Microangiopat

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Microangiopatías Trombóticas EsclerodermiaHTA
maligna
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INTRODUCCIÓN

• Grupo heterogéneo de entidades que se
  caracterizan por producir insuficiencia renal
  aguda por TROMBOSIS ARTERIOLAR Y GLOMERULAR e
  isquemia glomerular secundaria.
• Nefropatías vasculares

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NEFROPATÍAS VASCULARES

• Vasculitis sistémicas
• Esclerodermia
• Nefrosclerosis
• Nefropatía isquémica
• Enfermedad ateroembólica
• HTA acelerada
• Microangiopatías trombóticas
• Púrpura trombótica trombocitopénica
• Síndrome urémico hemolítico
• Síndrome antifosfolípido

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NEFROPATÍAS VASCULARES

• Vasculitis sistémicas
• Esclerodermia
• Nefrosclerosis
• Nefropatía isquémica
• Enfermedad ateroembólica
• HTA acelerada
• Microangiopatías trombóticas
• Púrpura trombótica trombocitopénica
• Síndrome urémico hemolítico
• Síndrome antifosfolípido

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MICROANGIOPATÍAS TROMBÓTICAS

• Trastornos microvasculares oclusivos
  caracterizados por
• Agregación sistémica o intrarrenal de plaquetas
• Trombocitopenia
• Daño mecánico a los hematíes (esquistocitos)
• Clásicamente se describían dos síndromes
• Púrpura Trombótica Trombocitopénica (PTT)
• Síndrome Urémico Hemolítico (SHU)

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PTT vs SHU

• PTT
• Isquemia tisular
• SNC
• Riñón
• Otros
• Púrpura trombopénica
• Ánemia hemolítica microangiopática
• Formación de trombos plaquetarios sin fibrina en
  la microcirculación renal

• SHU
• Fracaso renal agudo
• Hipocomplementemia
• Ánemia hemolítica microangiopática
• Formación de trombos plaquetarios y de fibrina en
  la microcirculación renal
• Asociado a brotes epidemicos de diarrea en niños

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• En los últimos años se han dilucidado los
  mecanismos patogénicos subyacentes a la PTT y a
  la SHU, confirmando que son enfermedades
• Con una clínica muy similar, ya que tienen un
  sustrato común ------ microangiopatía trombótica.
• La patogenia es distinta.
• El abordaje terapéutico es diferente.

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(No Transcript)
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TIPO DE MICROANGIOPATIA PATOGENIA PRESENTACIÓN CLÍNICA
Trombos plaquetarios sistémicos Incapacidad para degradar multímeros grandes de Factor von Willebrand (ADAMTS 13) PTT
Trombos plaquetarios con fibrina, de predominio en el riñón Exposición a Toxina Shiga SHU clásico del niño
Trombos plaquetarios con fibrina, de predominio en el riñón Déficit en el factor H SHU familiar
Trombos renales o sistémicos Trasplante Fármacos (mytomicina, ciclosporina, tacrolimus, quinina) SHU ó PTT
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ALTERACIÓN PRESENTACIÓN CLÍNICA
Actividad de ADAMTS 13 inferior a la normal (lt 5) PTT familiar, PTT recurrente
Autoanticuerpos frente al ADAMTS 13 TTP adquirida idiopática
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Toxina Shiga (S. dysenteriae) Toxinas ST-1 y ST-2
(E. coli, 0157h7)
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Déficit de Factor H

• Factor H Evita el daño endotelial por
  sobreactivación de la vía alterna del
  complemento.
• Su déficit favorece el daño endotelial, y la
  formación de polímeros de fibrina, agregación
  plaquetaria y trombos
• SHU familiar
• Herencia variable AD, AR
• C3 descendido
• Brotes episódicos.
• 1/3 evolucionan a la IR terminal

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TRATAMIENTO

• PTT
• Niños con déficit de ADAMTS 13
• Plasma fresco ó crioprecipitados.
• No precisan plasmaféresis.
• Niños o adultos con PTT adquirida
  (autoanticuerpos)
• Plasmaféresis
• Si no responden glucocorticoides / esplenectomía
  / vincristina / rituximab
• Evitar infusiones de plaquetas

• SHU
• De soporte
• Evitar antidiarreicos
• Cuestionables o de dudosa eficacia
• Plasmaféresis
• IVIg
• Infusión de plasma
• Anticoagulantes
• Fibrinolíticos
• Antiplaquetarios

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CLÍNICA Y LABORATORIO

• Anemia hemolítica microangiopática
• LDH
• Bilirrubina directa
• Haptoglobina
• Esquistocitos
• Trombocitopenia (5000 120.000)
• Púrpura
• Trastornos neurológicos
• Insuficiencia renal aguda
• Proteinuria mínima o a veces entre 1-2 g/día
• Sedimento poco expresivo
• Fiebre
• C3 disminuido en el 50

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• El diagnóstico suele ser clínico con dos datos
  guía
• Trombocitopenia
• Anemia hemolítica microangiopática
• Datos orientativos a la etiología
• Brotes previos
• Diarrea sanguinolenta
• Fármacos (ticlopidina, mitomicina), quinina)
• Gestación
• DD con
• Vasculitis sistémica (datos inmunológicos,
  afectaciones sistémicas, ausencia de trombopenia)
• CID
• No consumo de fibrina
• Niveles normales de componentes de coagulación o
  mínima alteración del TP ó TTPA
• HTA maligna (Exploración física)
• Síndrome anticuerpos antifosfolípidos

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NEFROPATÍAS VASCULARES

• Vasculitis sistémicas
• Esclerodermia
• Nefrosclerosis
• Nefropatía isquémica
• Enfermedad ateroembólica
• HTA acelerada
• Microangiopatías trombóticas
• Púrpura trombótica trombocitopénica
• Síndrome urémico hemolítico
• Síndrome antifosfolípido

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AFECTACIÓN RENAL EN EL SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO
PRIMARIO

• Estudio retrospectivo 29 biopsias renales de
  pacientes con Síndrome Antifosfolípido Primario
• 20 lesiones típicas
• 9 otras lesiones
• 3 nefropatías membranosas
• 3 cambios mínimos/HFS
• 2 nefropatía mesangial
• 1 GNRP tipo III
• AJKD 2003 41 1205-1211

• Varios tipos de afectaciones renales
• Estenosis de la arteria renal
• Trombosis de la arteria renal
• Infartos renales
• Trombosis de la vena renal
• Nefropatía asociada al Síndrome antifosfolípido
  primario
• Enfermedad vaso oclusiva de los vasos
  intrarrenales de pequeño tamaño

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NEFROPATÍA ASOCIADA AL SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO
PRIMARIO

• Manifestaciones
• HTA sistémica 93
• Insuficiencia Renal 87
• Proteinuria 75
• Hematuria 56
• Anemia microangiopática 6
• Síndrome Nefrótico 6
• N16

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NEFROPATÍA ASOCIADA AL SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO
PRIMARIO

• Varios tipos de lesiones histopatológicas
• Arteriosclerosis 75
• Hiperplasia fibrosa de la íntima 75
• Oclusiones arteriolares 75
• Atrofia focal cortical 62
• Microangiopatía trombótica 31
• N16

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• En un paciente con Insuficiencia Renal Aguda y
  Microangiopatía trombótica debe descartarse la
  presencia de un síndrome antifosfolípido
  primario.
• Antecedentes clínicos
• Abortos
• Trombosis arteriales o venosas previas
• AC antifosfolípidos
• Abordaje terapéutico distinto
• Anticoagulación

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NEFROPATÍAS VASCULARES

• Vasculitis sistémicas
• Esclerodermia
• Nefrosclerosis
• Nefropatía isquémica
• Enfermedad ateroembólica
• HTA acelerada
• Microangiopatías trombóticas
• Púrpura trombótica trombocitopénica
• Síndrome urémico hemolítico
• Síndrome antifosfolípido

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HTA ACELERADA Maligna?
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HTA acelerada Supervivencia
1 año 5 años 10 años
Años 50 10 1 0
Año 2000 95 75 70
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HTA acelerada Definición

• Síndrome Clínico Emergencia HTA
• HTA severa
• Insuficiencia Renal Aguda
• Encefalopatía HTA
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Anemia Hemolítica Microangiopática
• Retinopatía con presencia de hemorragias,
  exudados y/o edema de papila
• Sustrato histológico caracterizado por la
  presencia de necrosis fibrinoide arteriolar en
  varios órganos, incluyendo el corazón y el riñón

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HTA acelerada Patogenia

• Desconocida
• Pérdida de la autoregulación de la presión
  arterial condicionada por cifras muy elevadas de
  presión arterial
• Vasoconstricción arteriolar que condiciona daño
  endotelial. Marcada activación del sistema
  renina-angiotensina-aldosterona
• Múltiples sistemas endocrinos y paracrinos
  involucrados incluyendo NO, PGI2, angiotensina
  II, endotelina

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Afectación renal en la HTA acelerada

• Insuficiencia renal progresiva
• Proteinuria moderada
• Micro o macrohematuria
• Anemia hemolítica microangiopática
• Hipopotasemia
• Estudio inmunológico negativo.

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• Varón 40 años
• Crs 12.9 mg/dL
• Hb 11.9 g
• Plaquetas 83.000 /ul
• LDH 1047
• Esquistocitos
• TA 216/149 mm hg

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Esclerodermia Esclerosis sistémica

• Enfermedad sistémica caracterizada por la
  proliferación incontrolada de tejido conjuntivo y
  por la existencia de alteraciones vasculares
  características.
• Clasificación
• Esclerodermia localizada
• Afectación exclusivamente dérmica
• Esclerodermia sistémica
• Preesclerodermia
• Esclerodermia cutánea-difusa
• Esclerodermia cutánea limitada
• Esclerodermia sin esclerodermia
• Síndromes de superposición

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Afectación renal de la esclerodermia

• 60-80 tienen afectación renal (series de
  autopsias)
• Forma aguda de nefropatía esclerodérmica
• Crisis renal de la esclerodermia
• Forma crónica de nefropatía esclerodérmica
• Síndromes de superposición
• Esclerodermia / L.E.S
• Esclerodermia / Síndrome antifosfolípido
• Esclerodermia / ANCA Vasculitis
• Complicaciones renales de la terapéutica
• Coincidencia de esclerodermia con HTA esencial u
  otras nefropatías.

C. Quereda, Nefrología Clínica 2003
30
Crisis Renal de la Esclerodermia

• 10-15 de los casos de esclerodermia
• Aparece habitualmente en los primeros cinco años
  de la enfermedad, especialmente en
• Formas cutáneas-difusas
• Lesiones cutáneas severas
• Suele aparecer en meses fríos
• Favorecido por corticosteroides y/o ciclosporina.

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Crisis Renal de la Esclerodermia

• Presentación clínica
• Fracaso renal agudo
• Hipertensión arterial moderada-severa
• Proteinuria moderada y sedimento urinario
  mínimamente alterado
• Otros datos clínicos y bioquímicos que pueden
  aparecer
• Anemia hemolítica microangiopática
• Encefalopatía hipertensiva
• Edema pulmonar
• No tratada, evoluciona a la insuficiencia renal
  terminal en uno-dos meses.

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Crisis Renal de la Esclerodermia

• Diagnóstico
• Identificar signos extrarrenales de esclerodermia
• Alteraciones cutáneas
• Reynaud
• Alteraciones capiloroscópicas en uñas
• Fibrosis pulmonar
• Alteraciones de la motilidad esofágica
• Autoanticuerpos
• Anti-Scl-70 Característico. 30
• Anti-centrómero.

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Crisis Renal de la Esclerodermia Tratamiento

• Control de la TA
• IECAs 1ª elección
• Objetivo TAd 85-90 mm Hg
• Mejor que otros hipotensores
• Menor evolución a la diálisis
• Más recuperación de función renal en pacientes
  que precisaron diálisis
• Mejor supervivencia
• Util?
• Prostaciclinas iv
• Aceite de pescado

20-50 evolucionan a la diálisis Supervivencia
1 año 75 , 9 años 40
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Diagnóstico Diferencial

• Insuficiencia Renal Aguda y Microangiopatía
  Trombótica
• PTT
• SHU
• Síndrome Antifosfolípido
• HTA acelerada
• Esclerodermia

PLASMAFÉRESIS
ANTICOAGULACION
HIPOTENSORES