Behandlung der Schizophrenie

1
Behandlung der Schizophrenie

• Joachim Cordes

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und
Psychotherapie der Heinrich-Heine-Universität -
LVR-Klinikum Düsseldorf - Bergische Landstr. 2,
40629 Düsseldorf
2
Übersicht

• Behandlungsmethoden der Regelbehandlung
• Psychoeduktion Psychotherapie - Antipsychotika
  
• Phasenspezifische Therapie
• Prodromalphase Akutphase postakute
  Stabilisierungsphase - stabile Remissionsphase
• Zusätzliche Behandlungsmethoden bei
  Therapieresistenz
• Elektrokrampftherapie rTMS

3

• Behandlungsmethoden
• Psychotherapie und Psychoedukation
• Soziotherapie und Angehörigenarbeit
• Pharmakotherapie (Antipsychotika)
• Stimulationsverfahren EKT, rTMS

4
Evidenz-Ebenen

• A Evidenzebene
• Ia Metaanalyse von mindestens 3 randomisierten,
  kontrollierten Studien (RCTs)
• Ib Mindestens 1 RCT oder Metaanalysen von weniger
  als 3 RCTs
• B Evidenzebene
• IIa Mindestens 1 kontrollierte nicht-randomisierte
  Studie mit methodisch hochwertigem Design
• IIb Mindestens 1 quasi experimentelle Studie mit
  methodisch anspruchsvollem Design
• III Mindestens 1 nicht-experimentelle deskriptive
  Studie
• C Evidenzebene
• IV Berichte, Empfehlungen von Expertenkomitees,
  klinische Erfahrung anerkannter Autoritäten

Gaebel, Falkai 2005, Praisleitlinien in
Psychiatrie und Psychotherapie, Band 1
Behandlungsleitlinie Schizophrenie, Steinkopff
Verlag
5
Akzeptanz einer Behandlung

• 50 der Fälle mit unbefriedigendem Therapieerfolg
  mangelnde Compliance mitverantwortlich
• Anteil der Patienten, welche die antipsychotische
  Medikation in einem 6 Monate Zeitraum nicht
  einnehmen, liegt bei 41.
• Gründe für die ausbleibende Akzeptanz
• Selbsteinschätzung als nicht erkrankt
• Ko-morbide Substanzabhängigkeit
• kurze Krankheitsdauer
• inadäquate Entlassungsvorbereitung
• schlechte Therapeut-Patient-Beziehung

6

• Zusätzliche Psychotherapie kann den
  Therapieerfolg steigern

Klingberg 2003
7
Inhalte einer Psychoedukation

• Inhalte
• Informationen über die Krankheit und ihre
  Behandlung
• Förderung des Krankheitsverständnisses
• Förderung der Selbstverantwortung
• Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung
• Vorgehensweise
• Meist manualisiert, mit Arbeitsblättern,
  Hausaufgaben
• In der Regel 8 - 10 Stunden
• Didaktisch-strukturiert, psychotherapeutisch
• Adressaten
• Patienten und Angehörige, in Gruppen oder einzeln
• Getrennt oder gemeinsam

8
Wirksamkeit der Psychoedukation

• Psychoedukation reduziert Rückfallhäufigkeit und
  Re-hospitalisierungsraten (Giron 2010)
• Einbeziehung von Familienangehörigen ist
  effektiver (Lincoln 2007)
• Zur Optimierung der Rückfallverhütung sollen
  manualisierte psychoedukative Interventionen
  erfolgen. B
• Als Folge des Wissens kann eine erhöhte
  Suizidalität auftreten. B
• Psychoedukation unter Einschluss
  familientherapeutischer Interventionen mit mehr
  als 10 Sitzungen können die Rezidivrate
  erniedrigen.
• Psychoedukation ohne begleitende
  verhaltenstherapeutische Komponenten verbessert
  die Medikamenten-Compliance nicht.

9
Familieninterventionen

• Verbesserung von Wissen, Psychoedukation
• Emotionale Entlastung
• Umgang mit Konflikten, Problemlösestrategien
• Regelmäßige Familieninterventionen über 9 Monate
  reduzieren die Rezidiv-Häufigkeit A
• Einbezug von Betroffenen B
• Training sozialer Fertigkeiten und kognitives
  Training wird nicht für die breite
  Routineversorgung empfohlen

10
Inhalte der Kognitiven Verhaltenstherapie

• Erkennen von Belastungen und Förderung von
  Bewältigungsstrategien
• Verbesserung des Umgang mit bestehenden Symptomen
• Arbeit an (dysfunktionalen) Denkmustern und
  Annahmen über die eigene Person und die Umwelt
• Systematische Realitätsprüfung
• Behandlungsrahmen
• Einzeltherapie, 12 Sitzungen
• Dauer meist nicht unter 9 Monaten

11
Indikationen und Wirksamkeit der Kognitive
Verhaltenstherapie

• Indikationen
• Prä-psychotische Prodromalphase A
• Behandlungsresistenter persistierender
  psychotischer Symptome A
• Verbesserung von Einsicht und Compliance B
• Reduktion des Rückfallrisikos A
• Wirksamkeit
• Reduktion des Rückfallrisikos A
• Inkonsistente Ergebnisse zur Wirksamkeit von
  kognitiver Verhaltenstherapie (Kingdon 2010)
• Kognitive Remediation ist mit einer Besserung der
  Kognition und des psychosozialen Funktionsniveaus
  verbunden (McGurk 2007)
• Soziales Skill Training hat eine geringe
  Effektsstärke auf die Rückfallrate (Kurtz 2008)

12

• Team basierte gemeindenahe psychiatrische
  Behandlung A zur Versorgung schwer erkrankter
  Menschen mit Schizophrenie mit Gewährleistung von
  Hausbesuchen
• geringere Einweisungsquote
• Verbesserung der sozialen Funktionen
• Verbesserung der Symptomatik und Lebensqualität
• Programme zur Beruflichen Rehabilitation A
• Angepasste und betreute Wohnformen C
• Ergotherapie
• Handlungskompetenzen, Bewältigung von
  Alltagsaufgaben
• Arbeitsorganisation, Teamarbeit
• Tagesstrukturierung, Freizeitgestaltung

13
Einteilungen der Antipsychotika

• Strukturchemisch (historisch)
• trizyklisch Phenothiazine, Piperazine,
  Thioxanthene
• Butyrophenone, Benzamide, Indole
• Neuroleptische Potenz (historisch)
• hoch / mittel / niedrig potent
• Atypizität
• konventionelle (typische) Antipsychotika
• atypische Antipsychotika

14
Die Dopamin-Hypothese der Schizophrenie
HypoaktivitätNegativsymptome
Nach Stahl SM. Essential Psychopharmacology of
antipsychotics and mood stabilizers. 1st ed.
Cambridge University Press 2002.
15
Bedeutung der ZNS-Rezeptoren

• Blockade bewirkt
• D2 antipsychotische Wirkung (mesolimbisches,
  mesokortikales System)
• EPS (nigrostriatales System)
• Prolaktinerhöhung (tuberoinfudubuläres System)
• 5HT1A Agonismus wirkt antidepressiv
• 5HT2A antipsychotische Wirkung und Besserung der
  Negativsymptomatik, Milderung von EPS
• 5HT2C Appetit und Gewichtszunahme, Abnahme
  des induzierten Prolaktin Anstieges
• H1 Sedierung, Gewichtszunahme
• M1 kognitive Dysfunktion, vegetative Symptome
  (Miktionsstörung), Milderung von EPS
• ?1 orthostatische Dysregulation

Pickar, Lancet 1995, Richelson, J Clin Psychiatry
1999
16
Optimale antipsychotische Wirksamkeit bei 65-70
striataler Rezeptorblockade, gt80 Risiko
extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen
EPS-Schwelle
Naber 1999
17
Innerhalb von Stunden Blockierung
postsynaptischer dopaminerger D2-Rezeptoren,
Nach 3 Wochen Inaktivierung der Ausschüttung von
Dopamin
60
50
40
Abnahme PANSS Positiv ()
30
20
10
0
40
50
60
70
80
90
100
Striatale D2 Blockade ()
Agid 2007 Neuropsychopharmacology 321209-1215.
18
10 mg Einzeldosis Olanzapin 5-HT- (84) und
D2- (61) Rezeptorbesetzung
D2- Bindung 11C Racloprid
5-HT- Bindung 11C NMSP
Nyberg 1996
19
Rezeptorbindungsprofile
Clozapin
Haloperidol Rezeptor (Leponex)
(Haldol) D2
126 0.7 5-HT1A
875
1100 5-HT2A 16
45 ?1
7 6 H1
6 440 M1
1.9 gt1500
Bindungsaffinität in nmol/l Müller 2002
Psychopharmakotherapie 2002 9(4) 120-127.
20
Atypizität der Antipsychotika

• Wirksames AP ohne motorische Nebenwirkungen (EPS)

• Verglichen mit typischen AP
• weniger EPS-Risiko
• geringes Risiko für tardive Dyskinesien
• geringer Prolaktin-Anstieg
• weniger Therapieresistenz
• besser wirksam gegen Negativsymptomatik
• besser wirksam gegen depressive Symptome
• besser wirksam gegen kognitive Symptome

21
Wichtigste konventionelle Antipsychotika

• Wirkstoff Handelsname Dosierung
• Benperidol GLIANIMON 2 16 mg
• Haloperidol HALDOL 2 20 mg
• Flupentixol FLUANXOL 5 25 mg
• Perazin TAXILAN 50 400 mg
• Chlorprothixen TRUXAL 50 500 mg
• Pipamperon DIPIPERON 40 240 mg
• Melperon EUNERPAN 50 300 mg
• Levomepromazin NEUROCIL 25 250 mg

22
Ergebnisse verschiedener Metaanalysen zum
Vergleich der Wirksamkeit von Antipsychotika auf
die PANSS total Skala
0,8
0,6
0,4
Effect Size
0,2
0
0
0,0
-0,2
CLO
AMI
OLA
RIS
ZOT
ARI
QUE
SER
ZIP
Leucht et al, 2008
Davis et al, 2003
Geddes et al, 2001
Cochrane Reviews
Leucht et al. Psychological Medicine 2009
23
N498, 1-Jahres-Studie Rate an
Therapieabbrechern ()
plt0.0001
Kahn R.S. et al. Lancet 20083711085-97
24
Zeitverlauf des antipsychotischen
Effekts Psychotische Symptome nach Korrektur für
Placeboeffekte
Agid et al. Arch Gen Psychiatry
200360(12)1228-35
25
Analyse der rückfallfreien Zeit über 24
Monate Multizentrische, offene, randomisierte
Phase-IV-Studie
Risperidon Depot
Plt0.0001
Quetiapin
Wahrscheinlichkeit für Rückfallfreiheit
Rezidivrate
Rezidivfreiheit Primär R-Depot 16.5
(54/327) 607.1 15.6 Tage Quetiapin
31.3 (102/326) 532.5 11.4 Tage
Tage
Gaebel Neuropsychopharmacology 2011
25
26
Pharmakokinetische Aspekte der Antipsychotika
konv.
atypisch
hepatischer Abbau
HAL CLOZ RIS OLZ ASP QUET ZIPR
-
u.a. nach M.J. Müller, 2006
27
Unerwünschte Begleiterscheinungen von
Antipsychotika

• Extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen
• Endokrine Begleitwirkungen
• Gewichtszunahme, Diabetes
• Kardiale Nebenwirkungen
• Vegetative Nebenwirkungen
• Hämatopoetisches System
• Allergische Reaktionen
• Leber-Gallengangssystem
• Generalisierte Krampfanfälle
• Delirante Syndrome
• Depression
• Sedierung, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen

28
Fallbericht

• 27 jährige Patientin wird seit Jahren mit 10
  mg Clozapin wegen bekannter Schizophrenie bei
  guter Verträglichkeit behandelt.
• Wegen einer zusätzlichen depressiven Episode
  erhält sie seit einer Woche 10 mg Fluvoxamin.
• Aktuell entwickelte sie bisher ihr unbekannte
  motorische Auffälligkeiten Herausstrecken der
  Zunge, Blickkrampf und Schlundkrampf mit Atemnot.
  Wie schätzen sie dies diagnostisch ein und welche
  Maßnahmen würden Sie ergreifen?

29
Extrapyramidalmotorische Störungen (EPS)

• Jahresinzidenz 5, Risikofaktoren höheres
  Lebensalter, weibliches Geschlecht, mehrjährig
  hochdosierter Behandlung mit typischen
  Antipsychotika
• Dosisreduktion, Umsetzung atypisches
  Antipsychotikum, Clozapin
• Früdyskinesien 2-17, per-akut, Spasmen
  verschiedener Muskelgruppen, erhöhtes Risiko
  Männer, Dosis-abhängig, junges Alter,
  Anticholinergikum C
• Parkinsonoid 15-50 bei klassischen
  Antipsychotika, Dosisreduktion, Anticholinergikum
  C
• Akathisie 20-30 Benzodiazepine, Beta-Blocker C
• Spätdyskinesien unwillkürliche, stereotype
  choreoathetotisch anmutende Bewegungsmuster

30
Fallbericht

• Ein 20-jähriger Mechaniker mit einer
  paranoid-halluzinatorischen Psychose wird seit 2
  Wochen mit dem hochpotenten, klassischen
  Antipsychotikum Haloperidol behandelt. Es kam
  bereits zu einer deutlichen Besserung der
  Symptomatik bei guter Verträglichkeit. Innerhalb
  von 24 Stunden entwickelt sich jedoch ein akutes
  Krankheitsbild mit Rigor, Akinese, fluktuierender
  Bewußtseinsstörung sowie einer autonomen
  Funktionsstörung mit Fieber, Tachykardie,
  Tachypnoe, Hypertonie und starkem Schwitzen.
• Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

31
Malignes Neuroleptisches Syndrom in den ersten 4
Wochen nach Beginnder Therapie mit klassischen
Antipsychotika (0.02-2.4) nach DSM-VI

• Erhöhte Körpertemperatur, Starkes Schwitzen,
  Tachykardie, Erhöhter, schwankender Blutdruck
• Entwicklung von schwerem Rigor, Dysphagie,
  Tremor, Inkontinenz
• Bewusstseinsveränderungen, Mutismus
• Leukozytose, CK-Erhöhung
• Mortalitätsrate 10
• Sofortiges Absetzen,
• Dantrolen, Bromocriptin, Amantadin,
• bei leichten Formen und diagnostischer
  Unsicherheit Benzodiazepine
• bei unzureichender Wirksamkeit EKT C
• Stabilisierung der Vitalfunktionen,
  kontinuierliche Überwachung, Fiebersenkung

32
Dysregulation der Hypothalamus-Hypophysen-Achse
Antipsychotikum
Dopaminerge Aktivität
Prolaktin
Hemmt Freisetzung von hypothalamischem GnRH
Gonadotropine
Östrogen und Testosteron
Symptomatische Hyperprolaktinämie
GnRH Gonadotropin-Releasing-Hormon Byerly M et
al. J Clin Psychopharmacol 200727120
33
Mögliche Symptome einer akuten Hyperprolaktinämie
Hyperprolaktinämie
Chronisch
Akut
Direkte Gewebeeffekte Galaktorrhoe Gynäkomastie
Menstruationsstörungen Oligomenorrhoe Amenorrhoe
Sexuelle DysfunktionLibidoveränderungen Erektile
Dysfunktion Ejakulatorische Dysfunktion
Byerly M et al. J Clin Psychopharmacol
200727120
34
Fallbericht

• Nach Neueinstellung auf Clozapin wegen
  therapieresistenter beschimpfender Stimmen zeigte
  sich bei einer an Schizophrenie erkrankten
  23-jährigen Studentin ein rascher Rückgang der
  Symptomatik. Außer eines erhöhten Speichelflusses
  und einer leichtgradigen Obstipation bestand gute
  Verträglichkeit. Zwei Monate nach Einstellung
  entwickelte sich akut Fieber, Halsschmerzen und
  Zahnfleischentzündung.
• Welches Vorgehen würden Sie empfehlen?

35
AGRANULOZYTOSE UNTER BEHANDLUNG MIT CLOZAPIN (I)
lt500 Granulozyten/mm3 (Agranulozytose) lt1500
Granulozyten/mm3 (Granulozytopenie ) Kumulative
Inzidenz 0,8-1 erstes Behandlungsjahr Geschlech
tsunterschiede nicht sicher nachgewiesen 70-80
aller Granulozytopenien in den ersten 18
Wo. Kein Zusammenhang zur Inzidenz
36
AGRANULOZYTOSE UNTER BEHANDLUNG MIT CLOZAPIN (I)
Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen, gestörte
Wundheilung Nach Absetzen von Clozapin
Normalisierung des Blutbildes innerhalb von
2-4 Wochen Absetzen von Clozapin, stationäre
Einweisung (Hämatologische Abteilung)
GM-CSF-Gabe, wenn neutrophile Granulozyten
1000/mm³ Blutbildkontrollen über 4 Wochen
Normalisierung des Blutbildes innerhalb von 2-4
Wochen
37
Korrelation zwischen Rezeptoraffinitäten und der
Neigung von Antipsychotika, eine Gewichtszunahme
zu induzieren
Rezeptor Spearman-Korrelation Spearman-Korrelation
Rezeptor ? p
D2 0,361 NS
H1 0,723 lt0,01
a1A 0,537 lt0,05
a2A 0,370 NS
a2B 0,361 NS
a2C 0,323 NS
5-HT1A 0,208 NS
5-HT2A 0,373 NS
5-HT2C 0,493 lt0,05
5-HT6 0,521 lt0,05
5-HT7 0,113 NS
M3 0,408 NS
NS nicht signifikant Kroeze W et al.
Neuropsychopharmacology 20032851926
38
Risiko des metabolischen Syndroms unter
atypischen Antipsychotika
39
Prädiktoren eines Therapie Abbruches bei
Erst-Erkrankten eine randomisierte,
doppel-blinde, flexibel dosierte, multizentrische
52 Wochen Studie.
Perkins et al., J Clin Psychiatry. 2008
Jan69(1)106-13
40
Cochrane Review zu Gewichtsmanagement
Interventionen
Faulkner, G. et al. Schizophr Bull 2007
33654-656
41
Relative Kontraindikationen von Antipsychotika

• Akute Intoxikationen, schwere Bewußtseinsstörungen
  
• Leukopenie, Erkrankungen des hämatopoetischen
  Systems
• Engwinkelglaukom, Pylorusstenose,
  Prostatahypertrophie,
• Kardiale Vorschädigung, schwere Hypotonie
• Schwere Leber- und Nierenfunktionsstörungen
• Prolaktin-abhängige Tumore, Phäochromozytom
• Epilepsie, Morbus Parkinson, hirnorgan.
  Vorschädigung
• Schädigung des extrapyramidal-motorischen Systems
  
• Anamnestisch malignes neuroleptisches Syndrom

42
Abstimmung der Pharmakotherapie auf das klinische
Zielsyndrom

• Früheres Ansprechen auf medikamentöse Therapie
• Erfahrungen mit Nebenwirkungen
• Applikationsform und Dosierung
• Begleitmedikation
• Patientenpräferenz
• Individuelles Risikoprofil

Gaebel, Falkai 2005, Praisleitlinien in
Psychiatrie und Psychotherapie, Band 1
Behandlungsleitlinie Schizophrenie, Steinkopff
Verlag
43
Verlauf bei Schizophrenie

• Akute Symptomreduktion (50) in 1-6 Wochen
• 70 85 bei Ersterkrankten (bei ca. 20 30
  unbehandelt)
• 40 70 bei Mehrfacherkrankten
• Rückfallrate innerhalb 1 Jahr
• 10 30 (kontinuierlich behandelt)
• vs. 50 75 (unbehandelt)
• Prognose unbehandelt
• 40 50 schlecht
• 20 30 gut ( keine weitere Hospitalisierung)

44
Phasenspezifische Therapieziele

• Prodromalphase (Wochen-Jahre)
• Verhinderung einer Erstmanifestation
• Akutphase (Wochen-Monate)
• Verminderung der Krankheitssymptome
• Verhinderung von Selbst- und Eigengefährdung
• Verhinderung sozialer Folgen
• postakute Stabilisierungsphase (3-6 Monate)
• Remission, Stabilisierung sozialer Kontakte
• Behandlung kognitiver Defizite,
  Negativsymptomatik
• Förderung Compliance, Früherkennung von
  Rückfällen
• stabile Remissionsphase (Monate-Jahre)
• Rückfall- und Suizidprophylaxe
• Berufliche Rehabilitation
• Verbesserung der Lebensqualität

45
Behandlungsphasen bei Schizophrenie

• Prodromalphase ((Wochen bis Monate)
• psychosenahe und psychoseferne Symptome
• Atypisches Antipsychotikum oder/und
  Verhaltenstherapie
• Akute Phase (Wochen bis Monate)
• mit psychotischer Erstmanifestation oder
• Reexazerbation und u.U. Selbst- oder
  Fremdgefährdung
• Atypika, orale oder parenterale konventionelle
  Antipsychotika
• Postakute Stabilisierungsphase (ca. 3 6 Monate)
• mit Rückbildung der Positivsymptomatik, aber oft
  noch
• persistierender Negativsymptomatik und
• erhöhter Rezidivneigung
• Atypika, Depot
• Stabile (partielle) Remissionsphase (Monate bis
  Jahre)
• mit weitgehend abgeklungener oder stabiler
  residualer positiver und negativer Symptomatik
  sowie sozialer Reintegration
• Atypika, Depot (mindestens 2 Jahre nach 1.
  Episode)

nach DGPPN-Praxisleitlinien in Psychiatrie und
Psychotherapie, Band 1 Behandlungsleitlinie
Schizophrenie
46
Phasenspezifische Pharmakotherapie

• Kurzfristige Wirksamkeit Verbesserung der
  Psychopathologie 6-12 Wochen
• Langfristige Wirksamkeit Rezidivraten,
  Remission, soziale Funktionsfähigkeit,
  Lebensqualität
• 50-70 verringertes Rezidivrisiko
• Rückfallfreiheit nach 1 Jahr 60-80 unter
  konventionellen Antipsychotika, 20-30 unter
  Plazebo
• Rückfallraten 30 nach einem Jahr, 50 nach 2
  Jahren
• Mit zunehmender Zahl der Rückfälle verlängert
  sich die Zeit zum Ansprechen auf die Therapie

47
Prodromal-SymptomatikReduktion der globalen
Funktionsfähigkeit (GAF) Angehöriger
Schizophrenie oder Geburtskomplikation

• Psychosefern
• mehrfaches Auftreten 7 Tage
• Zwangähnliches Perseverieren, Gedanken-drängen
  und -blockierung, Störung der rezeptiven Sprache,
  der Diskriminierung von Vorstellungen und
  Wahrnehmungen, Eigenbeziehungstendenz,
  Derealisation, Optische oder akustische
  Wahrnehmungsstörungen
• Psychosenah
• Transiente, spontan remitiierend lt7 Tage
• psychotisches Symptom (DSM-IV-Schizotypie-Kategori
  e)

48
Behandlung in der initialen Prodromalphase

• Reliable Kriterien für unterschwellige
  psychotische Symptome, Denk- und
  Wahrnehmungsstörungen, Übergang von 20-30
  innerhalb von 12 Monaten in eine Psychose
• 75 einer schizophrenen Psychose geht eine
  präpsychotische Prodromalphase voraus
• Antipsychotika bei Vorliegen psychosenaher
  Symptome oder kurzdauernder psychotischer
  Symptome C
• Medikamentöse und Nicht-medikamentöse
  Behandlungen führen zu einem günstigeren Verlauf
  als die Standardbehandlung
• Anwendung von kognitiver Verhaltenstherapie A
  oder einer psychoedukativen Intervention C

49
Erstmanifestation einer Schizophrenie

• Höhere Ansprechrate auf die antipsychotische
  Pharmakotherapie
• Niedrigere Rückfallraten während der
  Erhaltungstherapie
• Ansprechen auf eine niedrig dosierte Behandlung
  mit Antipsychotika
• Höhere Empfindlichkeit für Nebenwirkungen,
  insbesondere EPMS
• Behandlung so früh wie möglich C
• Möglichst niedrig-dosiert C
• Empfehlung der Behandlung mit atypischen
  Neuroleptika B

50
Pharmakotherapie bei Wiedererkrankung

• Pharmakotherapie bei Wiedererkrankung
• Berücksichtigung einer Patientenverfügung
• Erste Wahl atypische Antipsychotika A
• Monotherapie
• Kombination mit Benzodiazepinen
• Umstellung oder Dosiserhöhung über den
  empfohlenen Dosisbereich frühestens nach 2-4
  Wochen C
• Bevorzugung beim kooperativen Patienten der
  oralen Applikationsform C zur Gewährleitung der
  Patientenautonomie
• Bei konventionellen Antipsychotika die niedrigste
  wirksame Dosis (300-1000 mg/d Chlorpromazinäquival
  ent)
• Relative neuroleptische Potenz
  Chlorpromazinäquivalent Zahlenwert
  x1mgantipsychotische Wirksamkeit 100mg
  Chlorpromazin

51

• Differentielle Auswahl
• Prädominante Negativsymptomatik B und kognitive
  Symptome A Erste Wahl atypische Antipsychotika
• Bei kakatoner Schizophrenie Benzodiazepine B
• Kombinationstherapie nur bei Therapieresistenz C

52
Dauer der Langzeitbehandlung

• Erstmanifestation medikamentöse Behandlung
  mindestens 12 Monate A/B
• Erstes Rezidiv Kontinuierliche Behandlung für
  2-5 Jahre C
• Multiple Rezidive lebenslange Behandlung C
• Bei Mehrfachmanifestation kontinuierliche orale
  Gabe A
• Rezidivprophylaxe bei Erstmanifestation
• bei stabiler Remission und vorliegenden Gründen
  gegen die Fortführung Intervalltherapie mit
  gezielter Frühintervention und Psychoedukation
  möglich B

53
Therapieresistenz

• 2 Antipsychotika 6-8 Wochen Zieldosis,
  Spiegelkontrolle, mindestens ein atypisches
  Antipsychotikum
• Umstellung auf ein atypisches Antipsychotikum,
  dann Umstellung auf Clozapin B
• Lithium, Valproat, Carbamazepin bei Vorliegen von
  affektiven Symptomen B
• Kombination Atypikum mit Clozapin C
• Bei medikamentös therapieresistenter
  persistierender psychotischer Symptome kognitive
  Verhaltenstherapie B
• Elektrokrampftherapie als ultima ratio C
• repetitive transkranielle Magnetstimulation bei
  therapieresistenter Negativsymptomatik und
  akustsischen Halluzination

54
Elektrokrampftherapie

• Frequenz 30 - 70Hz, Stromstärke 0,9 Ampere
• 6 - 12 Einzelbehandlungen 2 x / Woche
• Kurznarkose
• De- und Repolarisierung der elektrisch leitenden
  Hirnzellen
• Relative Kontraindikationen
• Intrakranielle Raumforderungen, Myokardinfarkt,
  Hirnblutung, Gefäßanomalien, Aneurysmen,
  Beckenvenenthrombose, Ablatio retinae,
  Phäochromozytom, erhöhtes Anästhesierisiko
• Nebenwirkungen
• Kardiovaskuläre Begleiterscheinungen,
  protrahierte Krampfanfälle, postiktale
  Verwirrtheit, Gedächnisstörungen

55
Elektrokrampftherapie

• EKT ist in Kombination mit Antipsychotika zur
  Erreichung eines schnelleren antipsychotischen
  Effektes sinnvoll (Matheson 2010), zur Behandlung
  einer katatonen Schizophrenie (Thirthalli 2009)
  und in Kombination mit Clozapin bei
  Therapieresistenz (Braga 2005).
• Kürzere Wirklatenz und deutliche Remission unter
  Kombination mit Antipsychotika gegenüber
  Monotherapie, Einsatz bei Therapieresistenz
  möglich C
• Wirksamkeit bei katatoner Schizophrenie,
  perniziöse Katatonie, Option erster Wahl C
• Malignes neuroleptisches Syndrom
• Geringere Rückfallrate in der Erhaltungstherapie

56
Transkranielle Magentstimulation

• 1,5-2 Tesla, Frequenz 1-20 Hz, 100-110 der
  Motorschwelle
• 2000-3000 Stimuli / Tag, 10-20 Behandlungen
• repetitive Depolarisierung in begrenztem
  Cortexareal
• Kontraindikationen
• Implantate, Herzschrittmacher, Schwangerschaft,
  Schädeltrauma, Schädeloperation, Krampfanfälle in
  der Vorgeschichte
• Nebenwirkungen
• Partieller oder generalisierter Krampfanfall,
  transiente Erhöhung der Hörschwelle,
  Kopfschmerzen, lokale Hitze in Fremdkörpern,
  Manie, Wahn

Cordes J et al., Dtsch Med Wochenschr 2005 130
889 -892
57
PET-Studie an gesunden Probanden Erhöhung der
extrazellulären Dopamin- und Glutamatkonzentration
unter rTMS im Nucleus caudatus
A Lokalisation der beiden Stimulationsorte B
Transversale und sagittale Ansicht Veränderung
der Aktivität im linken Nucleus Caudatus
Strafella et al. 2001
58

Hinweise auf eine Korrelation zwischen Ausmaß der
frontalen Aktivität und dem Schweregrad der
Negativsymptomatik und kognitiver
Leistungsfähigkeit
Hypometabolismus und Hypoperfusion in PET
Studien bei Schizophrenie im frontalen Kortex
Monte S Buchsbaum et al. Kimbrell 1999, Wolkin
1992, Manoach 2003, Callicot 2003
59

• Meta-analyse der Wirksamkeit von Training
  sozialer Fertigkeiten bei Schizophrenie
• 22 randomisierte, kontrollierte Studien, N1521
• 
  Effektstärke
• Negativsymptomatik
  0.47
• Psychosoziale Funktion
  0.41
• Wiedererkrankung/ Hospitalisierung 0.20

Kurtz Mueser Journal of Consulting and Clinical
Psychology 2008
60
Meta-analyse zur Wirksamkeit der Antipsychotika
der zweiten Generation von 38 randomisierten
Studien
Positivsymptomatik -0.48 Negativsymptomatik
-0.39 Depression
-0.26 Signifikant geringere Wirkung auf
Negativsymptomatik Wenige Studien bei Patienten
mit ausgeprägter Negativsymptomatik (Amisuprid)
Leucht et al. 2009, Molecular Psychiatry
61
Kein signifikanter Wirkunterschied der atypischen
Neuroleptika auf die PANSS Negativ Symptom
Subskala in einer Meta-Analyse

Amisulprid
Quetiapin
Aripiprazol
Risperidon
Clozapin
Olanzapin
Ziprasidon
Leucht et al. Am J Psychiatry 2009 166152-163
62
Wirkung der Antidepressiva mit klassischen
Antipsychotika auf die Negativsymptomatik 7
Studien, N202, statistisch signifikante
Überlegenheit P.0002.
Rummel et al. 2005, Schizophrenia Research,
Rummel et al. 2006, Cochrane Review
63
10Hz Studien d0.63, Metaanalyse der 10HZ rTMS
bei Negativsymptomatik der Schizophrenie
Dlabac-de Lange JJ, et al. J Clin Psychiatry.
2010 Apr71(4)411-8.
64
Metaanalyse der rTMS bei Negativsymptomatik der
Schizophrenie 9 kontollierte Studien, N213
Geringe-mittlere Effektstärke d0.43 10Hz Studien
d0.63 lt3 Wochen stabile Medikation d0.32 gt3
Wochen stabile Medikation d0.58 PANSS
d0.35 SANS d0.73
Dlabac-de Lange JJ, et al. J Clin Psychiatry.
2010 Apr71(4)411-8.
65
Meta-Analyse der Wirksamkeit der rTMS bei
Akustischen Halluzinationen (N7
Studien) Mittlere Effektstärke 0.54, plt.001
Slotema, J Clin Psychiatry 201071(7)873884
66
Übersicht

• Behandlungsmethoden der Regelbehandlung
• Psychoeduktion Psychotherapie - Antipsychotika
  
• Phasenspezifische Therapie
• Prodromalphase Akutphase postakute
  Stabilisierungsphase - stabile Remissionsphase
• Zusätzliche Behandlungsmethoden bei
  Therapieresistenz
• Elektrokrampftherapie rTMS