Incompetencia

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Incompetencia Ístmico CervicalCerclaje

• Dr. Jorge Gregorio Barboza Retana
• Especialista Ginecología y Obstetricia
• Hospital Dr. Calderón Guardia

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• La incapacidad del cuello uterino para retener un
  embarazo intrauterino hasta el término
• Maduración cervical en el segundo trimestre con
  expulsión de un feto inmaduro

DEFINICIÓN
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• Reparación anatómica
  en no gestantes
• Técnica quirúrgica
• durante la gestación
• Cerclaje vía abdominal

ANTECEDENTES
1940 Palmer 1948 La Comme
1950 Lash y cols.
1955 Shirodkar 1957 McDonald
1965 Benson and Durfee
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• MADURACIÓN CERVICAL

BORRAMIENTO
CONSISTENCIA (REBLANDECIMIENTO)
DILATACIÓN
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• PARTO NORMAL

MADURACIÓN CERVICAL
CONTRACTILIDAD MIOMETRIAL
ACTIVACIÓN COMPLEJO MEMBRANA/DECIDUA
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CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

• Composición cuello uterino
• 10-15 de músculo liso (Danforth y col, 1947)
• Matriz extracelular (colágeno, proteoaminoglicanos
  , elastina, glicoproteinas fibronectina)
• Proporciones
• Tercio superior 29 músculo liso
• Porción media 18 músculo liso
• Tercio inferior 6,4 músculo liso
• Rorie and Newton, 1967)

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• Factores congénitos
• Anomalías müllerianas
• Por exposición al dietiestilbestrol
• Enfermedad del tejido conectivo
• Síndrome de Elhers-Danlos
• Traumatismo cervical
• Desgarros, dilatación repetitiva
• Conización, amputación
• Factores hormonales
• Relaxina
• Gestación múltiple
• Sobredistensión uterina

FACTORES ETIOLÓGICOS
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• 0.05 a 1 de todos los embarazos
• 8 a 15 de los abortos del segundo trimestre
• Evacuación uterina indolora en el segundo
  trimestre
• No hemorragia
• No actividad uterina significativa
• Prominencia de membranas ovulares
• Ruptura prematura de membranas ovulares

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
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• Historia clínica característica
• Causas multifactoriales
• Componente anatómico y funcional
• Criterios sonográficos

DIAGNÓSTICO
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• Criterios Clínicos
• Antec. de Parto pretérmino o abortos indoloros
• Antec. de labor precipitada o indolora
• Antec. de trauma quirúrgico u obstétrico
• Dilatación cervical progresiva
• Antec. IIC con cerclaje previo
• Ger et al, 1991.

DIAGNÓSTICO
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DIAGNÓSTICO

• Criterios Sonográficos
• Longitud cervical
• Diámetro OCI
• Diámetro transverso cervical
• Dilatación del canal cervical
• Morfología del canal cervical
• Morfológia del segmento uterino inferior

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• Criterios Sonográficos
• Longitud es constante en las primeras 30 semanas
• Cuello corto es factor de riesgo para parto
  pretérmino
• Medición del cuello predictor
• Ayers et al, 1988 (150) Longitud de 52
  /- 12 mm
• Heath et al, 1998 (1252) Longitud de 38 mm

DIAGNÓSTICO
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• Criterios Sonográficos
• Longitud cervical menor 30 mm
• Dilatación OCI
• Nulíparas Superior a 10 mm.
• Multíparas Superior a 15 mm.

DIAGNÓSTICO
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• Zilianti y cols. 1995
• 1eros cambios apertura del OCI
• Acortamiento del conducto cervicouterino
• Aplanamiento de las paredes
• Unión de OCI-OCE borramiento total
• Trust Your Vaginal Ultrasound
• Confíe en su US vaginal

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• Embudización
• lt25 parto pretérmino 17 (21.5 sem.)
• gt50 tasa de más del 79
• ltde 25 mm y embudización del 25 mismas
  posibilidades de parto con cerclaje o sin él
• Si se asocia a otros marcadores
• más ayuda al clínico a predecir con mayor certeza
  el grado de riesgo
• Dilatación del OCI, intervalo de parto es igual
  en los productos de término o pretérmino

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• Médico
• Reposo
• Beta miméticos
• Progesterona
• Inserción de pesario
• Quirúrgico
• Pre-concepcional
• Durante la gestación

TRATAMIENTO
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• Contraindicaciones
• Ruptura prematura de membranas
• Infección intrauterina o cervical
• Hemorragia vaginal causa no determinada
• Contractilidad uterina
• Dilatación mayor de 4 cm
• Polihidramnios
• Anomalías fetales

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
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• Lash y cols.
• McDonald
• Shirodkar
• Benson - Durfee
• Emergencia

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
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• Método de Lash y cols
• 1950
• Pre-concepcional
• Limitantes
• Corrige defectos anatómicos traumáticos
• Efectos sobre la fertilidad adversos

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
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• 2. Cerclaje de McDonald
• Sutura en bolsa de tabaco
• No disección del espacio cervicovesical
• Técnica Más fácil
• Aplicable en situaciones de emergencia

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• 3. Cerclaje de Shirodkar
• Intervención activa al formular el diagnóstico
• Momento óptimo 12-14 semanas
• Incisión transversa 2 cm. unión cervicovaginal
• Banda a nivel de orificio cervical interno
• Puede dejarse in situ en cesárea

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• 4. Cerclaje de Benson - Durfee
• Cerclaje cervicoístmico transabdominal
• Momento óptimo 10-14 semanas
• Fallas en técnicas anteriores
• Requiere de dos laparotomías

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
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• 5. Cerclaje de emergencia
• Ultrasonido para valorar morfología y viabilidad
  fetal
• Monitoreo de la actividad uterina
• Técnica de McDonald menos dificultosa
• Pronóstico fetal disminuye significativamente

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
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• Cerclaje de emergencia o de rescate
• En mujeres que hayan tenido trabajo de parto
  prematuro (contracciones, dilatación cervical
  progresiva, membranas protruyentes) lo
  suficientemente interrumpidos por tocolíticos u
  otros medios entre las 15 y las 28 semanas de
  gestación, como para que se considere la sutura
  cervical

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• 6. Cerclaje profiláctico
• Sutura insertada en mujeres asintomáticas con
  riesgo de nacimientos pretérminos basados en
  factores de riesgo obstétrico previos

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
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• 7. Cerclaje terapéutico
• Sutura insertada en mujeres asintomáticas en las
  que se haya detectado un cuello uterino corto
  mediante ecografía o examen digital vaginal

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
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• Complicaciones
• Hemorragia
• Desplazamiento espontáneo de la sutura
• Ruptura prematura de membranas
• Corioamnioitis
• Fístula vésicovaginal
• Distocia cervical
• Laceración cervical

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
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TÉCNICA DE SHIRODKAR MODIFICADA CON DOBLE CUERDA
UMBILICAL
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SCHIRODKAR MODIFICADO
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• El diagnóstico sigue siendo de exclusión
• Historia clínica, examen físico
• Ultrasonido transvaginal aporta mejores criterios
  para el diagnóstico de IIC
• Procedimiento requiere de un cuidadoso juicio
  clínico
• Valoración de riesgos y beneficios

CONCLUSIONES
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• El cerclaje beneficiará a aquellas pacientes que
  presenten un trastorno cervical primario o
  importante que sea el responsable del parto
  pretérmino
• Algunos estudios sugieren que el cerclaje o bien
  no presenta efecto alguno sobre la tasa de parto
  pretérmino o bien la reduce ligeramente
• Algunos investigadores estiman que serían
  precisos 25 cerclajes para prevenir un parto
  pretérmino

CONCLUSIONES
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• Distocia cervical
• McDonald 2.6
• Shirodkar 11.4
• Mayor incidencia de cesáreas Técnica de
  Shirodkar

CONCLUSIONES
33

• EMBARAZO MÚLTIPLE
• Riesgo parto pretérmino en embarazo gemelar con
  long. menor 25 mm es similar que en embarazos
  únicos con long. de 15 mm.

24 semanas Trillizos Único
Long. cervical mm 25.0 8.0 35.2 8.3
RAMIN Y COLS, 1999
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(No Transcript)
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Muchas gracias

• PARTO PRETÉRMINO

MUCHAS GRACIAS COMPAÑEROS Y COMPAÑERAS

• E

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ANÁLISIS VERTICAL EPIDEMIOLOGÍA

• SENSIBILIDAD A/AC
• probabilidad de que el procedimiento Dx. sea
  positivo para una enfermedad cuando está presente
• significa Dx. correcto de enfermedad
• ESPECIFIDAD D/BD
• probabilidad de que el procedimiento Dx. sea
  negativo para una enfermedad cuando ella está
  ausente
• significa Dx. correcto de ausencia de enfermedad

Mejor entre más cerca del 100
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• ANÁLISIS HORIZONTAL
• CLÍNICO

• VALOR PREDICTIVO POSITIVO A/AB
• probabilidad de que la enfermedad esté presente
  cuando el resultado del procedimiento sea
  positivo para enfermedad.
• VALOR PREDICTIVO NEGATIVO D/CD
• probabilidad de que la enfermedad esté ausente
  cuando el resultado del procedimiento sea
  negativo por enfermedad.

Mejor entre más cerca del 100
38
(No Transcript)