Evaluarea critica a literaturii medicale

1
Evaluarea critica a literaturii medicale
2
(No Transcript)
3
Istoric

• 1992 JAMA Evidence-Based Medicine A New
  Paradigm . . .
• by the McMaster University
  Evidence-Based Medicine Working Group in
  Hamilton, Ontario.
• 1993 JAMA Users Guide to the Medical
  Literature I- published in 1997.

4
Medicina bazata pe dovezi
O abordare in formularea deciziei clinice prin
care se cauta date din literatura medicala, se
evalueaza critic rezultatele cercetarii si apoi
se alege cea mai adecvata interventie de adoptat.
5
Medicina bazata pe dovezi
Creste aptitudinile clinicianului daca
rezultatele din articolul citit sunt.
. . . adevarate
. . . importante
. . . aplicabile
la pacienti!
6
Evidence based medicine

• the conscientious, explicit, and judicious use
  of current best evidence in making decisions
  about the care of individual patients.
• from Sackett, DL, et al. "Evidence based
  medicine What it is and what it isn't." (BMJ
  1996 312 71-2)

7
Calitatea dovezilor

• I. Dovezi obtinute din cel putin un trial clinic
  randomizat cu design adecvat

8
Calitatea dovezilor

• II.1 Dovezi obtinute din trialuri clinice fara
  randomizare.
• II.2 Dovezi obtinute din studii de tip cohorta,
  caz-martor, preferabil din mai multe centre.

9
Calitatea dovezilor

• II.3 Dovezi obtinute din serii temporale cu sau
  fara interventie. Efectele unor experimente
  necontrolate.

10
Calitatea dovezilor

• III. Opinia expertilor bazata pe experienta
  clinica, studii descriptive, rapoarte de caz,
  raportarile comitetelor de experti.

11
Evaluarea critica - intrebari

• A fost design-ul studiului adecvat scopului???
• A fost cercetare secundara (editorial, recenzie
  sistematica, meta-analiza, analiza deciziei, ghid
  terapeutic, analiza economica)?

12
De ce MBD?

• Un clinician trebuie sa citeasca 17 peer reviewed
  articole/zi, in fiecare zi, pentru a fi la zi
  (Haynes 1993).

Haynes, R. (1993) Where's the meat in clinical
journals? ACP Journal Club, 119 A23-4.
13
Argumente in favoarea MBD

• A fi informat asupra ceea ce se publica
• Asigura identificarea de solutii pentru fiecare
  pacient
• Stimuleaza curiozitatea si devenirea personala.

14

• Evaluarea critica stiinta exacta
• Evaluarea critica adevaratul raspuns

15

• Cand medicii vad un pacient isi pun o multitudine
  de intrebari
• Cele mai multe intrebari vizeaza tratamentul,
• Multe intrebari sunt complexe, depasind
  particularitatea pacientului si ajungand pana la
  intelegerea unor probleme complexe de sanatate.

16

• Deseori medicii au nevoie nu numai de raspunsuri
  ci de sustinere, orientare, feedback
• Medicii cauta raspunsuri la colegii lor
• Intereseaza sursele care vin cu rezultate
  relevante, valide, care se acceseaza usor si cu
  minim effort.

17
De ce trebuie sa evaluam critic?

• Literatura publicata nu este intotdeauna de
  incredere
• Ceea ce se publica nu este totdeauna relevant
• Pentru cresterea eficientei metodei este necesar
  un cadru standard de interpretare a cercetarii.

18
Cum sa citim literatura medicala

• Principiul I
• Sa intelegem de ce este important sa citim
  literatura medicala.
• Principiul II
• Stabileste ce sa citesti
• Principiul III
• Stabileste daca vei citi articolul
• Regula 1 relevanta titlului
• Regula 2 stabileste relevanta articolului prin
  citirea rezumatului
• Regula 3 scanarea articolului pentru
  complexitate.

19
Cum sa citim literatura medicala

• Principiul IV
• Regula 1 intelege conceptual
• Step 1 de stiut tipul de articol pentru
  diversele studii clinice
• Step 2 fiti sceptic (nu prea sceptic)
• Step 3 nu aprecia articolul dupa revista
  medicala
• Step 4 nu numai rezumatul conteaza
• Step 5 nu exista studii perfecte
• Step 6 judeca studiile cu rezultate
  discordante
• Step 7 recunoaste ca validitatea si
  repetabilitatea sunt esentiale.

20
Principiul IV

• Regula 2 Stabileste ce s-a studiat
• - ipoteza, variabilele si mijloacele de
  masurare
• Regula 3 apreciaza CINE a fost studiat
• - selectia subiectilor, marimea si
  caracteristicile esantionului.
• Regula 4 apreciaza metodele statistice utilizate
• Step 1 recunoaste importanta statisticii
  descriptive.
• Step 2 evalueaza metodele statistice analitice
• Regula 5 semnificatia statistica nu aduce in
  sine siguranta in aprecierea cauzalitatii.
• Regula 6 apreciaza validitatea
• Regula 7 decide daca rezultatele studiului pot
  fi aplicate in practica medicala.

21
Parametrii cheie pentru calitate

• VALIDITATEA
• REPETABILITATEA
• IMPORTANTA

22
VALIDITATEA

• INTERNA
• ESTE STUDIUL ASTFEL CONCEPUT INCAT SA AVEM
  INCREDERE IN REZULTATELE LUI ?
• EXTERNA
• Este studiul astfel conceput incat permite
  generalizarea?

23
Repetabilitatea
Daca studiul ar fi efectuat din nou ar fi
rezultatele aceleasi? In general se refera la
acuratetea masuratorilor.
24
IMPORTANTA
Care este marimea efectului?? Semnificatia
clinica vs. semnificatia statistica.
25
Aprecierea critica a literaturii medicale

• Scop sa descoperi daca metodele si rezultatele
  cercetarii sunt suficient de valide pentru a
  aduce informatie utila.
• Evaluarea unui rezumat structurat obiective, tip
  de studiu, rezultate importante, concluzii.
• Obiective Tipul de studiu
• Raportul de caz
• Seria de cazuri
• Prevalenta transversal
• Prognostic de cohorta
• Cauza caz martor, cohorta
• Tratament TCR.

26
Ghid de lucru

• Este tipul de studiu adecvat obiectivelor?
• Este esantionul reprezentativ? grupul de
  persoane incluse in studiu trebuie sa fie
  reprezentativ pentru populatia din care provin
  (populatia de studiat) care la randul ei trebuie
  sa fie tipica pentru populatia generala asupra
  careia se vor reflecta rezultatele studiului
  (populatia tinta).
• Cum?- aprecierea subiectiva bazata pe cunoasterea
  subiectului investigat
• Metoda de esantionaj
• Marimea esantionului- sa aiba destula putere
  pentru a identifica un rezultat semnificativ
  medical la un nivel de semnificatie statistica
  prestabilit.
• Aprecierea reprezentativitatii biologice a fost
  esantionul destul de mare pentru a cuprinde
  intreaga paleta de manifestari ale bolii.
• Criterii de includere si excludere.

27
Ghid de lucru

• 3. Sunt martorii acceptabili?
• Sursa martorilor
• Caracteristici, comparabilitate
• Potrivirea / randomizarea.
• 4. Calitatea masurarii efectelor?
• Eg. Chestionarul asupra dietei sunt imprecise
• Repetabilitate
• Echidistanta - Blindness In TCR
• Controlul calitatii.

28
Guidelines

• 5. Integralitatea
• Abandonul si decesele
• Date lipsa
• 6. Factori distorsionanti
• Tratament in afara studiului
• Contaminarea schimba si subiectul martor dieta
  
• Factori de confuzie

29
Judecata finala

• Nu exista formula de conversie a aprecierii
  literaturii medicale intr-un scor de valoare!!!!
• Sa raspundem la intrebarea daca exista
• BIAS
• CONFUZIE
• SANSA

30
Algoritmul de lucru pentru aprecierea critica a
literaturii medicale

• Scopul studiului
• Ce s-a studiat
• Expunerea
• Efectul
• Populatia tinta
• GENERALA
• SPECIFICATA.

31
Tipul de studiu

• Care descrie cel mai bine studiul efectuat
• TCR
• COH
• C-M
• Transversal
• Rezultate
• Concluzii

32
Probleme in evaluarea critica
Problema potentiala Implicatia Sursa problemei Studii vulnerabile
Comparatie neadecvata Rezultat distorsionat Confuzia Alocarea diferentiata - Evaluarea inegala a expunerii si efectului COH, CM, T TCR, COH toate
33
Problema potentiala Implicatia Sursa problemei Studii vulnerabile
Evaluare deficitara Subestimarea efectului Expunerea - contrast diminuat - indicator modest - clasificarea gresita Efectul indicator modest clasificarea gresita TCR toate toate toate toate

34

Problema potentiala Implicatia Sursa problemei Studii vulnerabile
Esantion nereprezentativ Aplicatie limitata Selectie restrictiva Pierderi din urmarire inegale toate TCR, COH
35
Aplicarea in practica a MBD

• Creste increderea pacientului
• Asigura cea mai buna
• asistenta medicala
• Reduce riscul abordarii inechitabile a
  pacientilor.