TRAITEMENT DES ESCARRES

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TRAITEMENT DES ESCARRES 
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• INTRODUCTION
•  
• 1- DEFINITION
•  
• Lésion cutanée dorigine ischémique liée à une
  compression des tissus mous entre un plan dur et
  des saillies osseuses.
• ? Plaie de dedans en dehors de forme conique à
  base profonde dorigine multifactorielle.

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1 - TYPES DESCARRE  1) erythèmeLescarre au
stade dérythème est en fait un érythème
persistant à la pression  contrairement à un
érythème inflammatoire qui blanchit sous la
pression du doigt, lescarre au stade dérythème
reste rouge si lon appuie dessus.Cet érythème
est parfois chaud, sa périphérie est oedémateuse,
souvent douloureuse.Il correspond à une atteinte
de lépiderme, voire du derme.Ce stade est
rapidement réversible avec un traitement
(changement de position), doù la nécessité dune
observation régulière et attentive des zones
dappui chez les patients à risque.
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2) La désépidermisationElle se traduit par une
érosion épidermique puis dermo-épidermique.Sa
topographie est celle de la zone dappui.Elle
est entourée par un bourrelet oedémateux. Le fond
est recouvert de petits épanchements
hémorragiques et dexsudat.Elle peut - succéder
à une lésion de type phlyctène sur les régions à
épiderme épais et solide (talon notamment)- se
constituer demblée sur des régions de moindre
résistance (appui sacrococcygien par exemple). 
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3) La phlyctèneElle correspond à un décollement
de lépiderme avec création dune poche de
liquide séreux (phlyctène séreuse), qui peut
éventuellement contenir des éléments sanguins
coagulés ou non (phlyctène hématique).Elle siège
plus fréquemment sur les points dappui où
lépithélium est très kératinisé (talons).
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  4) La nécroseElle témoigne dune
dévitalisation définitive des tissus
sous-jacentsSon aspect extérieur et ses
dimensions sont parfois faussement rassurants et
ne permettent pas de préjuger de limportance des
lésions alors que latteinte en profondeur est le
plus souvent massive.Elle est adhérente au plan
profond par des tractus fibreux et limitée par un
sillon dont la progression vers le centre de
lescarre va entraîner le décollement de
lensemble de la plaque.
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5) LulcèreCest la cavité résiduelle
apparaissant après lélimination de la
nécrose.Elle peut présenter des particularités
anatomiques selon la localisation - escarre
sacrée  elle est plus étendue que profonde. La
graisse, laponévrose et le muscle sont détruits
et le fond est le siège dun enduit jaunâtre ou
verdâtre.- escarre trochantérienne  elle est
toujours plus étendue en profondeur quen
superficie.- escarre ischiatique  ici aussi les
dégâts cutanés sont souvent peu importants alors
que les lésions en profondeur sont toujours
considérables.
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2- Les phases de la cicatrisation dune plaie
cutanée aiguë  Les matières mortes et le sang
issu des capillaires sanguins endommagés
produisent une masse nécrotique au fond de la
plaie. Cette masse est souvent dure et sèche.
Elle soppose au processus de reconstruction
cellulaire. Sa détersion est don un préalable à
la cicatrisation. Cette nécrose initiale
napparaît pas dans les stades superficiels
(érythème et désépidermisation) sans écoulement
sanguin.La cicatrisation est un processus
continu qui peut être différencié en différentes
phases. 
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1-     phase vasculaire et inflammatoire ou de
détersionElle débute dès la formation de la
plaie par la formation dun caillot à base de
fibrine et de plaquettes. Les plaquettes libèrent
un certain nombre de médiateurs, qui vont
déclencher de nouveaux phénomènes locaux,
permettant linfiltration du foyer par des
cellules à activité détersive, telles que les
polynucléaires neutrophiles, puis les macrophages
puis les lymphocytes, qui ont aussi une action de
défense anti-infectieuse. Cette phase permet
larrêt du saignement, lélimination des débris
tissulaires divers, la lutte anti-infectieuse
locale, et le passage à la phase suivante par la
libération de facteurs de croissance par les
plaquettes.
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2-    Phase proliférative ou cellulaire Le foyer
va être colonisé par des fibroblastes, qui vont
reconstituer une nouvelle matrice
extracellulaire, favoriser la formation de
nouveaux vaisseaux sanguins. Cette prolifération
fibroblastique et vasculaire permet
progressivement de comblerp la perte de substance
qui arrive finalement à niveau par rapport aux
tissus normaux environnants.
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1-     lépidermisationElle assure la couverture
finale de la plaie et termine la phase
macroscopiquement visible de la
cicatrisation.Elle débute par la formation dune
membrane basale à partir des cellules bordant la
plaie, puis ces mêmes cellules vont se diviser et
coloniser progressivement toute la surface de la
plaie, et la profondeur. Progressivement,
lépiderme grossier initial va se différencier et
acquérir les caractères habituels de lépiderme
normal, notamment en terme de kératinisation et
de cornification. 2-     le remodelageElle
doit permettre le retour à une structure et une
fonction aussi proche que possible de la
normale.Cette phase peu visible peut durer
jusquà 18 mois.
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1 EVALUATION
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1- Description initiale par le médecin et
linfirmière. Faire un plan de
soins -         nombre de plaies-        
localisation-         stade-         mesures de
surface  par un calque ou une réglette
-         mesure de la profondeur-        
aspect de la peau périlésionnelle-        
évaluation de la douleur pendant les soins et en
dehors des soins.
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Les stades Classification des stades de
lescarre du National Pressure Ulcer Advisory
Panel (NPUAP, 1989), corrigée selon les travaux
de lhôpital de Garches  Stade 0  peau
intacte risque descarre (échelle
de Braden ? à 15) Stade 1  érythème cutané sur
une peau apparemment intacte, ne disparaissant
pas après la levée de la pression. Stade 2 
perte de substance impliquant lépiderme et en
partie (mais pas sur toute lépaisseur) le derme,
se présentant comme une phlyctène, une abrasion
ou une ulcération superficielle. 
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Stade 3  perte de substance impliquant le tissu
sous-cutané avec ou sans décollement
périphérique, en précisant le type de nécrose,
sèche ou humide. Stade 4  perte de substance
atteignant et dépassant le fascia et pouvant
impliquer os, articulations, muscles ou
tendons. Stade 4 avec facteurs péjoratifs 
décollement, contact osseux, fistule et infection
(érythème, chaleur locale, œdème, suppuration,
odeur, nombre de germes ? 105/ml).

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2 - Le suivi  Fréquence du suivi -        
quotidienne tant quil existe de la nécrose ou de
la fibrine, des signes dinfection, un
hyperbourgeonnement-         par linfirmière à
chaque changement de pansement (selon le type de
pansement)-         par linfirmière et le
médecin selon lévolution locale, générale, sil
y a un changement de lieu ou de prise en
charge.-         Toujours remettre en cause un
traitement qui ne marche pas au bout de 5 à10
jours.
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2 PRISE EN CHARGE PREVENTIVE
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3 PRISE EN CHARGE CURATIVE

• 1-Principes
•  
• -         poursuite des mesures préventives
• -         interdire les massages et les
  frictions, les produits alcoolisés (assèchent),
  les colorants
• -         prendre en compte la douleur, quelle
  survienne pendant les soins ou en dehors des
  soins
• -         établir un protocole de soins et sy
  tenir environ 10 jours avant de changer

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-         2 principes  - maintenir lexsudat
séreux au contact de la plaie car il participe à
la détersion et à la reconstruction tissulaire-
entretenir un milieu chaud et humide, tout en
respectant le bactériocycle naturel de la plaie 
gram- puis gram (à la phase de
bourgeonnement).La flore gram- favorise la
première phase de cicatrisation. Elle stimule les
polynucléaires et les macrophages, détruit les
tissus nécrosés et les désolidarise des tissus
sains en phase de granulation.Le respect de
cette flore justifie la non-utilisation des
antibiotiques locaux dans le traitement de
lescarre.
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2- types de pansement Quattendre dun
pansement-         permettre la cicatrisation
dirigée en milieu humide-         ne pas être
douloureux pour le patient-         na pas
laisser passer de micro-organismes-         ne
pas laisser de fibre dans la plaie-         être
non-adhérent, stérile et confortable-        
sadapter aux localisations de lescarre
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ALGINATES Comfeel Seasorb, Algosteryl,
Sorbstan, Urgosorb (compresses,
mèches) -         plaies très exsudatives, très
suintantes et/ou infectées, saignement-        
surtout en début de la phase de détersion
jusquau bourgeonnement-         changement tous
les jours-         absorption-        
contre-indiqués si la plaie est sèche-        
nécessité dun pansement secondaire consolidant
la fixation (film de polyuréthane)
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HYDROFIBRESAquacel (pansements ou mèches)- se
transforment en gel au contact de la plaie, sans
se déliter -         nécessité dun pansement
secondaire (hydrocolloïde)-         indiquée en
cas de plaie exsudative-         peuvent être
indiquées en cas dinfection, mais alors sans
pansement occlusif secondaire
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CHARBONS Actisorb -         si germes,
exsudats, mauvaises odeurs, pourtour
inflammatoire, plaie atone-        
lhumidifier-         changement tous les
jours-         nécessité dun pansement
secondaire (films, compresses) 
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HYDROCELLULAIRES Allevyn, Tielle,
Biatain -         sous formes de plaques
adhésives ou non adhésives, formes anatomiques
pour le sacrum, les talons, plaies creuses (forme
 cavity )-         au stade de
bourgeonnement-         absorbant-        
contre-indiqué si la plaie est infectée-        
très coûteux-         risque de décollement des
parties saines en enlevant le pansement, doù
lintérêt des mousses non adhésives
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HYDROCOLLOÏDES Comfeel plus, Duoderm E,
Algoplaque HP -         à tous les stades sauf
si nécrose dure exsudation abondante
exsudation purulente-         à la phase de
détersion-         contre-indiqué si la plaie
est surinfectée, chez lartéritique, chez le
diabétique-         changement quand la plaque
se décolle (tous les 2 à 7 jours)-         odeur
désagréable possible-         roule au niveau
sacré
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HYDROCOLLOÏDES TRANSPARENTS Duoderm
Extramince -         au stade 1 et 2, en fin
de cicatrisation-         contre-indiqué si
infection, plaies artérielles-         en
pansement secondaire-         peut rester en
place jusquà 7 jours
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HYDROGELS Duoderm hydrogel , Intrasite gel
applipak  -         plaies sèches,
fibrineuses et nécrotiques-         changement
tous les 1 à 3 jours-         nécessitent un
deuxième pansement (film transparent,
hydrocolloïde)-         phase de détersion et de
bourgeonnement-         en couche dune
épaisseur de 5 mm 
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FILMS DE POLYURETHANE TRANSPARENTS Tégaderm,
Opsite -         au stade 1 ou 2, ou au stade
de réépithélialisation-         renfort aux
hydrocolloïdes dans les localisations
difficiles-         transparents, ils permettent
de surveiller la plaie-         2 à 7 jours en
place-         semi-perméables  gardent
lhumidité naturelle de la plaie-        
coûteux
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PANSEMENTS GRAS ET INTERFACESAdaptic,
Cuticerin, Jélonet-         maintien de
lhumidité-         plaie sèche ou phase de
réépithélialisation-         tous les 1 à 3
jours-         risque darracher les
bourgeons-         nécessité dun pansement
secondaire (compresses, bandes tissées) 
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BIAFINE -         détersion par effet
osmotique-         en couche épaisse avec 2
compresses humides par-dessus-         changé 2
fois par jour
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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CONCLUSION Se poser la question  à quoi sert
un pansement ?-         confort  contrôle de la
douleur-         contrôle des exsudats-        
prévention de linfection-         diminution
des odeurs-         cicatrisation-         vie
en société Se poser la question de la
pertinence du soin selon létat général de la
personne en fin de vie.