Medication Overuse Headache (MOH)

1
Medication Overuse Headache (MOH)
Cefalea por Abuso de Medicación
2
Cefalea por abuso de medicación importancia

• Frecuencia
• Repercusión
• Subdiagnóstico
• Tratamiento complejo

3

• 42 años, sexo femenino.
• Consulta por cefalea diaria de 5 años de
  evolución.
• Sus cefaleas comenzaron a los 20 años.
  Inicialmente 2 veces al mes. De localización
  hemicránea con náuseas, foto y acusofobia, de
  8-12 h de duración sin tratamiento. El
  ibuprofeno disminuía la intensidad de la
  cefalea.Con los años, aumenta la frecuencia de
  la cefalea a 5 a 7 días al mes. Comenzó a usar
  preparados con ergotamina, calmando en 1 h.
  Cuando no calmaba ingería 400 mg de ibuprofeno
  cada 4 h .La frecuencia de la cefalea continuó
  aumentando, y el dolor se hizo cada vez menos
  sensible a ergóticos e ibuprofeno.
• Desde hace 5 años cefalea diaria a pesar de
  medicación preventiva
• ( b-bloqueantes, antidepresivos tricíclicos y
  tres antiepilépticos).
• En la actualidad cefalea leve, holocefálica,
  diaria. Exacerbaciones de cefalea pulsátil,
  intensa, hemicránea de 6-12 h de duración 2 a 3
  veces por semana, con náuseas y fotofobia.
  Ingiere 1-2 cp de naratriptan al menos 3 días por
  semana, y 2-6 cp de ibuprofeno .

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• Esta paciente tiene CCD, dada la presencia de
  cefalea en gt 15 días / mes por gt 3 meses.
• La cefalea subyacente, que se inició a los 20
  años, cumple los criterios de MSA.
• Con el tiempo, los dolores de cabeza se han
  transformado de una manera episódica a una
  crónica, con cambio en las características del
  dolor,
• muy probablemente como resultado del uso excesivo
  de medicamentos.
• Cefalea por abuso de medicación!

5
Se considera abuso

• Ergotamina, triptanos, opioides o combinación de
  analgésicos por 10 días/mes en forma regular
  por gt3 meses
• Analgésicos u otra combinación de ergotamine,
  triptanos, analgésicos, opioides 15 días/ mes
  en forma regular gt 3 meses sin abuso de otra
  clase de medicación en forma aislada

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MOH- Definición
La Cefalea por Abuso de Medicación (MOH) es una
cefalea diaria o casi diaria que resulta de la
cronificación de una cefalea primaria
usualmente migraña o tipo tensional como
consecuencia del progresivo aumento de la toma de
medicación sintomática.
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MOH- Introducción

• Resulta de la interacción entre un agente
  terapéutico usado excesivamente y un paciente
  suceptible.
• Es la causa más común de cefalea tipo
  migraña-like y de un cuadro mixto de cefalea tipo
  migraña like y tipo tension like, ocurriendo gt 15
  días por mes, si hay abuso de fármacos
  sintomáticos.
• En general, el abuso es definido en términos de
  tratamiento días al mes.
• El tratamiento sintomático ocurre en forma
  frecuente y regular, ej. varios días en la semana.

8
(No Transcript)
9
CLASIFICACIÓN
10
The International Classification of Headache
Disorders 2nd Ed., 2004 (ICHD-II)
PRIMERA PARTE CEFALEAS PRIMARIAS
SEGUNDA PARTE CEFALEAS SECUNDARIAS
TERCERA PARTE NEURALGIAS CRANEALES, DOLOR FACIAL
PRIMARIO, CENTRAL Y OTRAS CEFALEAS
APÉNDICE
Cephalalgia 2004 24 (Suppl. 1)1160
11
LAS CEFALEAS SECUNDARIAS
SEGUNDA PARTE CEFALEAS SECUNDARIAS
5. Cefalea atribuída a trauma de cabeza y
cuello 6. Cefalea atribuída a trastorno
craneal o vascular cervical 7. Cefalea
atribuída a trastorno no vascular
intracraneano 8. Cefalea atribuída a una
substancia o su supresión 9. Cefalea atribuída
a infección 10. Cefalea atribuída a trastorno
de la homeostasis 11. Cefalea o dolor facial
atribuída a trastornos del cráneo, cuello, ojos,
oidos, nariz, senos, dientes, boca u otras
estructuras craneales o faciales. 12. Cefalea
atribuída a trastornos psiquiátricos.
12
8.2 MEDICATION OVERUSE HEADACHE The International
Classification of Headache Disorders 2nd Ed.,
2004 (ICHD-II)
Cephalalgia 2005 25 460-465
Cephalalgia 2004 24(Suppl. 1)1160

1. Eliminación de las características de la cefalea
2. Una nueva subforma (8.2.6 Cefalea por abuso de
   medicación atribuída a combinación de medicación
   aguda)

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ICHD-II - REVISIÓN DE MIGRAÑA CRÓNICA Y
CEFALEA POR ABUSO DE MEDICACION
New Appendix Criteria open for a broader concept
of chronic migraine Headache Classification
Committee Cephalalgia, 2006 26742-746
Apéndice8.2 Cefalea por abuso de medicación A.
Cefalea presente 15 días/mes B. Regular uso gt3
meses de uno o más fármacos sintomáticos definido
bajo las subformas 8.2 1. Ergotamina,
triptanos, opioides o combinación de analgésicos
por 10 días/mes en forma regular por gt3
meses 2. Analgésicos u otra combinación de
ergotamine, triptanos, analgésicos, opioides 15
días/ mes en forma regular gt 3 meses sin abuso
de otra clase de medicación en forma aislada C.
La cefalea se desarrolla o se empeora
marcadamente durante el abuso de medicación
14
EPIDEMIOLOGÍA
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MOH EPIDEMIOLOGÍA 1
MOH es una entidad sub diagnósticada, su
prevalencia está aumentando en todo el mundo
siendo la tercera causa más común de cefalea.
La prevalenceia de la cefalea crónica asociada
con abuso de medicación es de alrededor de 11.4
en la población general (Lu SR et al, 2001 Zwart
JA et al., 2003)
Hay un pico de prevalencia en mujeres en sus
50s. En éste rango, 5 de las mujeres cumplen
los criterios diagnósticos para MOH (Colas R et
al., 2004 Zwart JA et al., 2004)
La prevalencia en centros de cefalea es alta
(70) (A. Rapoport et al, Headache, 1996)
16
MOH EPIDEMIOLOGÍA 2
En US especialmente en centros de cefalea, 60 a
80 de los pacientes que se presentan con Cefalea
Crónica Diaria usan analgésicos en forma diaria o
casi diaria (Mathew N et al., 1982 Mathew N
et al., 1987)
Un estudio retrospectivo realizado en un gran
centro terciario en US, mostró que la
frecuencia de MOH ha permanecido marcadamente
estable en los últimos 15 años, variando desde
64 en 1990 a 59.3 en el2005. (Meskunas CA et
al., 2006)
17
MOH EPIDEMIOLOGÍA 3
En centros de cefalea en Europa , 5 a 10 de
los pacientes presentan cefalea por abuso de
medicamentos (Pascual J et al., 1993 Saper JR et
al., 2005 Granella F et al, 1987 Micieli G et
al, 1988)

• Existe marcada evidencia de que el abuso de
  analgésicos y la
• subsecuente MOH no es solo una entidad
  epidemiológicamente
• relevante en Europa y Norte América, sino que es
  un problema
• creciente en paises de Asia, aumentado su
  prevalencia en China
• y Taiwan similar a Europa
• (Wang SJ et al., 2000)

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MOH EPIDEMIOLOGÍA 4
Algunos estudios muestran la prevalencia de
cefalea crónica en jovenes adolescentese incluso
niños. Un estudio reciente de cefalea inducida
por cafeína en niños reveló que la MOH puede
ocurrir en niños tan jovenes como de
6años (Hering-Hanit R, 2001)
19
TRATAMIENTO
20

• La suspensión abrupta de los fármacos de abuso es
  el tratamiento de elección para MOH
• (Diener Hc et al., 2004)

21
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE MOH

• Suspensión del fármaco de abuso
• Aliviar los síntomas de abstinencia cumpliendo
  con un programa que incluya un tratameinto
  farmacológico y no farmacológico, destinado a
  ayudar al paciente a tolerar la fase de
  abstinencia
• Prevenir recaídas
• soporte farmacológico (Steiner TJ et al, 2007
  Nappi G and Rossi P, 2004)

22
La desintoxicación se realiza de formas
diferentes
programas ambulatorios
programas de internación
23

PROGRAMAS AMBULATORIOS

• Pacientes altamente motivados y autodiciplinados
• Pacientes que abusan de triptanos u otras
  sustancias en forma aislada, pacientes que no
  usan drogas conteniendo barbitúricos o
  tranquilizantes, o múltiples drogas.
• Ausencia de típicos signos o efectos secundarios
  de la medicación de abuso (ergotismo, úlcera
  péptica, trastornos del sueño, diarrea, anemia).
• Patientes que no tienen otro trastorno como
  depresión o ansiedad.

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PROGRAMAS DE INTERNACIÓN

• La mayoría de los médicos prefieren la
  internación de los pacientes
• Los pacientes que reciben tranquilizantes,
  codeína o barbitúricos
• Pacientes que fracasan durante el tratamiento
  ambulatorio
• Pacientes que tienen otros signos o efectos
  secundarios de la medicación de abuso
• Pacientes que tienen depresión o ansiedad
• internación para tratamiento

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TRATAMIENTO DE DESINTOXICACIÓN

• El tratamiento recomendado para la fase aguda
  varía considerablemente entre los estudios.
• Suspensión de fármacos de abuso.
• Ergóticos, triptanos, y NSAIDs deben suspenderse
  abruptamente.
• Dada la posibilidad de un síndrome de abstinencia
  severo los opioides, barbitúricos y
  benzodiazepinas deben suspenderse lentamente
  dependiendo de la dosis y duración del abuso
• Hidratación, analgésicos, tranquilizantes,
  corticoesteroides ,
• neurolépticos, antiheméticos.
• Inicio de tratamiento preventivo de acuerdo a
  cefalea de base y comorbilidades del paciente.
• Apoyo familiar y psicológico.
• .

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Tratamiento farmacológico preventivo de la
cefalea de base

• Antidepresivos
• Amitriptilina, Imipramina, Duloxetina,
  Fluoxetina, Paroxetina, Fluvoxamina
• Anticonvulsivantes
• Valproato, Gabapentina, Topiramat0
• Betabloqueantes
• Propanolol, Atenolol
• Relajantes musculares
• Tizanidina, Baclofen, Toxina Botulínica

Redillas C, Headache 2000 48 83-102 Mathew NT
Headache 2006 46 1552-1564
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CRITERIOS CLÍNICOS PARA EL TRATAMIENTO PREVENTIVO
DE LA MIGRAÑA
Condición clínica
Fármacos contraindicados
Fármacos recomendados
Flunaricina, Cinaricina, ßetabloqueantes
Amitriptilina, Verapamil
DEPRESIÓN
ANSIEDAD INSOMNIO
Flunaricina, Cinaricina, Amitriptilina
Valproato, topiramato
Amitriptilina
EPILEPSIA
Flunaricina, Cinaricina, Amitriptilina
Topirramato
OBESIDAD
HIPERTENSIÓN TAQUICARDIA
Dihidroergotamina, Metisergida
ßetabloqueantes, Verapamil
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SUBTIPOS DE PACIENTES CON MOH

• Tipo 1 o simple con historias de corto tiempo de
  evolución, con abuso discreto de fármacos, AP
  siquiátricos mínimos o inexistentes y sin AP de
  recidiva después de la suspensión del abuso)
• Tipo 2 o complejo largo tiempo de evolución,
  abuso grave de fármacos, AP psiquiátricos
  frondosos, recidivas previas luego de la
  suspensión del abuso.

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RIESGO DE RECAÍDA

• El 22 al 45 de los pacientes recaen a MOH en el
  primer año luego del tratamiento de
  desintoxicación(s)
• (Fritsche G, Diener HC, 2002)
• Estudios a largo tiempo( 4 ys) sugieren una
  frecuencia de recaídas entre el 40 a 60
• (Schnider P et al, 1996 Fritsche G and
  Diener HC, 2002 Katsarava Z et al, 2005 Bigal
  ME and Lipton RB, 2006)
• La frecuencia de recaida es más baja en pacientes
  con migraña comparándolos con aquellos que tiene
  ambas cefaleas, migraña y tipo tensional y con
  individuos que abusan de triptanos más que de
  otros analgésicos(21 vs. 71)
• (Katsarava Z et al, 2005)

30
Predictores de recaída

• Cefalea tipo tensional (Katsarava Z et al, 2003
  Katsarava Z et al, 2005)
• Abuso de combinación de analgésicos (Katsarava Z
  et al, 2003 Katsarava Z et al, 2005)
• Número de dosis de analgésicos por día
  (Baumgartner C et al., 1989)
• Duración de MOH (Pini LA et al., 2001)
• Abuso de butalbital y opioides (Young WB, 2001)
• Sexo masculino (Suhr B et al, 1999)

31
Conclusion 1

• El MOH está asociado a discapacidad severa,
  necesidades de tratamiento no satisfechas y pocos
  datos clínicos para apoyar las estrategias
  actuales de manejo.
• La mejor estrategia consiste en prevenir el abuso
  de medicaciones agudas, especialmente en
  pacientes con migraña.
• Esto se logra mediante una comunicación
  médico-paciente efectiva y la educación de los
  pacientes acerca de los riesgos y el uso adecuado
  de la medicación así como el uso de terapias
  preventivas tempranas en la historia natural de
  pacientes con riesgo de MOH.

32
Conclusion 2

• Una vez que se ha diagnosticado MOH, el retiro de
  la medicación de la que se ha abusado puede
  ayudar a reducir la severidad y frecuencia de la
  cefalea, pero se asocia a menudo con recurrencia
  el médico debe lidiar con las potenciales
  recurrencias del MOH mientras trata a largo plazo
  la cefalea primaria subyacente

33

• El abuso de medicación existe en la mayoría de
  los pacientes con cefalea crónica diaria (2/3) y
  éstos mejoran luego de suspender los fármacos de
  abuso
• pero
• 1/3 de los pacientes desarrollan cefalea
  crónica diaria sin abuso de medicación

Katsarava Z, Schneeweiss S, Kurth T, et al.
Incidence and predictors for chronicity of
headache in patients with episodic migraine.
Neurology. 200462788-790.
34
Otros factores de riesgo de cefalea crónica
diaria...
35

• Caffeine as a risk factor for chronic daily
  headache
• A population-based study
• Ann I. Scher, Walter F. Stewart, and Richard
  B. Lipton NEUROLOGY 2004632022-2027

El consumo de cafeína en fármacos y en la dieta
parece ser un factor de riesgo moderado para el
desarrollo de cefalea crónica diaria,
independientemente de su tipo.
36
COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA
Cefalea por abuso () Migraña ()
Trastornos del humor 85 51
Depresión mayor 39 2
Trastornos de ansiedad 83 54
Pánico 24 2
Fobia social 34 12
Radat F, Creach C, Swendsen JD, et al.
Psychiatric comorbidity in the evolution from
migraine to medication overuse headache.
Cephalalgia. 200525519-522.
37
Habitual snoring as a risk factor for chronic
daily headache A.I. Scher, PhD, R.B. Lipton, MD
and W.F. Stewart, PhD Neurology 2003601366-1368
Ronquido en pacientes con cefalea crónica diaria
24
En grupo control 14

(plt0.005)


38
PREVALENCIA CCD EN RELACIÓN AL ÍNDICE DE MASA
CORPORAL
Bigal ME, Lipton RB. Obesity is a risk factor for
transformed migraine but not chronic tension-type
headache. Neurology 200667252257.
39
La paciente El médico con CCD

• 45 a SF
• HC de larga data
• Depresiva
• Transtornos del sueño
• Padres alcohólicos
• Fumadora, quiere dejar de fumar
• Varios tratamientos preventivos fracasados
• Visitas a urgencias mensuales por cefalea

40
29 noviembre - 3 diciembre 2010 Hotel Conrad,
Punta del Este, Uruguay

• IV CONGRESO URUGUAYO DE NEUROLOGÍA
• III CONGRESO PANAMERICANO DE NEUROEPIDEMIOLOGÍA
• IV CONGRESO LATINOAMERICANO DE CEFALEAS (ASOLAC)
• XIII SIMPOSIO INTERNACIONAL DE ENFERMEDAD
  CEREBROVASCULAR
• III JORNADAS DE ENFERMERÍA NEUROLÓGICA