata da versamento ematico nello spazio
  subaracnoideo compreso tra pia madre ed aracnoide
• Cause
• anomalie dei vasi cerebrali aneurismi (75 dei
  casi di ESA) acquisiti o congeniti (più
  frequenti), malformazioni artero venose, angiomi
  sanguinamento in seguito a rottura spontanea o
  traumatica o dopo sforzo (tipico)
• traumi cranici
• processi sistemici ipertensione maligna,
  alterazioni metaboliche, malattie emorragiche
• tumori endocranici molto vascolarizzati

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Emorragia subaracnoidea sintomatologia

• Esordio acuto di cefalea intensissima (la peggior
  cefale dela vita), dolore alla nuca ed alle
  scapole (a colpo di pugnale), vertigini, vomito,
  possibile perdita di coscienza transitoria
• compaiono quindi segni di sofferenza meningea
  rigidità nucale, decubito a cane di fucile,
  iperpatia, febbre, torpore o agitazione.
• Prognosi infausta con coma profondo, fenomeni di
  decerebrazione ed exitus in caso di emorragia
  massiva, più favorevole in caso di spandimenti
  emorragici più modesti
• possibili recidive e fenomeni di vasospasmo con
  conseguenti eventi ischemici possibile sviluppo
  di idrocefalo.

Laneurisma situato in alcune sedi particolari
(es. seno cavernoso) può dar segno di sé anche
senza rottura, ma a causa delleffetto
compressivo sulle strutture adiacenti
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Emorragia subaracnoidea diagnosi

• Sintomatologia clinica
• Puntura lombare (liquor ematico)
• TAC cranio (evidenzia lo spandimento ematico)
• Angiografia cerebrale (al fine di valutare la
  presenza di aneurismi o altre malformazioni
  vascolari)

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Emorragia subaracnoidea terapia

• Terapia di supporto
• terapia chirurgica tradizionale
• embolizzazione per via arteriosa (radiologia
  interventista)
• prevenzione del vasospasmo (nimodipina)