Polytraumatismes

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Polytraumatismes

• Mathieu Desmard
• DAR Hôpital Bichat-Claude Bernard
• desmardmathieu_at_yahoo.fr

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Polytraumatisme définition

• Le polytraumatisme est un ensemble de lésions
  (une ou plusieurs) dont l'une d'entre elles, à
  elle seule, peut engager le pronostic vital.

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• Motard, 20 ans,casqué
• AVP scooter vs VL, 50km/h
• À larrivée des secours
• Hémodynamique, respiration, neuro OK
• Douleur diffuse coté gauche (jambe, abdo, thorax,
  bras)
• Déformation cuisse gauche
• Diagnostic fracture fermé fémur gauche
• Polytraumatisme?
• Réduction de fracture, SAU, orthopédie (bloc
  prévu le lendemain)
• Le lendemain, patient DCD
• Rupture de rate en 2 temps

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Polytraumatisme définition

• Le polytraumatisme est un ensemble de lésions
  (une ou plusieurs) dont l'une d'entre elles, à
  elle seule, peut engager le pronostic vital.
• Un polytraumatisé ( blessé grave) est un patient
  qui a souffert dun traumatisme violent, quelles
  que soient les lésions apparentes

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Mortalite et trauma
Première cause de décès chez les 15-35 ans
0-1 h 50 1-24 h 30 gt24 h 20
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Gravité les cinq élements

• Variables physiologiques
• Mécanismes
• Lésions anatomiques
• Réanimation
• Terrain

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Riou et al., Anesthesiology 2001
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Riou et al., Anesthesiology 2001
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Groupe de Vittel, 2002
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1ère étape VARIABLES PHYSIOLOGIQUES
GCS lt 13 ou PAS lt 90 mmHg ou SpO2 lt 90 Gravité
extrême GCS3 PASlt65 mmHg SpO2lt80 (ou
imprenable)
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2ème étape - ELEMENTS INDIQUANT UNE CINETIQUE
VIOLENTE

• Ejection dun véhicule
• Autre passager décédé (même véhicule)
• Chute gt 6 m
• Victime projeté ou écrasé
• Appréciation globale (déformation du véhicule,
  vitesse estimée, absence de casque, de ceinture
  de sécurité)
• Blast

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3ème étape - LESIONS ANATOMIQUES

• Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax,
  de labdomen, du bassin, du
  bras, ou de la cuisse
• Volet thoracique
• Brûlure sévère, inhalation de fumée associées
• Fracas du bassin
• Suspicion datteinte médullaire
• Amputation au niveau du poignet, de la cheville,
  ou au dessus
• Ischémie aiguë de membre

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4ème étape - REANIMATION

• Ventilation assistée
• Remplissage gt1000 ml de colloides
• Catécholamines
• Pantalon antichoc gonflé

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5ème étape - TERRAIN (à évaluer)

• Age gt 65 ans
• Insuffisance cardiaque, coronarienne,
• Insuffisance respiratoire
• Grossesse (2ème et 3ème trimestre)
• Trouble de la crase sanguine

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Lésions rencontrées
Hémorragie (extra-dural, sous dural
parenchymateux, méningé) Fracture face
Pneumothorax, hémothorax, contusion pulmonaire,
fractures de côtes, contusion myocardique, isthme
aortique
Traumatisme organe plein (rate foie rein) de
contusion à hémorragie active Perforation organe
creux
fracture du bassin
Fractures (fermées/ouvertes) Lésion
vasculo-nerveuses
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Prise en charge

• 3 phases
• Pré-hospitalière
• Transport
• Hospitalière

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Durant les 3 phases

• Rapidité, organisation
• Protocoles, chacun son rôle, pas dimprovisation
• Identifier les défaillances vitales initiales,
  surveiller leur évolution/apparition, les traiter
• Respiratoire
• Hémodynamique
• neurologique

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Détresse respiratoire

• La reconnaitre polypnée, signes de luttes
  (balancement, creux inspiratoire xiphoïdien,
  muscles accessoires), SpO2 lt 90
• Identifier LA cause à traiter en urgence
• Pneumothorax compressif asymétrie, emphysème
  sous cutané, percussion, auscultation

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(No Transcript)
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Pneumothorax compressif

• Peut être aggravé par la ventilation mécanique
• défaillance respiratoire, hémodynamique
• Exsufflation à laiguille

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Détresse respiratoire

• La reconnaitre polypnée, signes de luttes
  (balancement, creux inspiratoire xiphoïdien,
  muscles accessoires), SpO2 lt 90
• Identifier LA cause à traiter en urgence
• Pneumothorax compressif asymétrie, emphysème
  sous cutané, percussion, auscultation
• Si besoin IOT ventilation mécanique

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Lintubation

• Tout polytraumatisé
• Est suspect davoir une lésion du rachis cervical
  ? intubation en traction, nécessite 1 personne
• Est estomac plein ? induction séquence rapide
• Drogue à préparer étomidate et célocurine
• Manœuvre de sellick, nécessite 1 personne

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Matériel pour IOT

• Laryngoscope
• Vérifier les piles
• Lames de plusieurs taille
• Sondes
• Plusieurs tailles
• Mandrins
• Pince de Magill
• Masque facial / ambu
• Matériel daspiration fonctionnel
• Ventilateur vérifié
• Sparadrap

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Manœuvre de Sellick

• Régurgitation
• Sd Mandelson
• RELACHER si VOMISSEMENT

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Crash induction ETOMIDATE ampoule 20mg/10mL
0,2-0,4 mg/kg CELOCURINE ampoule 100mg/2mL
1mg/kg
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(No Transcript)
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Détresse respiratoire

• La reconnaitre polypnée, signes de luttes
  (balancement, creux inspiratoire xiphoïdien,
  muscles accessoires), SpO2 lt 90
• Identifier LA cause à traiter en urgence
• Pneumothorax compressif asymétrie, emphysème
  sous cutané, percussion, auscultation
• Si besoin IOT ventilation mécanique, sinon O2
• Rechercher la cause, rarement curable si
  pré-hospitalier
• Surveillance clinique, SpO2

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Détresse circulatoire

• La reconnaitre état de choc, hypotension,
  tachycardie.
• Pièges
• Sujet jeune, longtemps ltPA normale longtemps,
  importance de la fréquence cardiaque
• (Normo-)bradycardie paradoxale, pré ACR
• Prise de béta bloquants, pas de tachycardie

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Détresse circulatoire

• Presque toujours choc hémorragique
• Rarement choc vasoplégique / trauma médullaire
• Cause
• Extériorisée ou non
• Abdomen, bassin, thorax le plus souvent

Région Pourcentage VS
Litres Pelvis 20- 100
1 -5 Fémur
20-50 1-2,5
Rachis 10-30
0,5-1,5 Tibia,Humérus
10-30 0,5-1,5 Cheville
5-10
0,2-0,5 Avant-bras 5-10
0,2-0,5 Cote
2-4
0,1-0,2
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Détresse circulatoire traitement

• Objectifs

Traumatisme cranien?
oui
non
PAS 80mmHg Limite le saignement
PAM gt 90mmHg Prévention des ACSOS
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Détresse circulatoire traitement

• Expansion volémique
• Ouimais pas trop, environ 1500ml
• Avec quoi? Cristalloïdes ou colloïdes
• Produits sanguins si hémorragie massive
• Vasopresseurs
• Noradrénaline si remplissage gt 1500ml

Sérum salé hypertonique ?
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Détresse circulatoire traitement

• Une hémorragie active nécessite un traitement
  étiologique
• Transport rapide en milieu hospitalier
• Surveillance continue / scope de FC et PA,
  hemoccue, diurèse (en hospitalier)

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Détresse neurologique
Glasgow Glasgow POINTS
Ouverture des Yeux spontanée 4
  Au bruit 3
  A la douleur 2
  jamais 1
Réponse verbale orientée 5
  confuse 4
  inappropriée 3
  incompréhensible 2
  aucune 1
Meilleure réponse motrice obéit 6
  orientée 5
  évitement 4
  décortication 3
  décérébration 2
  aucune 1
TOTAL COTATION 3-15  

• La reconnaitre conscience (score de Glasgow),
  motricité, sensibilité
• IOT si Glasgow lt 8,
• PAMgt90, normocapnie, normoglycémie, normonatrémie

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Détresse neurologique

• Tout traumatisé crânien a un traumatisme du
  rachis cervical jusquà preuve du contraire ?
  collier cervical rigide
• Tout polytraumatisé à un traumatisme du rachis
  jusquà preuve du contraire ? mobilisation en
  monobloc
• Surveillance conscience (score de glasgow)

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Pré-hospitalier
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Pré-hospitalier rôle de lIDE

• Coopération avec secouriste (pompiers),
  desincarcération
• Milieu  hostile  Prévoir le matériel
• lot adulte et/ou enfant  perfusion, ventilation,
  kit intubation aspirateur de mucosités
• Solutés de perfusion, vasopresseurs
• scope-défibrilateur, oxymètre de pouls,
  Tensiomètre ou PNI
• collier cervical rigide
• 2 voies dabords veineuse (mini 18G)
• Surveillance continue (ou répétée) scope, PNI,
  oxymètre de pouls, Glasgow
• Pendant le relevage surveillance de perfusions,
  des cables, rectitude du rachis

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Hospitalier

• Avant larrivée du patient organisation
• Prévenir banque du sang, radio, chirurgiens
• Préparer une  aire daccueil , scope,
  respirateur,
• Préparer matériel pour VVP, SNG, IOT, KTC, KTA,
  drain thoracique
• Préparer tube pour prélèvement sanguin
• GP-Rh, RAI, NFS, hémostase, Iono, CK-tropo, GDS,
  lactates
• Rôles définis

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(No Transcript)
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Hospitalier

• Bloc direct si instabilité hémodynamique
• Sinon, salle de déchocage pour mise en condition
  et bilan initial

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Hospitalier

• Soins immédiats (15 min)
• Bilan initial (30 min)
• Bilan extensif (1-2 heures)
• Ré-évaluation (24 heures)

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SOINS IMMEDIATS (15 min)
Voies aériennes Voies veineuses Cathétérisme
artériel Bilan biologique GP, RH, RAI
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Petits gestes importants

• Hémostase des lésions superficielles
• Pansements
• Antibioprophylaxie
• VAT

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BILAN INITIAL

• Radiographie du thorax
• Echographie abdominale
• Radiographie du bassin

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Bilan initial au lit du patient!, 30min
DECISIONS D URGENCE
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Radiographie de thorax

• Pneumothorax? Oui drainage avant ventilation
  mécanique ou déplacement

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ECHOGRAPHIE ABDOMINALE
Foie
Rein
HEMOPERITOINE ? Oui bloc
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RADIOGRAPHIE DE BASSIN
Fracture du bassin? Oui artériographie-embolisat
ion
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Rôle de lIDE

• Panser les plaies et rechercher les plaies
  nécessitant une hémostase immédiate par suture
  (cuir chevelu )
• Sassurer dune excellente voie veineuse ou en
  prendre une nouvelle pour prélever le premier
  bilan biologique .
• Préparation à la mise en place dune voie
  veineuse centrale ainsi quun cathétérisme
  artériel.
• Monitorage systématique avec scope,prise de
  tension artérielle, pouls, température, oxymétrie
  
• Poser une sonde gastrique
• Attention à la mise en place dune sonde urinaire
  pour mesure de diurèse horaire (
  contre-indication formelle du sondage en cas de
  fracture du bassin avec risque de rupture
  urétrale)
• Appel en urgence banque du sang pour prévenir.

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Bilan extensif 1-2h

• Si aucune instabilité hémodynamique indiquant un
  geste en urgence, sinon, le différer
• Scanner corps entier et bilan os radiologique

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Bilan extensif 1-2h

• Si aucune instabilité hémodynamique indiquant un
  geste en urgence, sinon, le différer
• Scanner corps entier et bilan os radiologique
• En découle certain gestes. Chirurgie,
  embolisation, mesure de la pression
  intracrânienne, drainage thoracique

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Conclusion

• Prise en charge multidisciplinaire
• Organisation
• Pas dimprovisation
• Rapiditémais dans le calme
• Rôle IDE