1
Approccio clinico allasma in rapporto ai
diversi fenotipi come controllare i sintomi e
ridurre le le riacutizzazioni.
Dott. S. Macciò
2
LAsma è una malattia eterogenea Lasma è una
malattia eterogenea con un ampio ventaglio di
forme cliniche e una grande variabilità
individuale nella risposta al trattamento.
Oggi cominciamo a intuire la numerosità e la
variabilità dei genotipi che sottendono i diversi
fenotipi dellasma quelli che guariscono con
letà quelli che sono e quelli che non sono
atopici.
3

• In uno studio di coorte, A. Martinez ha potuto
  stabilire che
• quasi un b. su due fischiaentro i sei aa. di
  vita (un terzo nei primi tre anni)
• che il fischio rappresenta condizioni cliniche
  che differiscono profondamente sia nelleziologia
  che nella prognosi
• che più della metà di questi b. smettono di
  fischiare prima dei sei anni e l80 prima dei 10
  aa.
• Martinez FD et al.Asthma and wheezing in the
  first six years of life. Engl J Med 1995

4
Fenotipi principali di wheezing(respiro
sibilante)
Martinez F. Pediatrics 2002 109362-367
5
Fenotipi principali di wheezing(respiro
sibilante)

• RESPIRO SIBILANTE TRANSITORIO - TRANSIENT EARLY
  WHEEZING
• Respiro sibilante, indotto da infezioni
  virali. Condizione transitoria priva di
  conseguenze a lungo termine, soprattutto nel
  bambino non allergico, denominata bronchite
  asmatiforme.
• RESPIRO SIBILANTE NON ATOPICO - NON ATOPIC
  WHEEZING
• Episodi broncostruttivi in bambini non
  allergici, in cui levento patogenetico
  determinante è linfezione da virus respiratorio
  sinciziale con sviluppo di bronchiolite. Questi
  episodi si continuano a presentare fino alletà
  di 11-13 anni.
• RESPIRO SIBILANTE ATOPICO - IgE ASSOCIATED
  WHEEZING/ASTHMA
• In una minoranza dei casi ed in
  particolare nei soggetti geneticamente
  predisposti è comunque possibile che linfezione
  virale diventi levento scatenante la comparsa
  dasma allergico persistente.

Adattata da Boner A, Gli antileucotrieni nel
wheezing ricorrente di origine virale Pneum Ped
2005 1710-14
6
(No Transcript)
7
La Bronchite asmatiforme La bronchite
asmatiforme è la forma più comune di fischio in
età pediatrica. Gli episodi broncostruttivi
ricalcano landamento delle infezioni virali di
quelletà, perché in queste riconoscono la loro
causa.
8
RESPIRO SIBILANTE RICORRENTE

• L85 dei sintomi respiratori ricorrenti e delle
  riacutizzazioni asmatiche nei bambini sono
  causati dalle infezioni virali, soprattutto dal
  virus del raffreddore (62) questo spiega anche
  la scarsa sintomatologia infettiva degli episodi.

Bisgaard H et al AJRCCM 2005 171315-322
9
Decorso clinico delle B.A. Le BA iniziano a
settembre e finiscono a giugno e sono anticipate
nei b. con fratelli maggiori. Come le infezioni
virali respiratorie riconoscono la loro massima
frequenza tra i due e i quattro anni e
diminuiscono rapidamente nelletà della
scuola. Il b. presenta in successione un po di
raffreddore, poi la tosse secca e quindi il
fischietto con più o meno evidente dispnea.
10

• Forme di B.A.
• Esistono due forme di BA che si dividono più o
  meno a metà la diagnosi
• La BA del b. atopico
• La BA del b. non atopico.
• In entrambe lelemento fondamentale è costituito
  dalliperreattività bronchiale che permette allo
  stimolo infettivo di produrre il broncospasmo.

11
Prognosi a distanza Il decorso clinico e
soprattutto la prognosi a distanza potranno
risultare diversi Nel b. atopico, soprattutto in
rapporto al grado di sensibilizzazione allergica,
si verificherà un infiammazione bronchiale
eosinofila persistente con progressivo
peggioramento clinico.
12
Decorso clinico e Prognosi distanza Il 20 di
questi b. presenterà il progressivo peggioramento
dei disturbi respiratori anche in benessere, con
comparsa della tosse e/o delfischiettoquando il
b. corre o suda o anche in coincidenza di una
risata e magari sarà disturbato nelle ore
notturne con necessità di utilizzo del
broncodilatatore.
13
Il Remodelling Alla fine delletà prescolare
alcuni di questi bambini, quelli affetti dalle
forme più gravi di asma mostrano alla spirometria
alterazioni ostruttive persistenti, il cosiddetto
remodelling tali alterazioni, come ha
dimostrato Martinez e coll., non sono presenti
nel primo anno di vita e sono quindi secondarie o
parallele alla malattia asmatica. Martinez FD
et al. Asthmaand wheezing in the first six
yearsof life. Engl J Med 1995
14
Il Remodelling Il remodelling che costituisce
lalterazione strutturale della parete
bronchiale sotto forma di ispessimento fibrotico
della membrana basale, si stabilsce nei
primissimi anni di malattia dellasmatico. Come
dimostrato da un importante studio australiano
(The Melbourne Asthma Study) le alterazioni
strutturali del remodellingrimangono stabili
per tutto il resto della vita. Oswald H et
al.Childhood asthma and lung fuctionin mid-adult
life. Pediatr Pulmonol 1997.
15
Andamento clinico della BA del bambino non
allergico Il bambinio con BA non allergica
continua ad essere completamente asintomatico tra
un episodio e laltro, quando guarisce è
completamente guarito e sicuramente non
svilupperà alterazioni strutturali bronchiali.
La differente evoluzione è determinata
dallassenza di uninfiammazione ad eosinofili.
16
(No Transcript)
17
Andamento clinico della BA Gli episodi acuti di
BA sono scatenati anche nel b. allergico dalle
infezioni respiratorie per cui non potrà mai
essere comunque evitato il ricorrere degli
episodi di broncospasmo. Nelletà della scuola
levoluzione delle due forme si differenzia
decisamente nel senso che nel b. non allergico le
riacutizzazioni asmatiche andranno
progressivamente diminuendo per finire con la
fine delle infezioni respiratorie. Il b.
allergico presenterà, al contrario, la
maturazione completa della sua costituzione
atopica e delle manifestazioni allergiche in
senso stretto
18
Il Transient Early Wheezer I b. che iniziano a
fischiaregià nel primo anno di vita presentano
generalmente un meccanismo patogenetico diverso
si tratta di una particolare ristrettezza
costituzionale dei bronchi e quindi di una
diminuita funzionalità polmonare. La causa di
questa condizione non dipende da una
predisposizione atopica o da una familiarità
asmatica, ma è legata a fattori prenatali come il
fumo di sigaretta nella madre che determinano
liposviluppo bronchiale. Questa categoria di b.
presenta la tendenza a guarire rapidamente entro
i tre anni.
19
Quando dobbiamo iniziare i farmaci antiasmatici?
20
Quando trattare lasma A questa domanda non
possiamo rispondere in modo univoco, ma dobbiamo
considerare se ci riferiamo all asma ben
consolidata, quella del bambino delletà scolare,
oppure a quella del b. dei primissimi anni di
vita. Nel primo caso il trattamento sarà volto a
controllare i sintomi, mentre nel b più piccolo
il trattamento potrebbe essere fatto anche con
lobiettivo preventivo di poter modificare la
storia naturale della malattia e il danno
ostruttivo irreversibile.
21
Studio CAMP (Childhood Management Program)
Gli studi clinici più recenti hanno dimostrato
che nessun trattamento farmacologico è in grado
di modificare stabilmente lasma anche se
eseguito per molti anni o iniziato precocemente
allesordio dellasma. Uno studio fondamentale a
questo riguardo è quello svolto dal CAMP Group
(Childhood Asthma Management Program) che aveva
lo scopo di verificare se il trattamento a lungo
termine con Budesonide fosse in grado di
migliorare la funzionalità respiratoria dei b.
asmatici.
22
Studio CAMP
Trattamento Placebo Budesonide Nedocromile
Numero Bambini 418 311 312
Durata Terapia (4-6 anni)

• Risultati Nessuna differenza nella funzionalità
  respiratoria 4 mesi dopo la sospensione del
  trattamento la
• reattività bronchiale era uguale nei 3 gruppi.
• Il controllo dei sintomi e degli outcome clinici
  era migliore nel trattamento con Budesonide

23
Alterazioni ostruttive permanenti delle vie
aeree Recentemente è stato dimostrato che le
alterazioni ostruttive delle vie respiratorie si
producono molto precocemente entro i primi 3-6
anni di vita e che si mantengono invariate per
tutto il resto della vita . Nello studio CAMP i
bambini trattati avevano tutti unetà comprese
tra i 5 e i 12 anni ed erano affetti da una forma
di asma ben strutturata, per cui il sostanziale
fallimento del trattamento preventivo poteva
essere dipeso da questo fattore. Oswald H.Phelan
PD, Lanigan A.Childhood asthma and lung function
in mid-adult life. Pediatr Pulmonol 1997 Sears
MR, GreeneJM, Willian AR.A longitudinal,
population-based, cohort studyof childhood asthma
followedto adulthood. N.Engl J Med 2003.
24
Prognosi a distanza dei bambini che fischiano
nelletà prescolare Solamente una minoranza dei
b. che iniziano a fischiare nei primi anni di
vita è destinata ad andare incontro ad
uninfiammazione allergica ad eosinofili ed alla
persistenza dellasma nelle età successive. Per
cercare di distinguere i b. delletà prescolare
in cui vi sarà persistenza di asma sono stati
recentemente identificati alcuni criteri distinti
in maggiori e minori che configurano il mAPI
(modified Asthma Predictive Index).
25
Fattori di rischio per asma (2-4 anni)
gt 4 episodi di wheezing nellultimo anno
PIU

• Un criterio maggiore
• un genitore con asma
• dermatite atopica
• sensibilizzazione
• ad inalanti

• Due criteri minori
• sensibilizzazione
• ad alimenti
• wheezing al di fuori di
• episodi infettivi
• eosinofilia (gt4)

OPPURE
Castro-Rodriguez modificato, AJRCCM 2000
26
Studi clinici randomizzati controllati(2006) Sono
stati realizzati quattro studi clinici
randomizzati e controllati, che prevedevano la
somministrazione di steroidi inalatori entro i
tre anni di vita, subito dopo linizio dei primi
episodi di viral wheezing. Gli studi sono
stati etichettati con gli acronimi PEAK (
Guilbert et al, 2006), IFWIN (Murray et al,
2006), PAC Bisgaard et al., 2006), ASTERISK
(Shokker et al, 2007)
27
Studio Peak (Guilbert et al.) 285 bambini
Criteri selezione Età media 36 mesi Farmaco e dose Durata dello studio
Prev fam asma 64 Fluticasone 176 mcgr/die 2 anni
Skin prick test 59 Derm Atopica 54 1 anno di osservazione
28
Studio PeakRisultati
Durante il trattamento gtgiorni senza sintomi (35 giorni) Riduzione di crisi, uso altri farmaci, reattività bronchiale, diminuzione della velocità di crescita staturale(-1,1cm) No effetto su eosinofilia.
Durante losservazione lt uso di Fluticasone Recupero staturale (-0,7 cm) No effetti su altri parametri
29
Studio IFWIN (Murray et al. 2006)n.bambini 200
Criteri selezione Età media Farmaco e dose Durata dello studio
1Genitore atopico 2 episodi gt24 h o 1 episodiogt1 mese 20,4 Inizialmente Fluticasone 100mcgr x2/die Variabile da 0,1 e 4,5 anni di età
Prevalenza fam asma 62 Prick test e D.A. non valutata Modificato fino alla dose minima Con follow up fino a 5 anni di età
30
Studio IFWIN Risultati
Nessuna differenza nella prevalenza di asma e nella funzionalità respiratoria polmonare a 5 anni di età, no effetto su giorni liberi da sintomi di asma (86,8 vs 85,9), prevalenza broncospasmo (52 vs 47), necessità di farmaco open label( 66vs66), tasso di riacutizzazioni . Lieve seppur significativo miglioramento dello score dei sintomi e riduzione delle visite non programmate nel gruppo attivo, relativamente al terzo mese di terapia. rallentamento significativo velocità di crescita fino a 12 mesi di terapia, scomparso a 5 anni possibile interferenza dei CCSSi sullo sviluppo del polmone.
31
Studio PAC (Bisgaard et al.)n. bambini 294
Criteri di selezione Età media(mesi) Farmaco e dose Modalità e durata terapia
Madre asmatica 1episodio asmatico di almeno 3 giorni 10,7 Budesonide 400 mcgr/die x2 settimane Intermittente x3 anni.
Prevalenza familiarità asma 100 PRICK pos 6 D.A 27 Intermittente x3 anni in occasione di wheezing della durata di almeno3 giorni 2 settimane in occasione di ogni episodio di wheezing della durata di almeno 3 giorni
32
Studio PAC Risultati
Risultato evento primario Nessuna differenza nella percentuale di giorni liberi da episodi di broncospasmo(83 vs 82)
Risultato Principali eventi secondari Nessuna differenza su giorni senza sintomi, n. crisi, necessità di farmaco open- label, intervallo tra 2 episodi, durata dei sintomi, funzionalità respiratoria (3 anno), altezza e densità ossea (3 anno)
33
Studio Asterisk( Schokker et al 2007)
Criteri di selezione n. Bambini ed età media (mesi) Prevalenza familiare asma no valutata Farmaco e dose Durata della terapia
Sintomi respiratori ricorrenti nelle 2 settimane precedenti 96 bambini Di età media 31,2 PRICK pos 19 D.A 33 Fluticasone 200mcgr/die Sei mesi

34
Studio ASTERISK risultati
Non effetto su score clinico giorni senza sintomi eventi avversi uso di altri farmaci funzionalità respiratoria I sintomi clinici diurni e notturni migliorano nel periodo di studio in entrambe i gruppi a dimostrazione che tosse e broncospasmo sono transitori nella maggior parte dei bambini che fischiano in epoche precoci della vita
35
Conclusioni sulluso degli steroidi nel controllo
del broncospasmo del lattante e del bambino
delletà prescolare Sulla base di questi ed altri
studi sembra quindi inutile intraprendere
trattamenti a lungo termine con steroidi
inalatori nel bambino delletà prescolare
confidando sul presupposto che il controllo
dellinfiammazione fin dal suo esordio possa
modificare la storia naturale della malattia
asmatica e in ultima analisi impedire il
rimodellamento delle vie aeree.
36

• Utilizzo degli steroidi nel broncospasmo del
  bambino delletà prescolare
• Questi farmaci sono utili nel controllare i
  sintomi, ma è indispensabile verificare la
  presenza di
• fattori di rischio come la presenza di asma nei
  genitori e di atopia nellanamnesi personale
• categorie di bambini che non risentono del loro
  effetto, come quelli con broncospasmo associato a
  ridotto calibro bronchiale preesistente, quelli
  esposti a fumo passivo in gravidanza o correlati
  ad infezioni virali.
• effetti collaterali come la dimostrata riduzione
  della velocità di crescita.

37
Esistono dei farmaci alternativi a quelli
somministrati per via inalatoria per trattare il
broncospasmo ricorrente del lattante e del
bambino delletà prescolare ? Una categoria di
farmaci che sembrano ideali per letà pediatrica
sono gli antileucotrieni che si somministrano per
os, hanno azione prolungata e pochi effetti
collaterali
38
MONTELUKAST NEL RESPIRO SIBILANTE RICORRENTE

• I leucotrieni sono importanti mediatori
  dellinfiammazione in tutti i fenotipi di respiro
  sibilante (asma allergico, respiro sibilante non
  allergico e respiro sibilante transitorio)
  bronchiolite inclusa.
• Tale fenomeno rende potenzialmente utile
  limpiego di farmaci inibitori in tutte queste
  condizioni ed in particolare nel wheezing
  dorigine virale, situazione nella quale la
  terapia con steroidi si è dimostrata di scarsa
  efficacia.

Adattata da Boner A, Gli antileucotrieni nel
wheezing ricorrente di origine virale Pneum Ped
2005 1710-14
39
(No Transcript)
40
Studio Clinico con Montelukast sullAsma Cronico
in Bambini dai 2 ai 5 Anni di Età

• Studio clinico controllato verso placebo su 689
  bambini dai 2 ai 5 anni di età
• Obiettivo primario
• Valutare il profilo di tollerabilità in 12
  settimane di trattamento in doppio cieco
• Obiettivi secondari
• Valutare parametri esploratori di controllo
  dellasma (efficacia)
• Valutare gli effetti del trattamento sulla conta
  totale degli eosinofili nel sangue periferico

41
Disegno dello Studio
Studio Clinico con Montelukast sullAsma Cronico
in Bambini dai 2 ai 5 Anni di Età

• Periodo I
• Run-in
• Singolo
• cieco

Periodo II Trattamento Attivo (12
settimane)Doppio cieco
Montelukast 4 mg(n461)
Placebo
Placebo (n228)
0
2
14
Settimane
I numeri rappresentano i pazienti randomizzati.
I beta-agonisti sono stati assunti al bisogno in
entrambi i gruppi di trattamento. 1 compressa
masticabile una volta al giorno, prima di andare
a dormire

42
Profilo di Tollerabilità di Montelukast
Comparabile al Placebo nelle 12 Settimane di
Trattamento
Studio Clinico con Montelukast sullAsma Cronico
in Bambini dai 2 ai 5 Anni di Età

Eventi Avversi con Incidenza gt10
Eventi Avversi Montelukast 4 mg
Placebo
(n461)
(n228) Peggioramento dellasma
29.7 37.7 Febbre
27.1
26.8 Infezioni delle vie aeree superiori 26.7
27.6 Vomito
16.3 19.7 Tosse
12.6
11.4 Faringite
11.7 15.4 Dolore
addominale 11.1
9.2
1 compressa masticabile una volta al giorno,
prima di andare a dormire Differenza tra
gruppi di trattamento pari all 8 (IC 95
0.18-16.36)
43
Montelukast ha Ridotto il Ricorso ai
Corticosteroidi per Via Orale
Studio Clinico con Montelukast sullAsma Cronico
in Bambini dai 2 ai 5 Anni di Età
I beta-agonisti a breve durata dazione sono
stati assunti al bisogno in entrambi i gruppi di
trattamento. 1 compressa masticabile una volta
al giorno, prima di andare a dormire
44
Sintesi dei Risultati
Studio Clinico con Montelukast sullAsma Cronico
in Bambini dai 2 ai 5 Anni di Età

• In uno studio clinico controllato, in doppio
  cieco, della durata di 12 settimane, in bambini
  dai 2 ai 5 anni di età, Montelukast 4 mg (1
  compressa masticabile una volta al giorno, prima
  di andare a dormire)
• è stato ben tollerato
• ha ridotto la conta degli eosinofili nel sangue
  periferico
• ha fornito miglioramenti clinicamente importanti
  dei parametri di controllo dellasma
• ? punteggi dei sintomi asmatici diurni e
  notturni
• ? ricorso ai corticosteroidi per via
  orale
• ? numero di giorni senza asma

45
PREvention of Viral-Induced Asthma

• Prevenzione dellAsma Indotto da Virus
• Studio Clinico a Lungo Termine con Montelukast
  sulla Prevenzione degli Episodi di
  Riacutizzazione Asmatica in Bambini dai 2 ai 5
  Anni

Bisgaard H. et al. Montelukast reduces asthma
exacerbations in 2- to 5- year-old children with
intermittent asthma. Am J Respir Crit Care Med,
2005 171 315-22.
46
Montelukast nella Prevenzione degli Episodi di
Riacutizzazione Asmatica in Bambini dai 2 ai 5
Anni Obiettivo Principale dello studio

• Valutare leffetto del trattamento per 12 mesi
  con Montelukast, rispetto al placebo, sulla
  frequenza degli episodi di riacutizzazione in
  bambini asmatici di età compresa tra 2 e 5 anni

Bisgaard H. et al. Montelukast reduces asthma
exacerbations in 2- to 5- year-old children with
intermittent asthma. Am J Respir Crit Care Med,
2005 171 315-22.
47
Episodio di Riacutizzazione Asmatica

• Definito come
• 3 giorni consecutivi con
• - Sintomi diurni (punteggio medio delle
  risposte a 4 domande giornaliere sui sintomi
  diurni ?1 ogni giorno) e
• - ? 2 trattamenti con beta-agonisti ogni
  giorno
• oppure
• Ricorso ai corticosteroidi per via inalatoria (?3
  giorni consecutivi) o ai corticosteroidi per via
  orale (?1 giorno)
• oppure
• Ospedalizzazione per asma

Bisgaard H. et al. Montelukast reduces asthma
exacerbations in 2- to 5- year-old children with
intermittent asthma. Am J Respir Crit Care Med,
2005 171 315-22.
48
Disegno dello Studio
Periodo I
Periodo II

Placebo
Placebo (run-in)
Montelukast 4 mg (o 5 mg a seconda delletà)
Settimana
24
16
8
0
-2
-3
48
36

1
2
3
4
5
6






7
8
Visita
Se i pazienti compivano il 6 anno di età
durante lo studio veniva loro somministrato
Montelukast 5 mg (compresse masticabili)
Bisgaard H. et al. Montelukast reduces asthma
exacerbations in 2- to 5- year-old children with
intermittent asthma. Am J Respir Crit Care Med,
2005 171 315-22.
49
Montelukast ha Ridotto ignificativamentela
Frequenza delle Riacutizzazioni
p?0.001
3
32
2.34
2
1.60
Frequenza di riacutizzazioni (numero/anno)
1
0
Montelukast 4 mg (n265)
Placebo (n257)
Bisgaard H. et al. Montelukast reduces asthma
exacerbations in 2- to 5- year-old children with
intermittent asthma. Am J Respir Crit Care Med,
2005 171 315-22.
50
Montelukast ha Allungato il Tempo di omparsa
della Prima Riacutizzazione

• Tempo medio alla prima riacutizzazione 206
  giorni con Montelukast, 147 giorni con il placebo

Percentuale di pazienti senza riacutizzazioni
Mesi
Stima di Kaplan-Meier. Analisi Intention-to-Treat
Bisgaard H. et al. Montelukast reduces asthma
exacerbations in 2- to 5- year-old children with
intermittent asthma. Am J Respir Crit Care Med,
2005 171 315-22.
51
Montelukast ha Ridotto le Riacutizzazioni da
Autunno fino a Primavera
Montelukast 4 mg
Placebo
Inverno
Primavera
Estate
Autunno
Pazienti con riacutizzazione
Bisgaard H. et al. Montelukast reduces asthma
exacerbations in 2- to 5- year-old children with
intermittent asthma. Am J Respir Crit Care Med,
2005 171 315-22.
52
Montelukast ha Significativamente Ridotto il
Ricorso ai Corticosteroidi (InalatoriOrali)
p0.024
Montelukast 4 mg (n265)
2.5
Placebo (n257)
32
p0.027
2.0
1.74
Cicli di trattamento con corticosteroidi
40
1.5
1.19
1.10
p0.368
1.0
0.66
0.64
0.53
0.5
0.0
Totali (via inalatoria e via orale)
Via Inalatoria
Via Orale
Bisgaard H. et al. Montelukast reduces asthma
exacerbations in 2- to 5- year-old children with
intermittent asthma. Am J Respir Crit Care Med,
2005 171 315-22.
53
PREVIA - Conclusioni

• Ha ridotto del 32 il numero di riacutizzazioni
  (p?0.001) e del 40 i cicli di trattamento con
  corticosteroidi per via inalatoria (p0.027)
• Eosinofilia periferica (-4)
• di pazienti con episodi di asma (-11)
• Aumento dellintervallo tra inizio terapia e 1
  crisi (2 mesi)
• No effetto su gravità della crisi, durata media
  della crisi, di pazienti che hanno perso giorni
  di scuola

54
Rilevanza dello Studio PREVIA per la Popolazione
Pediatrica

• PREVIA è il primo studio su larga scala e di
  lunga durata che ha dimostrato come i bambini dai
  2 ai 5 anni di età con infezioni da virus del
  raffreddore comune e da altri agenti virali
  comuni nellinfanzia abbiano presentato un numero
  significativamente inferiore di riacutizzazioni
  asmatiche se trattati con Montelukast

55
Studio PRE-EMPT (Robertson et al 2007)
Disegno dello studio Trattamento intermittente
con Montelukast per 12 mesi in 202 bambini di
età compresa tra i 2 e i 14 anni (81 tra 2-e 5
anni) . I bambini reclutati dovevano aver avuto
durante il precedente anno almeno tre, ma non più
di sei, episodi di broncospamo. Il protocollo
dello studio prevedeva la somministrazione di 4
mg/die di Montelukast al manifestarsi dei primi
sintomi di infezione delle prime vie respiratorie
e doveva essere continuato per un minimo di 7
giorni o fino a 48 ore dopo la scomparsa dei
sintomi.
56
Studio PRE-EMPT
Criteri di selezione Prevalenza familiarità asma 69 Dose e modalità terapia Durata della terapia
Asma intermittente Anno precedente(3-6 crisi) Prevalenza eczema 56 4 mg/die ad ogni episodio di flogosi respiratoria, per almeno 7 giorni 12 mesi
Con necessità di ricovero o di visita medica O fino a 48 ore dopo la scomparsa dei sintomi
57
Studio PRE-EMPT risultati
Riduzione di ricorso non programmato ad assistenza per asma (-28,5) punteggio clinico giornaliero (-14) giorni di assenza da scuola (-37) giorni di assenza dal lavoro dei genitori (-33) No effetto su durata episodi eventi avversi utilizzo beta-agonisti o prednisolone
58
Dallesame di questi studi risulta come il
Montelukast sia un farmaco interessante per i
bambini come pure la modalità di somministrazione
non continuativa e limitata al periodo di durata
degli episodi di flogosi delle vie respiratorie
superiori che spesso si complicano con il
broncospasmo.
59
Trattamento dellAsma in bambini da 0-2 anni( a
PRACTALL consensus report)
Prendere in considerazione una diagnosi di asma se sono stati documentati 3 episodi di ostruzione bronchiale nei precedenti 6 mesi Luso intermittente di beta2 agonisti costituisce la prima scelta, malgrado evidenze contradditorie LTRA come terapia di fondo per asma-virus-indotto, per trattamenti a breve e a lungo termine ICS come terapia di fondo per asma persistente specialmente se di grado severo o che richiede luso frequente di CS orali Levidenza di atopia/allergia abbassa la soglia per luso di ICS che possono essere la prima scelta in questi casi Uso di CS orali (1-2 mg/Kg di Prednisone) per 3-5 giorni durante gli episodi ostruttivi acuti e frequenti.
60
Trattamento dellasma in bambini di 0 - 3
ICS sono i farmaci di prima scelta, Budesonide 100-200 mcg x 2 o Fluticasone50-125mcg x 2 Beta2-agonisti a breve durata dazione (Salbutamolo 0,1 mg/dose o Terbutalina 0,25mg/dose, 1-2 puffs ogni 4 ore se necessario LTRA possono essere usati in monoterapia al posto dei ICSse asma intermittente o persistente lieve Se il controllo non è completamente raggiunto, aggiungere LTRA, Montelukast 4 mg Se il controllo non è ancora raggiunto considerare le opzioni seguenti ( non sequenziali) aggiungere LABA almeno salturiamente ( no dati pubblicati sulluso in qs fascia di età) aumentare la dose di ICS, Aggiungere Teofillina
61
Conclusioni Cio di cui si sente la mancanza è la
possibilità di discriminare tramite uno o più
tests diagnostici tra forme di respiro sibilante
virus-indotte e forme atopiche
62
Conclusioni
Le ricadute pratiche delle nuove conoscenze sulla
terapia del wheezing ricorrente nel lattante e
nel bambino piccolo impongono di rivedere gli
schemi terapeutici più aggressivi, quelli troppo
prolungati o quelli con intenti preventivi come
nellasma allesordio