ASCITE

1
ASCITE
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO
PORTO CIRURGIA 4º ANO

• Hugo Cadavez
• Lígia Lima
• Vânia Araújo
• Vera Moreira

21 de Junho de 2006
2
ASCITE
O que é?
Acumulação patológica de fluido na cavidade
peritoneal
3
Compartimento supracólico
Saco menor
Compartimento infracólico
4

• A cavidade peritoneal, normalmente, contém 100
  ml de líquido
• A partir de 500 mL de líquido acumulado é
  clinicamente detectável
• O líquido peritoneal
• é um transudado e tem um turnover de 50 por hora
• é produzido pelos capilares viscerais
• é drenado pelas vias linfáticas diafragmáticas

• ASCITE
• Grau 1 detectada apenas por ecografia
• Grau 2 abdómen de batráquio (dilatação dos
  flancos, com o doente em decúbito dorsal) e
  sinal da macicez variável, ao exame físico
• Grau 3 directamente visível, confirmada pelo
  sinal da onda ascítica

5
Teorias

• Overflow superabundância (retenção renal
  inadequada)
• Doença hepática ? retenção primária de água e
  sódio ? expansão do volume vascular ? ascite
• Underfilling enchimento incompleto
  (diminuição do volume
• circulante efectivo)
• HT Portal ? saída de fluidos para o peritoneu ?
  ascite ? diminuição do volume intravascular ?
  retenção secundária (compensatória) de água e
  sódio
• Vasodilatação arterial periféria
• dilatação vascular pelo óxido nítrico ?
  diminuição do volume plasmático ? retenção de
  água e sódio ? ascite

6
ASCITEPatogénese

• Aumento da pressão hidrostática (Hipertensão
  Portal)
• Diminuição da pressão osmótica coloidal
• Saída de fluidos para a cavidade peritoneal
• Aumento da permeabilidade dos capilares
  peritoneais

7
ASCITEPatogénese

• Aumento da pressão hidrostática (Hipertensão
  Portal)
• Diminuição da pressão osmótica coloidal
• Saída de fluidos para a cavidade peritoneal
• Aumento da permeabilidade dos capilares
  peritoneais

8

• Hipertensão Portal
• Pressão na veia porta ? 10 mmHg

? P F x R
? Fluxo sanguíneo
? Resistência vascular

• Pré-Hepática
• Intra-Hepática
• Pós-Hepática

Pré-sinusoidal Sinusoidal Pós-sinusoidal
Esplenomegalia Fístula arterio-venosa
9
Complicações
Varizes
Encefalopatia hepática
Ascite
Coma hepático
Esplenomegalia
10
1. Aumento da Pressão Hidrostática (Hipertensão
Portal)

• Doença Hepática
• Cirrose
• Hepatite alcoólica
• Insuficiência hepática fulminante
• Metástases hepáticas
• Obstrução da veia porta
• Congestão Hepática
• Síndrome de Budd-Chiari
• Doença veno-oclusiva
• Pericardite constritiva
• Insuficiência tricúspide
• Insuficiência cardíaca congestiva

11
Cirrose

• 85 dos casos HT portal
• Caracterizada por
• Septos fibrosos
• Nódulos parênquimatosos
• Alteração da arquitectura do órgão
• Factores etiológicos
• Álcool
• Hepatites víricas
• Toxinas, drogas, infecções
• Obstrução crónica biliar
• Doenças Metabólicas
• - Deficiência de ?1-antitripsina
• - Doença de Wilson
• - Hemocromatose

12

• Libertação Óxido Nítrico
• Vasodilatação
• Estado fisiológico compatível
• com depleção volume
• intravascular apesar expansão
• volume total

• Necrose
• Regeneração
• Fibrose (cicatrização)
• Nódulos rodeados por septos
• Distorção arquitectura vascular
• Obstrução venosa
• Hipertensão Portal

Hipoalbuminemia
Ascite
13

• Todas as formas de cirrose podem ser
  assintomáticas
• Sintomas
• anorexia
• astenia
• perda de peso
• Exame Físico
• Ascite
• Circulação colateral visível
• Eritema palmar
• Telangiectasias
• Edema periférico
• Icterícia
• Hipocratismo digital

14

• Complicações
• Hipertensão portal
• Síndrome hepato-renal
• Alteração do metabolismo da glicose, colesterol e
  triglicerídeos
• Alteração do metabolismo de fármacos
• Disfunção imunológica
• Evolução para carcinoma hepatocelular

15
Hepatite Alcoólica

• 15 a 20 anos de consumo excessivo
• Esteatose hepática
• Edema centrolobular
• Fibrose
• Distorção do trajecto vascular ? ? Resistência
  sinusoidal ao fluxo ? Hipertensão Porta
• Sintomas
• Anorexia
• Astenia
• Perda ponderal
• Febre
• Icterícia
• Hepatomegalia
• Ascite

16
Insuficiência Hepática Fulminante

• Necrose aguda e fulminante de um grande número de
  hepatócitos
• Progride para encefalopatia hepática até 8
  semanas após início dos sintomas
• Causas
• Infecção vírica (50 60)
• Químicos e drogas (25 30)
• Isquemia e hipóxia
• Outros

17
Metástases Hepáticas

• Disseminação
• Circulação sistémica
• Veia porta
• Vasos linfáticos
• 75 casos
• cancro mama, pulmão, pâncreas, esófago,
  cólon, rim, ovário, útero
• Metástases Estenose e oclusão dos
  ramos da veia porta
• 
  
  Hipertensão Porta

18
Obstrução Veia Porta

• Trombose idiopática da veia porta (ausência de
  doença hepática) contribui para a maioria dos
  casos de hipertensão porta na criança
• No adulto
• Etiologia
• Tumores hepáticos
• Cirrose
• Trauma
• Pancreatite
• Mielofibrose
• Estados trombóticos
• Sepsis
• Ascite clinicamente significativa é rara na HT
  portal extra-hepática na ausência de outros
  factores

?
19
Síndrome de Budd-Chiari

• Grupo de doenças caracterizadas por obstrução
  venosa do efluxo hepático

Contraceptivos orais
Trombose veias hepáticas

• Sintomas
• Ascite
• Hepatomegalia
• Dor no QSD

20

• Obstrucção do efluxo hepático
• ? Pressão Pós-sinusoidal
• Dilatação e ? Pressão sinusoidal

Necrose do hepatócito
? filtração nos sinusoides
Dano hepático progressivo
?? formação de linfa
Extensão do atingimento venoso Grau de dano
hepático
Ascite
21
Doença Veno-Oclusiva

• Causa rara de congestão hepática
• Caracterizada por
• esclerose subendotelial com espessamento e
  obliteração das vénulas terminais e sinusóides
  hepáticos
• Etiologia
• Radioterapia
• Imunossupressores nos transplantes renal e de
  medula óssea
• As veias esclerosadas podem sofrer tromboses que
  podem atingir as veias hepaticas de maior efluxo,
  mimetizando o sindrome de Budd-Chiari

22
(No Transcript)
23
Pericardite Constritiva

• Inflamação do pericárdio e consequente
  espessamento, cicatrização
• e calcificação
• Causas
• Idiopática (50 dos casos)
• Tuberculose (15 dos casos)
• Cirúrgica / Traumatismo
• Neoplasia com infiltração do pericárdio
• Infecções
• Outras

Limitação enchimento diastólico dos ventrículos
24

• Clínica
• ? Pressão venosa
• Distensão venosa jugular
• Hepatomegalia
• Ascite
• Edema periférico
• ? Output cardíaco
• Astenia
• Intolerância ao exercício
• Hipotensão
• Taquicardia reflexa
• ? Congestão pulmonar
• Dispneia
• Tosse
• Ortopneia

25
Insuficiência Tricúspide

• Normalmente combinada com estenose tricúspide

Insuficiência Tricúspide
Sobrecarga crónica da aurícula direita
Diminuição do fluxo para a vasculatura pulmonar
Insuficiência cardíaca congestiva do coração
direito
Hipóxia Cianose Policitemia
Ascite Congestão hepática Edema
periférico Turgescência jugular
26
Insuficiência Cardíaca Congestiva

• Incapacidade do coração para bombear o sangue
  eficazmente
• Necessidades metabólicas do organismo
  comprometidas
• Sinais e sintomas
• Congestão venosa
• Direita
• Esquerda
• Taquicardia
• Débito cardíaco diminuido
• Fadiga
• Sudorese
• Extremidades frias
• Tonturas
• Alterações da consciência
• Síncope

Ascite Hepatomegalia Edema periférico Turgescência
venosa jugular
Dispneia/Ortopneia Edema pulmonar
27
ASCITEPatogénese

1. Aumento da pressão hidrostática (Hipertensão
   Portal)
2. Diminuição da pressão osmótica coloidal
3. Saída de fluidos para a cavidade peritoneal
4. Aumento da permeabilidade dos capilares
   peritoneais

28
2. Diminuição da pressão osmótica coloidal

• Síndrome Nefrótico
• Enteropatia
• Má nutrição com anasarca

29
Síndrome Nefrótico

• Quadro clínico
• Hipoalbuminemia
• Proteinúria muito acentuada
• Edema
• Ascite
• Hipercolesterolemia
• Lipidúria
• Fisiopatologia
• Comprometimento da função da membrana basal
  glomerular
• ? permeabilidade glomerular
• Albuminúria
• Hipoalbuminemia
• ? pressão osmótica oncótica do plasma
• ? filtração transcapilar de água para o
  interstício

EDEMA
30
Síndrome Nefrótico Síndrome Nefrótico
Primário Secundário
Doença vascular Diabetes Mellitus
Nefrite hereditária Sífilis
Amiloidose Malária
Neoplasia Infecções Víricas
Heroína Tuberculose
Streptococcus ?hA
31

• Sintomas
• Edema
• Letargia
• Anorexia
• Astenia
• Dor abdominal
• Vómitos
• Diarreia
• Complicações
• Hipovolemia
• Infecção
• Trombose
• Insuficiência renal aguda
• Insuficiência renal crónica

32
Enteropatia

• Perda ou incapacidade de absorção de proteínas
  plasmáticas a partir do TGI
• Fisiopatologia

Fuga excessiva de proteínas plasmáticas para o
lúmen do TGI

• Através de
• Obstrução linfática
• Erosão da mucosa
• Ulceração

Incapacidade de compensação pelo fígado e sistema
reticuloendotelial
33

• Patogenia
• Doenças primárias da mucosa gastro-intestinal
• Obstrução linfática
• Doenças gastrointestinais não erosivas
• Exame Objectivo
• Ascite
• Edema Periférico
• Raramente há anasarca
• Estudo analítico
• ? Albumina e globulina plasmáticas

34
ASCITEPatogénese

• Aumento da pressão hidrostática (Hipertensão
  Portal)
• Diminuição da pressão osmótica coloidal
• Saída de fluidos para a cavidade peritoneal
• Aumento da permeabilidade dos capilares
  peritoneais

35
3. Saída de fluidos para a cavidade peritoneal

• Ascite quilosa
• Ascite pancreática
• Ascite biliar

36
Ascite quilosa

• Presença de linfa na cavidade peritoneal
• Fisiopatologia
• Obstrução dos canais linfáticos na base do
  mesentério ? dilatação vasos linfáticos ? saída
  de linfa para a cavidade peritoneal
• Passagem de linfa através de uma fístula nos
  vasos linfáticos
• Passagem de linfa através das paredes dos vasos
  linfáticos retroperitoneais sem fistula visível
  ou obstrução do ducto linfático

37

• Patogénese
• Maligna
• Traumatismo operatório
• Cirrose
• Tuberculose
• Pancreatite
• Exame Objectivo
• Ascite
• Distensão abdominal
• Derrame pleural
• Edema periférico
• Dor

38
Ascite pancreática

• Presença de secreções pancreáticas na cavidade
  peritoneal
• Fisiopatologia
• Extravasamento crónico de pseudocisto pancreático
  
• Ruptura de um ducto pancreático
• Patogénese
• Adultos ? pancreatite alcoólica
• Crianças ? pancreatite traumática
• Caracteriza-se por
• Perda de peso recente acentuada
• Ausência de resposta da ascite aos diuréticos
• Ausência de peritonite
• Ausência de dor intensa

39
Ascite biliar

• Presença de bile na cavidade peritoneal
• Etiologia
• complicações cirúrgicas do tracto biliar
• biópsia percutânea do fígado
• traumatismo abdominal

40
ASCITEPatogénese

• Aumento da pressão hidrostática (Hipertensão
  Portal)
• Diminuição da pressão osmótica coloidal
• Saída de fluidos para a cavidade peritoneal
• Aumento da permeabilidade dos capilares
  peritoneais

41
4. Aumento da permeabilidade dos capilares
peritoneais

• Infecções
• Peritonite bacteriana
• Peritonite tuberculosa
• Neoplasias do Peritoneu e Retroperitoneu
• Carcinomatose peritoneal
• Mesotelioma primário
• Pseudomixoma peritoneal

42
Peritonite
Primária Secundária
Ausência de perfuração do TGI Presença de perfuração do TGI
Bactérias Chlamydia Fungos Polimicrobiana
43
Peritonite Bacteriana Primária (espontânea)

• Disseminação bacteriana hematogénea
• Ocasionalmente, infecção transluminal ou directa
  da cavidade peritoneal
• Presença de neutrófilos no líquido ascítico
• Mais frequente em doentes com ascite provocada
  por cirrose ou outra doença hepática avançada
• Exame Objectivo
• Febre
• Dor abdominal
• Distensão abdominal
• Evidência de choque séptico
• Alto grau de recorrência na cirrose

44
Peritonite Tuberculosa

• Reactivação de um foco peritoneal latente,
  derivado da disseminação hematogénea
• Exame Objectivo
• Aumento do volume abdominal devido a ascite ?
  sintoma mais comum
• Febre
• Sudorese nocturna
• Dor abdominal
• Alteração do trânsito intestinal
• Perda de peso
• ? da susceptibilidade nos imunodeprimidos

45

• Carcinomatose Peritoneal
• Segunda causa mais frequente de ascite
• Responsável por 2/3 das ascites de causa maligna
• Resultante da disseminação de adenocarcinomas do
  ovário, útero, pâncreas, vias biliares, estômago,
  cólon, pulmões ou mama
• Pode ocorrer como consequência de cirurgia ?
  sementeira peritoneal
• Mau prognóstico ? impossibilidade de ressecção
  cirurgica completa
• Tratamento ? quimioterapia

46

• Mesotelioma Peritoneal
• Causa mais comum de neoplasia primária do
  peritoneu
• Raro
• Deriva do revestimento mesodérmico do peritoneu
• História de exposição a asbestos
• Exame objectivo
• Ascite
• Dor abdominal tipo cólica
• Perda de peso

47

• Pseudomixoma Peritoneal
• Resultante de cistadenocarcinoma mucinoso do
  apêndice ou ovário
• Raro
• Exame objectivo
• Ausência de sintomas até estadios avançados da
  doença
• Distensão abdominal
• Dor
• Obstrução parcial crónica ou intermitente do
  intestino delgado

48
MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
49
Meios complementares de diagnóstico

• Paracentese abdominal
• Imagiologia
• Radiografia abdominal simples
• Ecografia abdominal
• TAC
• Laparoscopia

50
Paracentese abdominal

• Punção do abdómen com uma agulha para a extracção
  de líquido
• Pode ser diagnóstica ou terapêutica
• É o método mais rápido e eficaz para determinar a
  etiologia de ascite
• Deve ser efectuada em todos os doentes com ascite

51
Paracentese abdominal

• Contra-indicações
• CID
• Fibrinólise primária
• Sítio de punção
• quadrante inferior esquerdo entre a cicatriz
  umbilical e a espinha ilíaca antero-superior
• linha Alba 3 a 4 cm abaixo da cicatriz umbilical

52
Paracentese abdominal

• Líquido ascítico
• Aspecto macroscópico
• Conteúdo proteico
• Contagem total e diferencial de células
• Coloração Gram e para bacilos álcool-ácido
  resistentes
• Cultura
• Exame citológico

53
Paracentese abdominal

• Aspecto macroscópico
• Cor de palha, tinto de bile, transparente ?
  Cirrose
• Turvo ? Infecção
• Sanguinolento ? Paracentese traumática
• ? Ascite maligna
• Leitoso ? Ascite quilosa
• Castanho ? Perfuração de úlcera duodenal
• ? Ruptura da vesícula biliar

54
Paracentese abdominal

• Conteúdo proteico
• Proteína total
• Transudado ? densidade inferior a 1,016
• ? menos de 25g/L de proteína ? Peritoneu
  Normal
• Exsudado ? mais de 25g/L de proteína
  ? Peritoneu Doente (Infecção ou Tumor)
• Nota A concentração de amílase no líquido
  ascítico é sugestiva de ascite pancreática ou
  perfuração intestinal

55
Paracentese abdominal

• Conteúdo proteico
• Albumina
• SAAG (gradiente de albumina soro-ascite)
• Correlação directa com a pressão portal
• Alto gradiente ? valor igual ou superior a
  1,1g/dL
• ? Hipertensão Portal
• Baixo gradiente ? valor inferior a 1,1g/dL
  ? Sem Hipertensão Portal

56
Paracentese abdominal
Alto gradiente (1,1g/dL) Baixo gradiente (lt1,1g/dL)
Cirrose Carcinomatose peritoneal
Hepatite alcoólica Peritonite tuberculosa
Ascite cardíaca Ascite pancreática
Metástases hepáticas Ascite biliar
Falência hepática fulminante Síndrome nefrótico
Síndrome de Budd-Chiari Fuga linfática pós-operatória
Trombose da veia porta Serose em doenças do tecido conjuntivo
Mixedema
57
Paracentese abdominal

• Contagem total e diferencial de células
• lt500 leucócitos/µL e lt250 PMNs/µL ?Normal
• gt250 PMNs/µL ? processo inflamatório agudo
• ? peritonite bacteriana
• ? iniciar tratamento empírico com
  antibiótico de largo espectro
• Leucocitose com predomínio linfocitário
• ? Tuberculose Peritoneal
• Carcinomatose

58
Paracentese abdominal

• Cultura e coloração de Gram
• inoculação de frascos de hemocultura com líquido
  ascítico junto ao leito
• ?
• ? sensibilidade para detectar peritonite
  bacteriana

59
Paracentese abdominal
Entidade Asp. Mac. Prot. g/L SAAG g/dL Erit. gt10000/µL Leuc. por µL Outros ex
Cirrose Cor de palha ou tinto bile lt25 gt1,1 1 lt250
Neoplasia Cor de palha, hemorrágico, mucinoso ou quiloso gt25 lt1,1 20 gt1000 Citologia, bloco de cél., biópsia peritoneal
Peritonite tuberculosa Claro, turvo, hemorrágico, quiloso gt25 lt1,1 7 gt1000 ( linfócitos) Biópsia peritoneal, coloração e cultura p/ bacilos
Peritonite piogénica Turvo ou purulento gt25 (purulento) lt1,1 Pouco comum PMN Coloração de Gram e cultura
I.C.C. Cor de palha 15 a 53 gt1,1 10 lt1000
Nefrose Cor de palha ou quiloso lt25 lt1,1 Pouco comum lt250 Extracção c/ éter, coloração por sudão (qdo quiloso)
Ascite pancreática Turvo, hemorrágico ou quiloso gt25 lt1,1 Variável Variável Amilase
60
Imagiologia

• Radiografia abdominal simples
• Visível opacidade difusa de todo o abdómen com
  perda de definição das margens do psoas

61
Imagiologia

• Ecografia abdominal
• Poderá ser utilizada para detectar ou excluir
  presença de fluido se o exame físico não for
  conclusivo
• Detecta quantidades de apenas 100mL de líquido
  com acuidade de 100

62
Imagiologia

• TAC
• Vantagens
• Permite distinguir causas de HT portal e não
  portal
• Trombose de veias hepáticas ou portais
• Linfadenopatias, massas no mesentério e em orgãos
  sólidos
• Desvantagem
• Inútil para detectar carcinomatose peritoneal

63
Laparoscopia

• Tumor
• Tuberculose peritoneal
• Doença metastática do fígado

64
TRATAMENTO
65
Tratamento
A ascite não é apenas um problema cosmético!

• Sobrevivência média de 2 anos desde o
  estabecimento da ascite
• A sobrevivência depende pricipalmente da função
  hepática
• Peritonite bacteriana espontânea em 25
• O baixo débito urinário de Na correlaciona-se
  com alta mortalidade

66
Tratamento
Sobrevivência depois do primeiro aparecimento de
ascite
67
Tratamento

• Diuréticos
• Paracentese albumina
• Shunt de LeVeen (shunt peritoneo-jugular)
• TIPS (shunt portossistémico intra-hepático
  transjugular)
• Shunt portocava
• Transplante hepático

68
Tratamento
69
Tratamento
Paracentese vs. Diuréticos no tratamento da
ascite (Ginés et al. 1987 Gastroenterology
93234)
70
Tratamento
Paracentese vs. LeVeen shunt na ascite
refractária (Ginés et al. 1991 N Engl J Med
325829-835)
71
Tratamento
TIPS vs. PA na ascite refractária (M Rössle et
al. (2000). N Engl J Med 342 1701-1707)
72
CASO CLÍNICO
73
Identificação

• M.P.
• Sexo masculino
• 53 anos
• Raça caucasiana
• Casado

74
História da Doença Actual

• Inicio de Março
• aumento gradual do volume abdominal
• perda ponderal de 11 em 2 meses
• Maio ? médico de família ? diagnóstico de ascite
• Sintomas/sinais associados
• Obstipação de novo
• Anorexia
• Terapia diurética e paracentese abdominal ?
  alguma melhoria, mas manutenção dos sintomas

75
História da Doença Actual

• Dia 12 Junho ? S.U
• Desconforto abdominal
• Náuseas
• Vómitos alimentares
• Obstipação
• Recuperação de peso
• Nega
• Febre
• Hemorragias digestivas
• Pirose, azia e enfartamento
• Dispneia/Ortopneia

76

• Antecedentes Pessoais
• História de alcoolismo crónico (?100g/dia)
• Hábitos tabágicos, desde há 30 anos (20 cigarros/
  dia)
• HTA há 10 anos
• Nega diabetes, dislipidemia, doenças cardíacas ou
  respiratórias
• Nega história de hepatite, icterícia
• Nega transfusões
• Medicação habitual Zestrill (lisinopril)
• Antecedentes Familiares
• Pai faleceu aos 75 anos por neoplasia da próstata
• Mãe com 78 anos, hipertensa
• Um filho, aparentemente, saudável

77

• Exame Objectivo
• Doente consciente e colaborante, com boa
  cooperação no exame
• Orientado no espaço e no tempo
• Bom estado geral. Sem sinais de desnutrição.
  IMC27,68 kg/m2
• Idade aparente superior à idade real
• Pele e mucosas coradas, anictéricas e hidratadas
• Inspecção
• Abdómen globoso e distendido. Abdómen de
  batráquio.
• Umbigo evertido
• Movimentos respiratórios presentes e uniformes
• Ausência de circulação colateral visível
• Ausência de turgescência venosa jugular
• Ausência de pulsatilidades e movimentos de
  reptação
• Sem estigmas sugestivos de alcoolismo crónico,
  nomeadamente
• Telangiectasias
• Eritema palmar

78

• Auscultação
• Sons hidroaéreos presentes, mas escassos
• Percussão
• sinal de macicez variável positivo
• Palpação
• Ausência de dor à palpação
• Ausência de palpação de massas
• Sinal da onda ascítica positivo
• Palpação do fígado e baço prejudicada pela
  ascite. Aparentemente, sem organomegalias
• Sinal de Godet positivo

79

• Lista de Problemas
• Ascite
• Alteração do trânsito intestinal
• Anorexia
• Hipóteses de Diagnóstico
• Doença do peritoneu
• Doença hepática
• Doença renal
• Doença cardíaca

80

• EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO

• Paracentese abdominal
• TC abdominal
• Laparoscopia

81

• Resultados
• Paracentese
• Análise do fluido peritoneal
• Aspecto macroscópico ligeiramente hemático
  (aponta para malignidade)
• Pesquisa M. Tuberculosis
• Cultura em meio de Lowenstein-Jensen
• PCR
• Estudo anatomo-patológico negativo para células
  malignas

Leucócitos 496/µl
Eritrócitos 3056/µl
Albumina 2.5 g/L
Glicose 97mg/dL
Amílase pancreática 26 U/L
SAAG lt1,1 g/dl
Gram e Cultura Negativo
Negativo
82
Hipóteses de Diagnóstico

• Cirrose
• Hepatite alcoólica
• ICC
• Metástases hepáticas
• Doença maligna do peritoneu
• Tuberculose peritoneal
• Peritonite pancreática
• Peritonite biliar
• Síndrome nefrótico

SAAG lt1,1 g/dl exclui

Pesquisa M.t. negativa exclui
Amílase Normal exclui
Coloração sanguinolenta exclui
?
83

• TAC abdominal

Ascite Membrana peritoneal espessada Aumento da densidade do tecido adiposo mesentérico

• Ausência de massas identificáveis no TC
• Peritoneu e parede do intestino delgado
  espessados
• Diminuição do volume hepatosplénico
• Aumento da densidade do tecido adiposo
  mesentérico

84

• Laparoscopia
• Visualização de metastização tipo miliar difusa,
  no peritoneu parietal e visceral
• Biopsia de fragmento de peritoneu parietal
  metastizado
• Adenocarcinoma indiferenciado
• Não foi evidente localização de neoplasia
  primitiva

Quadro de Carcinomatose Peritoneal
85
Onde está a Ascite?
FIM!!