Comment faire le diagnostic de PAVM? M

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Comment faire le diagnostic de PAVM?Méthodes
disponibles

• F.Voillet
• DESC Réanimation Médicale
• Nice 2007

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Introduction

• Infection nosocomiale la plus fréquente en
  réanimation (8 à 28 des patients ventilés)
• Heyland and al. Am J Respir Crit Care Med
  19991591249-1256
• Safdar and al. Crit Care Med
  2005332184-2193
• Taux de mortalité élevée 24 à 50
  Chastre and al. Am J Respir Crit
  Care Med 2002 165867.
• Problème de critères diagnostic de PAVM

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Introduction

• Ne pas traiter à tort
  Traiter à tort
• ? mortalité en cas dATB surcoût
• inadaptée ou retardée effet 2nd
  des ATB
• résistance

Luna and al. Chest 1997111676
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Méthodes diagnostiques
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Cliniques

• syndrome infectieux (fièvre et/ou leucopénie ou
  hyperleucocytose)
• syndrome alvéolaire ou alvéolo-interstitiel
• bronchorrhée purulente
• détérioration gazométrique

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Cliniques

• Score CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score)

Score CPIS gt 6 prédictif de PAVM
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Cliniques

• CPIS Se et Sp pour le diagnostic de PAVM

Khompas JAMA April 2007 Vol 297, No 14
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Radiologiques

• Critères radiologiques non spécifiques pour le
  diagnostic de PAVM
• 69 patients ventilés, décédés en réanimation
• 30 patients avec critères cliniques et radio de
  PAVM ,
• 13 PAVM à lautopsie (FP57)

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Radiologiques
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Radiologiques

• Difficulté dinterprétation de la radiologie chez
  le patient en SDRA

aucun signe radiologique prédictif de PAVM
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Diagnostic microbiologique
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• Histologie
• Approche endoscopique LBA/BTP
• Approche non invasive
  Aspiration trachéale, double cathéter protégé

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Histologie

• Gold standard
• Foyers constitués de PNN dans les bronchioles et
  les alvéoles adjacents
• Peu dintérêt de la culture du parenchyme
  pulmonaire
• Lésions histologiques possibles de PAVM avec
  culture stérile ou lt 104 UFC/g
• Bronchiolite avec culture positive

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Approche endoscopique

• La brosse télescopique protégée
• Validée chez le patient ventilé par Chastre et
  coll.
• seuil de 10³ UFC/ml
• Sp 60
• Sp42 chez les patients sous ATB

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Approche endoscopique

• La brosse télescopique protégée
• Au seuil de 10³ UFC/ml

Pneumonie
Sp Se
Torres 50 36
Marquette 89 58
Chastre 89 82
Papazian 95 33
Kirtland 63 33
No pt ATB Histo Histo cult
30 100 60 27
28 46 68
20 0
38 66 47 32
39 97 23 3
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Approche endoscopique

• La brosse télescopique protégée
• Problème des BTP borderline (10²-10³)
• la répétition des BTP permet de porter le
  diagnostic de PAVM dans 35 des cas
  Am J Respir Crit Care Med 1995,
  152,231-240
• 40 de discordance (autour de ce seuil) entre 2
  BTP réalisées au cours du même examen et dans le
  même territoire
  Timsit and coll. Chest 1993 104,
  104-108

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Approche endoscopique

• Le lavage broncho-alvéolaire

Au seuil de 10 exp 4 UFC/ml
Sp Se
Torres 45 50
Marquette 100 47
Chastre 78 91
Papazian 95 50
Kirtland 80 11
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Approche endoscopique

• Le lavage broncho-alvéolaire
• problème de seuil
• 2 LBA réalisés dans 2 segments contigus donnent
  des résultats discordants dans un tiers des cas
• Gerbeaux and coll. AM. J. Respir. Crit Care
  Med 1998 157, 76-80
• aggravation de lhypoxémie
• T1 avant LBA
• T2 10 min après FiO21
• T3 pdt PSB
• T4 pdt LBA (5min après FiO21)
• T5 1h après LBA

L Papazian and coll Chest 1993 104, 1548-1552
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Approche endoscopique

• AVANTAGES
• intérêt dans les pneumopathies unilatérale gauche
  ou du lobe supérieur droit.
• intérêt dans la recherche dune infection non
  bactérienne ou étiologie non infectieuse.
• INCONVENIENTS
• Coûteuse
• Disponibilité du fibroscope/fibroscopiste
• Malade très hypoxique
• Transmission dagents infectieux ??

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Approche endoscopique

• Détection dans le LBA du récepteur soluble TREM-1
• Membre de la superfamille des Ig
• Expression régulée par lexposition aux bactéries
  et champignons

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• 148 patients suspects de pneumonies
• 84 pneumonies

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5 pg/ml
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41,5
Se 98 Sp90
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Approche non invasive

• Aspiration trachéale
• Manque de spécificité
• Améliorée par culture quantitative
• En comparaison à lhistologie
• Marquette et coll. Am Rev Respir Dis 1995,
  151, 1878
• 28 pts ventilés, 15(53) sans ATB
• Se 55 à 10 exp 6 UFC/ml
• 63,1 à 10 exp 5 UFC/ml
• Sp 85 à 10 exp 6 UFC/ml
• 75 à 10 exp 5 UFC/ml

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Approche non invasive

• Double cathéter protégé
• Double cathéter stérile et obturé
• Réalisation dun mini-LBA à laveugle
• En comparaison avec lhistologie seuil 10³
  UFC/ml
• Se 80
• Sp 66

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Approche non invasive

• AVANTAGES
• Simplicité, rapidité dobtention
• Coût
• Intérêt dans le suivi pluri-hebdomadaire de
  lécologie trachéo-bronchique
• Faisable chez le malade très hypoxique
• INCONVENIENTS
• Pneumonie gauche et LSD
• Pneumonie non bactérienne et non infectieuse

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Conclusion

• Techniques à laveugle avec culture quantitative
  souvent suffisantes pour conforter la suspicion
  clinique et radiologique
• Intérêt du LBA lorsque les examens non dirigés
  sont non contributifs ou dans certaine situation
  clinique
• Intérêt du double cathéter protégé chez les
  malades très hypoxiques