La transplantation cardiaque

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La transplantationcardiaque

• Dr Bertrand Mettauer
• Service de Cardiologie
• Les Hôpitaux Civils de Colmar

• Dr Eric Epailly
• chirurgie cardio-vasculaire
• Les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

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Historique

• 1905 Alexis Carrel mets au point les sutures
  vasculaires.
• 1930 Mann Priestley Markowitz met au point la
  technique hétérotopique, 1ère description du
  rejet.
• 1950-62 Demikow première transplantation
  cardiaque orthotopique sans CEC
• 3/12/67 Christiaan Barnard première
  transplantation cardiaque d un cœur humain
• 04/68 Cabrol 1ère transplantation cardiaque
  française
• 1980 découverte de la ciclosporine (AMM en 82)

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INDICATION

• Toute insuffisance cardiaque arrivée au terme de
  son évolution sur le plan du traitement médical
  et pour laquelle aucune autre thérapeutique
  notamment chirurgicale n est possible

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Maladies causales

• Insuffisance cardiaque sévères 94
• cardiomyopathie hypokinétique dilatée primitive
  49
• maladie coronarienne 41
• cardiopathie valvulaire 4
• cardiopathie toxique
• cardiopathie virale
• myopathies (Steinert, Becker, Emery-Dreyfuss,
  mitochondriale)
• Troubles du rythme
• Maladies congénitales
• Tumeur cardiaque

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Selection des patients

• Interrogatoire gêne fonctionnelle (NYHA)
• I pas de limitation de l activité physique
• II limitation modérée pas de gêne au repos
• III limitation importante, pas de gêne au repos
• IV activité physique impossible
  symptomatologie de repos
• Fréquence des épisodes de décompensation
• Examen clinique signes d insuffisance
  cardiaque
• OMI, RHJ, hépatomégalie
• auscultation B3, souffles valvulaire,
  crépitants pulmonaires
• Pas de bilan global d emblée mais étapes
  raisonnées et de complexité croissante

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Bilan cardiaque

• ECG, Holter
• Radiographie standard du thorax
• Echocardiographie test au dobutrex
• Scintigraphie myocardique
• Fraction d éjection isotopique
• coronarographie
• Epreuve d effort avec détermination de la
  capacité maximale de transport de l O2

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Consommation maximale d O2
Sportif professionnel gt50ml/mn/kg Sédentaire
30ml/mn/kg Indication de transplantation
lt14ml/mn/kg
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VO2max
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Bilan pré-transplantation

• Confirmer l indication
• Evaluer le degré d urgence
• Rechercher les facteurs de risques
• Traiter les facteurs de risques
• Rechercher les contre-indications

• Cathéterisme cardiaque droit
• bilan immunologique Gr ABO, HLA, AC anti HLA
• bilan infectieux
• bilan général (cancer, maladie de système)

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Contre-indications

• ABSOLUES
• HTAP fixée
• amylose
• infections évolutives
• maladies de système évolutives
• néoplasie récente
• maladie neuropsychiatrique grave

• RELATIVES
• âge
• athérosclérose diffuse
• ulcère gastroduodénal en poussée
• insuffisance rénale
• insuffisance hépatique
• contexte psycho-social défavorable

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Médecin
Chirurgien
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Inscription sur liste d attenteEtablissement
Français des greffes

• Gère la liste d attente nationale
• Assure la traçabilité des greffons
• Assure la répartition des greffons
• Etudie les résultats
• Donne un avis sur les agréments des services
  transplanteurs

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Choix du receveur

• Groupe ABO
• POIDS-TAILLE sexe
• Sérologie CMV
• Degré d urgence

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Greffe cardiaque

• 2 équipes chirurgicales
• prélèvement
• transplantation
• Coordination entre les 2 équipes
• Temps d ischémie du greffon le plus court
  possible (lt4 heures)

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Techniques chirurgicales

• Lower-Shumway
• anastomose des oreillettes du greffon sur le fond
  des oreillettes du receveur laissées en place.
• Bicave
• anastomose des veines caves (cœur droit)
• anstomose de l oreillette gauche du greffon sur
  le patch des veines pulmonaires du receveur

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Transplantation cardiaque technique opératoire
Lower and Shumway
Sternotomie, exposition du sac péricardique
Exposition du cœur défaillant
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Transplantation cardiaque technique opératoire
Lower and Shumway
Mise en CEC
Excision du cœur défaillant
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Transplantation cardiaque technique opératoire
Lower and Shumway
Suture oreillette G
Suture oreillette D
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Transplantation cardiaque technique opératoire
Lower and Shumway
Suture aortique et pulmonaire
Défibrillation
Fermeture
Pause film
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Periode post-opératoire précoce

• Soins intensifs
• Immuno-suppression
• précautions asepsie
• stabilité hémodynamique
• détection et prévention des hémorragies

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Complications post-opératoires précoces

• Défaillance primaire du greffon
• Défaillance cardiaque droite
• Hémorragie
• Sepsis
• Rejet hyperaigu

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Complications moyen terme

• Rejet aigu
• sepsis (CMV , pneumocystis carinii,
  toxoplasmose)
• cancer, lymphome
• insuffisance rénale
• HTA

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Complications long terme

• Rejet chronique
• rejet aigu
• cancer, lymphome
• sepsis
• insuffisance rénale
• HTA

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Suivi médical post-transplantation

• dépistage et traitement du rejet aigu
• dépistage et traitement des infections
• prescription et adaptation du traitement
  immunosuppresseur
• traitement des effets indésirables du traitement
  immunosuppresseur
• dépistage du rejet chronique

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Rejet examens complémentaires

• ECG microvoltage
• Echocardiographie
• baisse des indices de relaxation myocardique
• puis baisse de la fraction d éjection
• Biopsie endomyocardique

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Rejet clinique

• Asymptomatique
• fièvre ou fébricule
• asthénie
• dyspnée
• augmentation du poids
• oedèmes
• diarrhées
• insuffisance cardiaque, répercussions
  hémodynamiques

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Ciclosporine (Sandimmun, Neoral)
Traitement immunosupresseur tri-thérapie

• Macrolide
• Inhibe lactivation des lymphocytes T
• bloque la prolifération des canaux calciques
  lymphocyteT-dépendant

Mycophénolate Mofétyl (Cellcept)
Ou Imurel
Glucocorticostéroïdes (solumédrol, solupred)
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Ciclosporine effets indésirables

• Néphrotoxicité (100)
• tubulaire directe aigüe
• glomérulaire chronique par altération vasculaire
• HTA (40 à 100)
• Hépatotoxicité choléstase cytolyse
• neurotoxicité démyélinisation centrale et
  périphérique (tremblement, paresthésie,
  convulsions)
• cancers, lymphomes
• nausées, vomissement, anorexie
• hypertrophie gengivale
• hirsutisme
• interaction médicamenteuse

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Greffe cœur mesures hygiéno-diététiques

• environnement protégé
• retour à domicile
• régime
• Abstention tabac / alcool
• exercice physique / sports
• autonomie du transplanté
• - autosurveillance
• - règles de vie
• - gestion des immunosupresseurs
• - retour au travail
• - Pbs psychologiques

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Greffe cardiaque en France
Rapport dactivité Etablissement Français des
Greffes 2000
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Activité de transplantation Strasbourg
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Survie globale
Registre international Opelz
EFG 2000

• 70.7 à 1 an (Strasbourg 80)
• 63.5 à 3 ans (Strasbourg 72)
• 58,6 à 5 ans (Strasbourg 68.5)
• Médiane de survie 125 mois

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Cœur artificiel
Avenir de la transplantation cardiaque

• Source d énergie
• coût

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Xénotransplantation
Avenir de la transplantation cardiaque

• Cœur de porc transgénique
• rejet
• transmission de maladies inter-espèces

35
A suivre ...