Le traitement ARV de l

1
Le traitement ARV de lenfant infecté par le VIH

• Pr C. Courpotin

2
Plan

• Rationnel du TARV de lenfant
• Indications du TARV
• Qui traiter ?
• Quand traiter ?
• Comment traiter ?
• Les schémas de première ligne
• Effets secondaires du traitement
• Interactions médicamenteuses

3
Objectifs pédagogiques

• Maîtriser le rationnel des indications du TARV
• Savoir quels enfants traiter, comment les traiter
  et à partir de quand il convient de les traiter
• Connaître le schéma de première ligne pour
  lensemble des enfants
• Connaître le schéma de première ligne dans des
  circonstances particulières
• Connaître les principaux effets secondaires des
  molécules utilisées
• Connaître les interactions les plus fréquentes

4
Taux de mortalité des enfants nés de mères VIH

• Histoire naturelle des enfants nés de mères VIH
• 1/3 décédés à 1 an
• 1/2 décédés à 2 ans

5
Évolution de la charge virale de 106 nouveau-nés
contaminés par VIH-1
1 000 000
Shearer et al. N Engl J Med. 1997, 336 1337-42
enfants
100 000
10 000
Charge virale plasmatique
1 000
adultes
100
0
6
12
18
24
Mois de vie
14
6
Survie des enfants infectés dans lEPF
Survie des enfants infectés dans EPF en fonction
des années de naissance
Mortalité gt1996 vs lt1996 RR 0,25 95 CI
0,17-0,72
7
UN enjeu CAPITAL
Un diagnostic pour
précoces Un traitement
8
Essai CHER Partie A n 375


infection VIH diagnostiquée avant 12 sem. et CD4
gt 25





ART (débutée ou reprise) quand CD4 lt 20 ou
événement clinique(lt 25 à partir daoût 2006)


SUIVI



pour un minimum de 3.5 ans














9
Essai CHER Impact du traitement ARV précoce des
enfants asymptomatiques infectés
de mortalité
- 76
10
le diagnostic avant 12 à 18 mois

• Par rapport à la sérologie
• Situation particulière avant 18 mois du fait de
  la persistance des anticorps maternels transmis
  de la mère à lenfant
• Impossibilité de faire le diagnostic sur la
  sérologie la sérologie ne témoigne que de
  lexposition au VIH

11
Cinétiques des anticorps maternels et de
l enfant
Enfant infecté
Enfant non infecté
12
le diagnostic avant 12 à 18 mois

• Le diagnostic de certitude repose sur les tests
  virologiques
• - LADN VIH sur sang complet ou DBS
• - LARN VIH sur le plasma ou DBS
• - Up Ag p24 sur plasma ou DBS

13
Le virus et les fonctions des principales
protéines
gp 120 GP externe

gp 41 GP transmembranaire

p 24 Protéine interne majeure

p 17 Protéine de matrice


p 7/9
Protéines de
nucléocapside
la
p 66/51 Transcriptase

inverse
p 32 Intégrase

p 11 Protéase

ARN
- 2 brins
5
In Fields Virology, Lippincott-Raven 3 ed. 1996,
p. 1886
14
(No Transcript)
15
Qui doit avoir ce test et quand ?

• Il est fortement recommandé que tous les enfants
  exposés au VIH aient un test virologique à 4 6
  semaines où à la date la plus proche passée cette
  date.
• (recommandation OMS 2010)

16
Que faire en cas de test virologique non
disponible ?

• Sassurer de lexposition de lenfant au VIH par
  une sérologie de la mère ou de lenfant
• Rechercher des signes présomptifs dinfection
  sévère

17
Critères présomptifs dinfection à VIH sévère
enfants lt 18 mois virologie non disponibles
Un diagnostic présomptif dinfection à VIH peut être fait sur Un diagnostic présomptif dinfection à VIH peut être fait sur
lenfant est confirmé exposé par une sérologie VIH positive Lenfant est symptomatique avec 2 ou plus des signes suivants Candidose buccale Pneumopathie sévère Infection sévère ou Un symptôme définissant le sida
Autres situation qui témoignent dune infection VIH sévère possible Mère au stade 4 au moment de laccouchement (sans TARV) Mort de la mère du sida dans le mois qui suit laccouchement Enfant avec CD4 lt 20 Autres situation qui témoignent dune infection VIH sévère possible Mère au stade 4 au moment de laccouchement (sans TARV) Mort de la mère du sida dans le mois qui suit laccouchement Enfant avec CD4 lt 20
Confirmer le diagnostic le plus tôt possible Confirmer le diagnostic le plus tôt possible
18
La mise sous Cotrimoxazole

• Ce test diagnostic doit être accompagné dune
  mise sous cotrimoxazole à 6 semaines pour tous
  les enfants exposés au VIH exposés et à son
  maintien jusquà la fin de lexposition au risque
  de transmission et lexclusion de linfection

19
Posologie du cotrimoxazole
Dose quotidienne SMX/TMP Suspension 5ml 200mg/40mg Comprimés enfants 100 mg/20mg Comprimés adultes 400mg/80mg Comprimés adultes forts 800mg/160mg
lt 6 m ou lt 5kg 100mg / 20 mg 2.5 ml 1 cp écrasé ¼ cp écrasé _
20
Prophylaxie primaire au cotrimoxazole
OMS 2009
situation situation situation situation
Enfant exposé au VIH Enfant confirmé comme infecté par le VIH Enfant confirmé comme infecté par le VIH Enfant confirmé comme infecté par le VIH
Enfant exposé au VIH lt 1 an 1 5 ans gt 5 ans
Début à 4 ou 6 sem pour tous les enfants exposés et maintien jusquà la fin de lexposition au risque de transmission et lexclusion de linfection La prophylaxie est indiquée quel que soit le stade clinique et le des CD4 Stade 2, 3 et 4 quelque soit le des CD4 ou CD4 lt 25 quel que soit le stade clinique Recommandations adultes
ou ou ou ou
Option universelle prophylaxie pour tous les enfants nés de mère VIH confirmés comme infectés par le VIH ou suspect dêtre infectés. Cette stratégie doit être considérée dans les pays à prévalence élevée, avec un mortalité infantile élevée en rapport avec les maladies infectieuses et avec des infrastructures de soins limitées. Option universelle prophylaxie pour tous les enfants nés de mère VIH confirmés comme infectés par le VIH ou suspect dêtre infectés. Cette stratégie doit être considérée dans les pays à prévalence élevée, avec un mortalité infantile élevée en rapport avec les maladies infectieuses et avec des infrastructures de soins limitées. Option universelle prophylaxie pour tous les enfants nés de mère VIH confirmés comme infectés par le VIH ou suspect dêtre infectés. Cette stratégie doit être considérée dans les pays à prévalence élevée, avec un mortalité infantile élevée en rapport avec les maladies infectieuses et avec des infrastructures de soins limitées. Option universelle prophylaxie pour tous les enfants nés de mère VIH confirmés comme infectés par le VIH ou suspect dêtre infectés. Cette stratégie doit être considérée dans les pays à prévalence élevée, avec un mortalité infantile élevée en rapport avec les maladies infectieuses et avec des infrastructures de soins limitées.
21
Posologies quotidiennes de SMX/TMP
OMS 2009
Dose quotidienne SMX/TMP Suspension 5ml 200mg/40mg Comprimés enfants 100 mg/20mg Comprimés adultes 400mg/80mg Comprimés adultes forts 800mg/160mg
lt 6 m ou lt 5kg 100mg / 20 mg 2.5 ml 1 cp écrasé ¼ cp écrasé _
6m 5 ans 5 15 kg 200 mg / 40 mg 5 ml 2 cp ½ cp _
6 14 ans 15 30 kg 400 mg / 80 mg 10 ml 4 cp 1 cp ½ cp
gt 14 ans gt 30 kg 800 mg / 160 mg _ 2 cp 1 cp
En 1 prise par jour En 1 prise par jour En 1 prise par jour En 1 prise par jour En 1 prise par jour
22
Le Traitement ARV

• Qui traiter ?
• Quand traiter ?
• Comment traiter ?

23
Qui traiter ?

• Sont considérés comme infectés
• Tous les enfants avec une PCR (ADN ou ARN )
  positive
• Tous les enfants de moins de 18 mois exposés au
  VIH qui présentent des signes de suspicion
  dinfection sévère

24
Qui traiter ? indications de mise sous TARV de la naissance à 5 ans Qui traiter ? indications de mise sous TARV de la naissance à 5 ans Qui traiter ? indications de mise sous TARV de la naissance à 5 ans
AGE STADE CLINIQUE STADE IMMUNOLOGIQUE
lt 24 mois Traiter tous les enfants Traiter tous les enfants
gt 24 mois Stade 4 a Traiter Tousb
gt 24 mois Stade 3a Traiter Tousb
gt 24 mois Stade 2 Ne traiter quen fonction des seuils de CD4 adaptés à lâge. Ne pas traiter si les CD4 ne sont pas disponibles
gt 24 mois Stade 1 Ne traiter quen fonction des seuils de CD4 adaptés à lâge. Ne pas traiter si les CD4 ne sont pas disponibles
A stabiliser les IO avant dinitier le TAR B des CD4 de base sont utiles pour suivre lévolution sous TARV bien que leur mesure ne soit pas indispensable pour initier le TARV A stabiliser les IO avant dinitier le TAR B des CD4 de base sont utiles pour suivre lévolution sous TARV bien que leur mesure ne soit pas indispensable pour initier le TARV A stabiliser les IO avant dinitier le TAR B des CD4 de base sont utiles pour suivre lévolution sous TARV bien que leur mesure ne soit pas indispensable pour initier le TARV
25
Qui Traiter ? Seuil des CD4 pour la mise sous
TARV
Recommandations pour initier le TARV chez les enfants Recommandations pour initier le TARV chez les enfants Recommandations pour initier le TARV chez les enfants Recommandations pour initier le TARV chez les enfants
âge Enfants lt 24 mois 24 à 59 mois 5 ans et
CD4 tous 25 NA
Valeur absolue tous 750 cel. / mm3 350 cel / mm3
26
Quand traiter ?

• lt 24 mois, PCR positive
• en même temps que ces démarches sont effectuées,
  un second prélèvement peut être effectué pour
  confirmer la positivité initiale.
• Ne pas retarder le TARV chez les enfants
  infectés, linitiation immédiate du TARV sauve
  des vies et le début du traitement ne doit pas
  être retardé dans lattente du test de
  confirmation.
• (Recommandations OMS 2010)

27
Quand traiter ?

• gt 24 mois
• Seulement ceux qui répondent aux critères
  déligibilité
• Dans tous les cas avant de commencer le TARV
• Traiter une éventuelle IO
• Faire un bilan biologique de base
• Faire léducation thérapeutique

28
Comment traiter ?
1 INNRT ou IP/r 2 INRT
1 Base 2 INRT
NVP AZT 3TC ou ABC 3TC ou d4T 3TC
EFV AZT 3TC ou ABC 3TC ou d4T 3TC
LPV/r AZT 3TC ou ABC 3TC ou d4T 3TC
29
Comment traiter ?
Groupe de patients Association de première ligne
lt 24 mois non exposé aux ARV NVP 2INRT ( AZT ou d4T ou ABC 3TC)
lt 24 mois exposés aux ARV LPV/r 2INRT
lt 24 mois exposition inconnue NVP 2 INRT Contrôler CV à 6 mois
Enfant de 24 mois à 3 ans NVP 2INRT
Enfants gt 3  ans EFV ou NVP 2 INRT
30
Lopinavir/rtv gt névirapine ?
164 nourrissons exposés à la NVP (cohorte 1)
NVP vs LPV/r
31
Lopinavir/rtv gt névirapine chez les exposés à la
NVP
Palumbo et al, NEJM 2010
Arrêt de létude par le DSMB !
32
Lopinavir/rtv gt névirapine ?

• Palumbo et al, NVP- vs LPV/r-based ART among HIV
  Infants in Resource-limited Settings The IMPAACT
  P1060 Trial, CROI 2011
• 288 nourrissons, 10 sites (9 en Afrique 1 en
  Inde)
• Non exposé à une PTME NVP (cohorte 2)
• AZT3TCNVP vs AZT3TCLPV/r

33
Lopinavir/rtv gt névirapine aussi chez les non
exposés à la NVP
NVP LPV/r
Echec Viro. W24 Echec Viro. W24
lt 12 m 41,5 19,4
12 m 39,5 18,3
Tous 40,1 18,6
Palumbo et al, CROI 2011
34
En résumé

• Que ce soit chez les nourrissons exposés à une
  PTME NVP ou pas
• LPV/r gt NVP en terme de prévention de léchec
  virologique et du décès

35
Premières lignes de TARV en conditions
spécifiques
Condition spécifique Association de première ligne
Anémie sévère lt 7,5 g/dl Hb NVP ou EFV 2 INRT (éviter AZT)
Tuberculose lt 3 ans avec Traitement TB NVP 2 INRT ou 3 INRT AZT ou d4T 3TC ABC
gt 3 ans avec traitement TB EFV 2 INRT ou 3 INRT AZT ou d4T 3TC ABC
Hépatite B Adolescents de plus de 12 ans TDF 3TC ou FTC INNRT
36
Traitement de ladolescentqui traiter?
Population cible OMS 2010
VIH asymptomatique (OMS stade 1) Naïfs de TARV CD4 350 cellules / mm3
VIH symptomatiques (OMS stade 2,3 et 4) Naïfs de TARV OMS stade 2 si CD4 350 cellules / mm3 Ou OMS stade 3 ou 4 quel que soit le taux de CD4
37
Tableau récapitulatif des associations dARV à
utiliser en première ligne chez lenfant
Age INNRT ou IP 2 INRT
Enfants de moins de 24 mois sans exposition aux ARV NVP AZT 3TC 3TC ABC (3TC d4T)
Enfants de moins de 24 mois exposés à 1 INNRT LPV/r AZT 3TC 3TC ABC (3TC d4T)
Enfants de moins de 24 mois sans information sur une éventuelle exposition aux ARV NVP AZT 3TC 3TC ABC (3TC d4T)
Enfants de 24 mois à 3 ans NVP AZT 3TC 3TC ABC (3TC d4T)
Enfants de plus de 3 ans NVP ou EFV AZT 3TC 3TC ABC (3TC d4T)

38
Traitement de ladolescentcomment traiter?

• Commencer par lun des traitements suivants
• AZT 3TC EFV
• AZT 3TC NVP
• TDF 3TC ou FTC EFV
• TDF 3TC ou FTC NVP

39
Suivi biologique minimum du TARV

• Bilan de mise sous TARV
• CD4, Hb, Transminases
• Bilan de suivi sous TARV
• à 1 mois (ou avant si symptômes)
• transaminases (si INNRT)
• À 8 semaines (ou avant si symptômes)
• Hb

40
Suivi et évaluation biologique daprès OMS
base Initiation TARV Tous les 6 mois À la demande
Test VIH
Hb
Formule blancs
ou Taux CD4
Test grossesse
biochimie
Charge virale si disponible non indispensable Au moins 1 fois par an
Screening IO
41
EFFETS SECONDAIRES DES ANTIRETROVIRAUX
Troubles digestifs
Troubles SNC
Hématologiques myélosupression
Anomalies métaboliques
Dysfonction mitochondriale
Allergie
Lipodystrophie Métabolisme Glucido- lipidique Os,
Rein
Anémie Neutropénie Thrombopénie Lymphopénie
Acidose lactique Hépatite Pancréatite Neuropathie
périph.
Eruption Hyper- sensibilité
42
EFFETS SECONDAIRES DES ANTIRETROVIRAUX
Troubles digestifs
Troubles SNC
EFV
-Tout ARV -IP
Anomalies métaboliques
Hématologiques myélosupression
- IP - D4T - TDF
Dysfonction mitochondriale
Allergie
-INRT ABC -INNRT NVPgtEFV -IP
-INRT . AZTgt3TCgtD4T
-Tous les INRT AZT, 3TC
43
Chronologie des effets secondaires

• Effets secondaires immédiats
• Troubles digestifs tous les ARV
• Allergies graves
• HSR à labacavir (5 au nord, 2 afrique HLA B
  57 01)
• Toxidermies NVP et EFV
• Hépatites NVP
• Hématologiques ( anémie et neutropénie) AZT
• Atteinte rénale TDF

44
Chronologie des effets secondaires

• Effets Secondaires différés ou chroniques
• Troubles métaboliques
• Lipodystrophies
• Dyslipidémies
• Insulino résistance hyperglycémie
• Troubles cardio vasculaires
• Troubles osseux
• Anomalies des mitochondries
• Déplétion en ADN mitochonfrial
• INRT

45
Effets secondaires des ARV quelle conduite à
tenir ? (2)
IV Potentiellement létale
III Sévère
1) Gradation
II Modérée
I Peu sévère
Effet secondaire
2) Imputabilité
3) Pathologie autre
46
Effets secondaires des ARV quelle conduite à
tenir ?
-Arrêt de la multithérapie -Prise en charge de
leffet secondaire -Multithérapie modifiée après
stabilisation
Grade IV
Grade III
-Substituer lARV responsable
-Traitement symptomatique -Si échec substitution
Grade II
-Pas de changement de traitement -Mais attention
lit de linobservance
Grade I
OMS 2005
47
Conduite à tenir

• Troubles hépatiques
• ASAT/ALAT lt 5N grade 1 à 2 poursuite du
  traitement
• ASAT/ALAT gt 5N grade arrêt de la molécule en
  cause
• Toxidermies facteurs de gravité
• Signes généraux fièvre
• Atteinte muqueuse
• Décollement cutanée bulle

48
Conduite à tenir

• Anémie et/ou neutropénie
• Grade 4 Hb lt 8 g/dl et / ou PN lt 500
• Remplacer AZT par d4T ou ABC ou TDF

49
Effets secondaires des ARV quelle conduite à
tenir ?

• AZT ? D4T ou ABC
• anémie, troubles digestifs, neutropénie
• D4T ?(AZT) ou ABC
• acidose, pancréatite, neuropathie, lipoatrophie
• ABC ? AZT ou Non Nuc ou IP
• hypersensibilité
• NVP ? EFV ou IP
• Hépatite, rash, SJS (switch pour 1 IP)
• EFV ? NVP
• Toxicité SNC, tératogénicité potentielle

50
Deux types dinteractions médicamenteuses

• Pharmacodynamiques (PD)
• ANTAGONISTE,
• ADDITIVE
• SYNERGIQUE
• Pharmacocinétiques (PK)
• ABSORPTION
• DISTRIBUTION
• METABOLISME
• ELIMINATION

51
1- Interactions pharmacodynamiques (PD)

• INRT dérivés des bases
• Pyrimidiques (Thymidine, Cytidine)
• ex AzidoThymidine (AZT), DidéoxyThymidine (d4T)
  , 3thiaCytidine (3TC), DidéoxyFluorothiaCytidine
  (FTC)
• Puriques Adénosine, Inosine, Guanosine
• ex DidéoxyInosine (ddI), ténofovir (TDF)
  analogue de ladénosine, abacavir (ABC), analogue
  de la guanosine
• OR, efficacité conditionnée par une activation
  intracellulaire des INRT en dérivés
  triphosphorylés

52
1- Interactions pharmacodynamiques (PD)
Activation intracellulaire des INRT et
compétition des dérivés triphosphorylés entre eux
53
1-Interactions pharmacodynamiques (PD) ?
Conséquences sur règles dassociation des INRT

• Non recommandées (dans la trithérapie)
  ANTagonistes
• d4T AZT
• Antagonisme analogues de la thymidine
• 3TC FTC
• Compétition analogues de la cytidine
• Non recommandées par augmentation de toxicité
• d4T ddI
• ? Toxicité mitochondriale
• Non recommandées par interférence intracellulaire
• TDF ddI
• ddI métabolisée au niveau cellulaire par enzyme,
  inhibée par tenofovir ? concentration métabolite
  actif ddI

54
2- Interactions pharmacocinétiques (PK)

• Un rappel indispensable..du devenir des
  molécules dans lorganisme
• ? PREVOIR pour GERER !

55
Distribution
Absorption,
Métabolisme
Elimination
56
Cytochromes P450 (CYP)
PK

• Enzymes hépatocytes, entérocytes rôles
• Nombreux isoenzymes, classés en famille,
  sous-famille et sous-type.
• Ex CYP 3A4

57
Cytochromes P450 (CYP)
PK

• Activité modulée par facteurs exo et endogènes
• DIVERS Physiologiques (cytokines),
  nutritionnels (alcool), pathologiques (cirrhose),
  génétiques (déficit), environnementaux (tabac,
  polluants)
• MEDICAMENTEUX inducteurs ou inhibiteurs

58
Effets des médicaments selon leurs propriétés sur
CYP APPLICATIONS POUR LE PRESCRIPTEUR .
PK
Inducteurs ex rifampicine Inhibiteurs ex ritonavir
Effets sur le métabolisme ? ?
Effets sur les concentrations du médicament associé ? ?
Mise en place de leffet Progressive Max en 8-10 j Immédiat
Réversibilité de leffet après arrêt Progressive Immédiate
59
PK
Cours VJullien, DIU Strategies thérapeutiques et
antinfectieuses
60
Applications Interactions entre ARV (Yeni 2010)

• IP entre eux
• RTV puissant inhibiteur ? ? IP  effet
  boost 
• IP et ténofovir
• LPV/r ? TDF ? surveillance rénale
• IP et INNRT
• INNRT puissants inducteurs ? ? IP ? IP/r
• ATV/r 400mg/j si NVP LPV/r (3 cp x 2) si INNRT

P
61
Interactions médicamenteuses anti
tuberculeux/ARV
LPV/r
antimycobactériens
rifampicine Diminution de lASC du LPV/r de 75 Ne pas associer
rifabutine Augmente 3 fois lASC de la rifabutine diminuer la dose à 150 mg par jour en 1 prise ou 3 fois par semaine LPV/r dose standard
62
Interactions médicamenteuses anti tuberculeux
/ARV
NVP EFV
antimycobactériens
rifampicine Diminution du niveau de la NVP de 20 à 58 Diminution du niveau de lEFV de 25
rifabutine Diminution du niveau de la NVP de 16 Pas de modification de la dose Niveau inchangé de lEFV Diminution de la rifabutine de 35 augmenter la dose à 450-600 mg/1 fois par jour ou à 600 mg 3 fois par semaine EFV dose standard
63
Traitement VIH / TB chez lenfant
Enfant de mois de 2 ans avec un traitement anti TB 3 INRT AZT ou d4T 3TC ABC
Enfant gt 2 ans et lt 3 ans avec un traitement anti TB NVP 2 INRT
Enfant gt 3 ans avec un traitement anti TB associe EFV 2INRT
64
Enfant sous TARV qui présente une tuberculose
active

• Le traitement anti tuberculeux doit être débuté
  dès le diagnostic posé et le TARV doit être
  continué
• Le TARV doit être adapté en fonction des risques
  de toxicité et dinteraction médicamenteuse
• Si 2 INRT NVP substituer EFV si gt 3 ans
• Si substitution impossible du fait de lâge
  assurer une dose de NVP de 200 mg / m2 X 2
• Si le régime contient LPV/r augmenter la dose de
  RTV dans un rapport LPV/R de 1 afin dassurer une
  concentration active de LPV

65
Échecs virologiques enfants
66
Mécanisme dapparition des mutations de
résistance

• Dynamique de production virale très rapide
• 10 9- 10 10 virions par jour
• ? Tout cela aboutit à la préexistence, avant tout
  traitement, de variants viraux présentant des
  mutations de résistance aux ARV

67
Dynamique Virale
CD4 Infectés répliquant le virus ½ vie 1.6 j
Population cellulaire à longue vie
Pool Plasmatique ½ vie 6h
gt 99
Génération 2.6 j
lt 1
Pool des cellules à réplication lente
CD4 non infecté ½ vie plusieurs mois
CD4 non Infectés
10 9 à 12 virions circulants par jour
Pool des cellules activées à réplication rapide
68
Sélection des virus résistants
69
Résistance
Echec Thérapeutique
70
définition des échecs selon OMS 2010
Après 6 mois de TARV avec une bonne adhérence
échec clinique survenue ou récidive dun événement du stade 4 OMS ou certains événements du stade 3 comme tuberculose pulmonaire ou infection bactérienne sévère
échec immunologique CD4 chute des CD4 au niveau de base ou au dessous Chute de 50 du Pic atteint sous TARV Niveau persistant en dessous de 100 CD4
échec virologique CV CV gt 5 000 copies/ml CV gt 200 ? US Department of Health 2011
71
Léchec thérapeutique. Quand changer ?

• Il ne faut changer
• Ni trop tôt
• Ni trop tard
• La CV doit être décisive pour le changement

72
Mortalité augmentée chez les patients qui restent
en première ligne
0.14
Patients qui restent sur une première ligne en
échec
Patients en échec qui sont passés en deuxième
ligne
0.12
Patients qui restent sans échec sur un
traitement de première ligne
0.10
0.08
Probability of death
0.06
0.04
0.02
0.00
0
2
4
6
8
10
12
Nombre de mois après le switch, après avoir
atteint les critères déchec Définis par lOMS ou
après le temps correspondant en mois.
73
Régimes de seconde ligne adolescents et adultes
Population cible TARV 1ére ligne ARV seconde ligne
Adolescents et adultes Y compris les femmes enceintes Si AZT ou d4T 3TC ou FTC INNRT en première ligne TDF 3TC ou FTC ATV/r ou LPV/r
Adolescents et adultes Y compris les femmes enceintes Si TDF 3TC ou FTC INNRT en première ligne AZT 3TC ou FTC ATV/r ou LPV/r
74
Régime seconde ligne chez lenfant
Première ligne Seconde ligne
lt 24 mois
Sans exposition ARV NVP 2INRT LPV/r 2INRT
Avec exposition ARV LPV/r 2 INRT INNRT 2 INRT
Exposition ARV inconnue NVP 2 INRT LPV/r 2INRT
enfants
24 mois ou plus INNRT 2 INRT IP/r 2INRT
75
Régime de troisième ligne (OMS 2010)

• Les programmes nationaux doivent développer des
  recommandations pour les régimes de troisième
  ligne qui prennent en compte le financement, leur
  pérennité et laccès équitable
• Les régimes de troisième ligne devront inclure
  une anti intégrase et un IP et un INNRT de
  seconde génération
• Les patients en échec de seconde ligne sans issue
  de TARV devront être maintenus sous ce
  traitement.
• Les mêmes molécules sont utilisées chez lenfant
  à partir de 6 ans

76
Je vous remercie