ENDOKRIN OFTALMOPATI

1
ENDOKRIN OFTALMOPATI
2
Graves sjukdom
OFTALMOPATI
ACROPATI
HYPER- TYREOS
Hjärtklappning Arytmi Svettningar Viktminskning Tr
emor Ångest, sömnstörning Muskelsvaghet
DERMOPATI
STRUMA
Svullen sköldkörtel
- hormonella symtom- inflammatoriska symtom
3
Radiologisk 70-100 Klinisk 30-50 Kliniskt
svår 5-15
OFTALMOPATI
STRUMA
HYPER- TYREOS
4

• USA Endokrin oftalmopati
• 16 kvinnor/ 3 män per 100,000
• I Stockholm 25 patienter m Graves sjukdom per
  100000/år
• 1.5 milj invånare
• ? 375 nyinsjuknade patienter per år
• ? 150 nya oftalmopatier (40 oftalmopati)
• ? 15 nya svåra oftalmopatier (10 svår
  oftalmopati)

5

• Insjuknande i förhållande till hypertyreosdiagnos

6

• Eutyroid oftalmopati
• Ovanligt (5 hos icke-hypertyreota patienter)
• Initialt eutyroida, senare toxiska
• Autoimmuna markörer positiva oftast, inte alltid
• Kopplat till autoimmun hypotyreos ovanligt
• Fel diagnos (radiologi? biopsi?)
• Malignitet?
• Idiopatisk orbital inflammation?
• Autoimmun systemsjukdom?

7
Endokrin oftalmopati kliniska varianter
Muskelexpansiv oftalmopati
Fettexpansiv oftalmopati
Kombination
Bahn RS. N Engl J Med 2010362726-738.
8
Histopatologi

• Inflammation/Infiltration av
• inflammatoriska celler
• T helper, B celler, Plasma celler,
• Makrofager
• 2. Fettexpansion
• 3. Ackumulering av glukosamino-
• glukaner

9
Model of Interactions between Orbital Fibroblasts
and the Autoimmune Process Leading to the Tissue
Changes Characteristic of Graves' Ophthalmopathy.
Bahn RS. N Engl J Med 2010362726-738.
10
Endokrin oftalmopati kliniska tecken

1. Ögonlocksretraktion
2. Mjukdelssvullnad
3. Exoftalmos
4. Restriktiv myopati
5. Opticusneuropati

11
CAS (clinical activity score)

1. Retrobulbär smärta
2. Retrobulbär smärta vid ögonrörelse
3. Ögonlockssvullnad
4. Ögonlocksrodnad
5. Karunkelsvullnad
6. Konjunktival rodnad
7. Konjunktival svullnad (chemos)

2 symtom 5 kliniska tecken SUMMA max 7 poäng
12

1. Ögonlocksretraktion
2. Mjukdelssvullnad
3. Exoftalmos
4. Restriktiv myopati
5. Opticusneuropati

Opticustriaden 1. Central synnedsättning 2.
Afferent pupilldefekt 3. Färgsinnesdefekt
13
Steroider, mm
Sekundärprofylax
Lyssna/stödja
Kirurgi
Lokalbehandling
14
Minska riskerna (sekundärprofylax)

• Konstitutionellt
• Män
• Genetiska faktorer
• Ålder gt50-60 år
• Rökning

• Relaterat till Graves sjd
• Svår hypertyreos
• Höga initiala TRAk och låga antiTPO
• Höga kvarstående TRAk under behandling
• Relaterat till behandling
• Radiojodbehandling
• Hypotyreos efter behandlingsstart

Inte så mycket att göra åt, Indikerar högre
risk, vilket 1. motiverar att inte tillföra flera
potentiella riskfaktorer 2. Motiverar sänka
ribban för immunmodulerande behandling
Ev påverkbar riskfaktor
Påverkbar riskfaktor
15

• Rökning

• Flera med oftalmopati
• Svårare oftalmopati
• Sämre behandlingseffekt av steroider

16

• Relaterat till Graves sjd
• Svår hypertyreos
• Snabb kontroll över
• hypertyreosen

17

• Relaterat till Graves sjd
• Höga initiala TRAk och låga antiTPO
• Höga kvarstående TRAk

Eckstein AK, Plicht M, Lax H, Neuhäuser M, Mann
K, Lederbogen S, Heckmann C, Esser J,
Morgenthaler NG. Thyrotropin receptor
autoantibodies are independent risk factors for
Graves' ophthalmopathy and help to predict
severity and outcome of the disease.
18

• Relaterat till Graves sjd
• Höga kvarstående TRAk
• Undvika Radiojod?
• Tyreoideaablation?
• Tyreostatika?

TSH-receptor autoimmunity in Graves' disease
after therapy with anti-thyroid drugs, surgery,
or radioiodine a 5-year prospective randomized
study. Laurberg P, Wallin G, Tallstedt L,
Abraham-Nordling M, Lundell G, Törring O. Eur J
Endocrinol January 1, 2008 158 69-75
19

• Relaterat till behandling
• Radiojodbehandling

20
Tallstedt L, Lundell G, Törring O, Wallin G,
Ljunggren J-G, Blomgren H, Taube A. Occurrence
of ophthalmopathy after treatment for Graves
hyperthyroidism. The Thyroid Study Group. N Engl
J Med. 1992 3261733-8
21
Träisk F, Tallstedt L, Abraham-Nordling M,
Andersson T, Berg G, Calissendorff J Hallengren
B, Hedner P, Lantz M, Nyström E, Ponjavic V,
Taube A, Törring O, Wallin G, Asman P, Lundell G
Thyroid Study Group of TT 96. Thyroid-associated
ophthalmopathy after treatment for Graves'
hyperthyroidism with antithyroid drugs or
iodine-131. J Clin Endocrinol Metab. 2009
Oct94(10)3700-7
22
Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, Manetti L,
Tanda ML, Dell'Unto E, Bruno-Bossio G, Nardi M,
Bartolomei MP, Lepri A, Rossi G, Martino E,
Pinchera A. Relation between therapy for
hyperthyroidism and the course of Graves'
ophthalmopathy. N Engl J Med. 1998 833873-8
23

• Relaterat till
• behandling
• Hypotyreos efter
• behandlingsstart

Tallstedt L, Lundell G, Blomgren H, Bring J. Does
early administration of thyroxine reduce the
development of Graves ophthalmopathy after
radioiodine treatment? Eur J Endocrinol 1994
130494-7.
24
Riskfaktorbedömning inför radiojod- inte bara
oftalmopati innan behandling!
Träisk F et al. Thyroid-associated ophthalmopathy
after treatment for Graves' hyperthyroidism with
antithyroid drugs or iodine-131. J Clin
Endocrinol Metab. 2009 Oct94(10)3700-7
25

Kandidat för radiojodbehandling Kliniskt
uppenbar endokrin oftalmopati
nej
ja

• Riskfaktorer
• Rökning
• Höga TRAk
• Svår hypertyreos
• gt60 år, man

Steroider (0.2-0.3 mg/kg 6-8 veckor)
ja
nej
Inga steroider
Ponto KA, Zang S, Kahaly GJ.The tale of
radioiodine and Graves' orbitopathy. Thyroid.
2010 Jul20(7)785-93.
26

Medel/Högaktiv oftalmopati
Kandidat för radiojodbehandling Kliniskt
uppenbar lågaktiv endokrin oftalmopati
nej
ja

• Riskfaktorer
• Rökning
• Höga TRAk
• Svår hypertyreos
• gt60 år, man

• Steroider
• Aktiv oftalmopati
• 0.4-0.5 mg/kg 1mån
• med uttrappning
• Endast riskfaktorer
• 0.2-0.3 mg/kg
• 6-8 veckor

ja
nej
Inga steroider
27
Lokalbehandling

• Tårsubstitut, salva
• Solglasögon
• Presson-prismor

28
Immunosuppression

• Steroider
• Strålning
• Kemoterapeutika
• Modern immunterapi

29

• Tidig aktiv

• Sen inaktiv

Fibros Ingen inflammation Inget ödem
Aktiv inflammation Glukosaminoglukan Ödem Adipogen
es Utveckling av fibros
Klinisk bedömning
30
Aktivitet
Steroider Strålning
Tid
31

• Steroidindikation
• Uttalad infiltrativ oftalmopati med kraftiga
  subjektiva besvär
• Progredierande exoftalmus
• Motilitetspåverkan
• Uttalad proptos med corneal påverkan
• Opticuskompression

• Biverkningar
• Viktuppgång
• Psykisk biverkan
• Magkatarr/sår
• Månansikte
• Muskelförtvining
• Benurkalkning
• mm

32

• Synhotande (opticuskompression, svår korneal
  skada)
• Intravenöst 0.5-1 g 3 dagar under en vecka
• Aktiv svår behandlingskrävande oftalmopati
• 3 månaders iv behandling 500 mg/v 6veckor, 250
  mg/v 6 veckor
• Bättre effekt jämfört med Po behandling
• Färre biverkningar
• Risk för leverskada, ssk om gt6-8g ackumulerad dos
• Po 40-60 mg initialdos
• Aktiv måttlig men behandlingskrävande oftalmopati
• Po 20-30 mg initialdos

33
Strålbehandling

• 20 Gy fördelat på 10 doser (dagar)
• effekt inom 1-6 månader
• Särskilt om motilitetspåverkan
• inga biverkningar (?)
• ej till till diabetiker
• (Cochrane-review 2012)

34
Annan medicinsk behandling

• ciclosporin
• intravenös gammaglobulin
• intravenös steroidbehandling
• plasmaferes
• somatostatin
• methotrexate
• ciamexone
• colchicine
• andra cytostatika

35

T cell
B cell
1
Potentiella nya terapeutiska angreppspunkter 1.I
nhibition av T and B cellsaktivering (CTLA4Ig,
Alefacept) 2. Inhibition av B cellsmognad och
autoantikroppsproduktion (Rituximab) 3.
Inhibition av receptorbinding till IGF-1R
och TSHR (anti-IGF1R/TSHR Ak) 4. Inhibition av
adipogenes (PPAR-gamma antagonister) 5. Minska
inflammation (NSAID, Anticytokine preparat,
tex TNFalfa block, adalimumab, etanercept)
IGF-1 Rec Antibodies
TSH Rec Antibodies
2
TSHR
IGF-1R
3

Orbital fibroblast
Orbital muscle
5
4
Adipogenesis Hyaluronan accumulation
Inflammation
Muscle Antibodies
Khoo, Bahn. Thyroid. 2007 Oct17(10)1013-8
36
Kirurgi

• Dekompression
• Ögonmuskelkirurgi
• Ögonlockskirurgi

37
Dekompression
38
(No Transcript)
39
(No Transcript)
40
Strabism

• 90 får enkelseende i primär- och läsposition
  efter en eller två operationer

41
Endokrin oftalmopati

• Betydande livskvalitetspåverkan
• Svår endokrin oftalmopati relativt ovanligt
• Fördelning av rollerna mellan endokrin och ögon
  viktig att klargöra
• Nödvändiga parametrar att ta hänsyn till inför
  val av behandling av hypertyreosen och orbitala
  inflammationen
• Riskfaktorprofil
• Klinisk aktivitet
• Plastikkirurgisk konsultation bör erbjudas
  generöst i inaktivt skede

42

-tätare kontroller -tätare provtagning -högre
tröskel för radiojod -lägre tröskel för kirurgisk
tyreoidectomi -lägre tröskel för steroider