La Colposcopia: Un Metodo para Conocer

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La Colposcopia Un Metodo para Conocer

• Wm. MacMillan Rodney M.D.
• Meharry/Vanderbilt Professor and Former Chair
• Department of Family and Community Medicine
• Professor of Surgery/Emergency Medicine
• Memphis and Nashville, Tennessee

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Objetivos

• Ayudar en la prevencion del cancer de cervix.
• Entender la evolucion del sistema Bethesda
• Entender el poder de colposcopia como una
  herramienta para conocer las clasificaciones del
  Papanicolau y Bethesda.
• Observar ejemplos de un plan desarollado para
  Medicos en un programa de Medicina Familiar.
• Entender que si no se tiene este equipo, todavia
  se podria usar el plan de estudios para mejorar
  los servicios a la comunidad

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La Mortalidad del Cancer Cervical

• Impacto del Papinicolau en la incidencia del
  cancer cervical por año
• 1955-28/100,000
• 1966-14/ 100,000

• Diferencia en la frecuencia entre dos grupos
• Sin Prevencion un promedio de 25 muertes al año
• Con un programa para la comunidad 4-5 muertes al
  año

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Fuentes bibliograficas del Proyecto sobre la
Demonstracion de la Colposcopia 1984-2004

• 1. Rodney WM, Quan MA. AAFP-ACOG guidelines
  revisited. Female Patient Nov 1982 97PC1-40. 
• 2. Rodney WM. Doing better health maintenance
  research in family medicine. Cont Ed Fam Phys
  1985 20688-89.
• 3. Rodney WM, Felmar E, Richards E, Morrison J,
  Cousin L. Colposcopy and cervical cryotherapy
  feasible additions to the primary care
  physician's office. Postgrad Med 1987
  81(8)79-86. 
• 4. Felmar E, Cottam C, Payton CE, Rodney WM.
  Colposcopy it can be part of your practice.
  Primary Care and Cancer 1987 7(4)13-20.
• 5. Killackey MA, Rodney WM, Sheets EE.
  Colposcopy technique and equipment. Patient Care
  1988 22(11) 239-272.
• 6. Patton D, Rodney WM. Androscopy not of proven
  benefit. J Fam Pract 1991 33133-13.
• 7. Rodney WM, Clement K, Euans D, Huff M,
  Hutchins C, McCall JW. Colposcopy in family
  practice pilot studies of pain prophylaxis and
  patient volume. Fam Pract Res J 1992 1291-98.
• 8. Rodney WM. Keeping family practice whole.
  Fam Pract Mgmt 1995 211-12. 
• 9. Rodney WM. The dilemma of emerging
  technologies as required curriculum in primary
  care. Fam Med 1997 29584-5.

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Classificacion de PapanicolauCornell Medical
College 1941

• Clase I- Sin anormalidades celulares
• Clase II-Atipico pero sin cambios malignos
• Clase III- Cambios que sugieren una condicion mas
  benigna en vez de maligna
• Clase IV- Cambios que sugieren fuertemente una
  condicion maligna
• Clase V- Por seguro Cancer maligno

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Debemos Entender la Evolucion del Sistema Bethesda

• El idioma del laboratorio crecio mas y mas
  dificil para entender. Llegaron el VPH y
  koilocitosis.
• Los resultados del laboratorio eran inprecisos y
  los doctores tuvieron problemas con fronteras
  entre lesiones benignas y malignas.
• Ademas se nacio el riesgo de los abogados.
• Cuando estudios demostraron la inabilidad de
  eliminar la muerte entre mujeres, los profesores
  pensaban que estaba una falta de informacion o se
  necesitaba un sistema de clasificacion mas
  precisa.

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Cambios de Terminologia
1941-1967 Original 1968-77 Descriptivo 1978-87 1988,91,01 Bethesda
Clase I Negativa para celulas malignas Negativo Within normal limits
Clase II Atipico de inflamacion, escamos, koilo Atipico de inflamacion, escamo,koilo ASCUS-Atipico de significado incierto y otras temas
Clase III Dysplasia Leve moderada severa , Neoplasia intraepitelial grado I(NIC-I) NIC-II NIC-III Lesion Intraepitelial de bajo grado(LIE-BG) y LIE-AG
Clase IV Ca-in-situ NIC-III Ca-in-situ LIE-AG
Class V Cancer invasor Cancer invasor Cancer invasor
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Sistema Bethesda

• Cambio la terminologia
• NIC I Lesion Intraepitelial Bajo GradoLBG
• NIC II Lesion Alto GradoLAG
• NIC III Lesion Alto Grado LAG
• Elimino el koilocitosis porque llego las pruebas
  para virus papilloma de humanoVPH
• Tipos asociados con el cancer- 16,18,31,33, y
  otros
• Tipos sin asociacion- mas de 40
• Trato construir una linea clara entre el riesgo
  alto y el riesgo bajo.

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La Jusitificacion de remover la palabra
Neoplasia 1988

• Mas y mas doctores tuvieron miedo de permitir el
  crecimiento de una maligna y estaban usando
  metodos de criocirugia electrocirugia la
  bisturi-mucho menos
• Supimos de la regresion a normal de LBG in la
  mayoria de casos, pero.
• En USA, perdimos la abilidad de esperar y
  observar la LIE-BG NIG-I
• Cuando no estan de acuerdos los expertos.

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Juicio Perdido En Informacion

• Tenemos mas y mas informacion con mas y mas
  costos pero las cosas que sirven el mejor son
  sencillas.
• Debemos identificar las mujeres con riesgo mas
  alto relaciones sexuales temprano y con muchos,
  historia familiar.
• Solomente en la comunidad con la creencia y
  credibildad de una relacion continua, pueden
  funcionar los programas de prevencion.

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Que Paso Despues Bethesda en los Estados Unidos?

• Se guardaron mas vidas?
• Recibieron el Papanicolau mas mujeres?
• Estaba mas claro el manejo?
• Tenemos una profesion con unidad porque las
  pregantas tienen respuetas?
• Y si no, y si todavia los expertos no son de
  acuerdos, que deben hacer los medicos generales?

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Recursos para Aprender

• El mejor libro-Apgar BS, Brotzman GL, Spitzer M.
  Colposcopy-Principles and Practice. 2002
  Saunders, Philadelphia-ISBN 0-7216-8494-7
• Las mejores conferencias
• AAFP Colposcopy May 21-23 Tucson, Az
• AAFP Colposcopy Oct 13-17 Orlando,Florida
• Llamen 800 274 2237

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Primero tenemos que examinar los datos en la
utilidad de Paps

• Con metodos sencilllos podemos reducir o eliminar
  los muertes de cancer cervical
• Con un sistema imperfecto, hemos reducidos los
  muertes casi 80
• Sin pruebas caras
• Pero se necesita un sistema donde la gente puede
  entrar facilmente y con confianza
• Ademas se necesita la educacion publica

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Con Colposcopia tenemos Imagenes

• 23 años con Paps LGSIL
• Imagen derecha con aplicacion de acido acetico
• Imagen izquierda con solucion de Lugol
• Muestra un area que necesita biopsia

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El Poder de la Colposcopia

• Vemos la union escamocolumnar donde cambia el
  epitelio de estratificado a glandular
• Ademas con acido acetico podemos ver un area mas
  clara donde debemos efectuar la biopsia

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La Diferencia de la Colposcopia

• Sin colposcopia
• Anormalidades esperan una cita lejos y los
  pacientes se preocupan de la muerte producida por
  el cancer.
• El idioma del Papanicolau se puede hacer mas
  complejo y de esta forma es mas dificil predecir
  un buen plan.
• Es dificil instruir a los medicos sobre los
  cambios del cervix cuando no se tiene una foto.

• Con colposcopia
• Puede conseguir una foto para discutir el caso y
  el paciente puede vestirse.
• Podemos ver la probabilidad de una biopsia
  inmediatemente
• Con los resultados de la biopsia, el manejo es
  mas inteligente y efectivo
• En 90 de los casos podemos dar tratamiento
  efectivo en el consultorio.

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El Equipo de Colposcopia

• Pinzas de Tischler o kervorkian para el Cervix
• Curetaje de Kervorkian para el canal endocervical
• Especulos, Isopos, y solucion de Monsel
• Costos- 400

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Evolucion del Equipo

• En 1985 llego una combinacion de colposcopia,
  television, y una camara.
• Totalmente cambio las posibilidades de
  entrenamiento, pero generalmente no las usemos.
• En el consultorio, no tuvimos que comprar camara,
  pero eran disponible para 300 y podemos
  comprarlas digital para 300.
• Nadie preferia quedarse en una posicion de
  colposcopia para media hora. Con los fotos
  estudiantes podrian aprender por discusion mas
  larga.

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Uso del Especulo Endocervical

• Podemos ver y discutir el uso del equipo
• Si hablamos 20 minutos, la mujer no sufre
• Donde esta la union escamocolumnar?

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Especulo Endocervical

• Para un examen completo, queremos ver la union
  escamocolumnar- el area de transicion.
• En las mujeres mayores esta mas arriba y es mas
  dificil de ver.
• Generalmente podemos usar el curetaje Kervorkian
  para confirmar que no hay lesion profunda
  interna.
• Costo 250 nuevo

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Que Debemos Hacer?

• Si tuvimos Paps de ASCUS y vemos esto?
• Si tuvimos Paps LIE-BG y vemos esto?

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Podemos Usar el Libro

• La union escamocolumnar
• Pseudo acetoblanca por los cambios de metaplasia
  escamos
• Celulas columnar
• Muchas veces los estudiantes no reciben una
  explicacion de los cambios se ven aqui.

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Conydlomata Accuminata

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Cystos Nabothian

• Debemos sacar una biopsia?
• Podemoa ver las refleciones de la luz?
• Podemos ver la union escamocolumnar?
• Los estudiantes no tiened que recognizar estos
  antes de completar el plan de estudios en el
  colegio.

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Caso 3-De Donde Debemos Sacar una Biopsia?

• Aqui podemos ver toda la union escamocolumnar. El
  equipo especial no es necesario
• Hay una reflexion de la luz y hay una mancha
  acetablanca

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Academia Americana de Medicina Familiar

• Hay una conferencia de 8 a 12 horas cada año.
• Todos estan invitados a Orlando Florida Oct13-17.
• Aqui pueden ver la maquina que usaremos
• Costo por maquina usada 1500
• Costo por maquina nueva 5000-8000
• Mas informacion wmrodney_at_aol.com

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Las Ventajas de la Colposcopia en el Plan de
Estudios

• Nadie puede predecir con seguridad el futuro de
  un Papanicolau con cambios inflamatorios ASCUS
  o LGSIL.
• Para cubrir sus espaldas, los laboratorios de
  patologia casi siempre encuentran algo.
• En algunos paises, algunos medicos esperan y
  observan ASCUS O LGSIL por un año otros realizan
  una colposcopia inmediatamente.
• Pasa a ser una cosa de juicios diferentes entre
  los especialistas.
• Si aprendemos colposcopia, generalemente podemos
  decidir el manejo en mas del 90 de los casos.
• Si quieres, puede progresar a los metodos de
  tratamiento
• Criocirugia Equipo 100-1000
• Electrocirugia Equipo 1000-2500
• Cirugia laser Equipo 25,000 y mas

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El Poder del Compartir

• En el proyecto Medicos para la Familia-Memphis
  se comparten los gastos para la compra del equipo
  en el consultorio.
• Generalmente se ven pacientes de bajos recursos
  economicos.
• Despues de 2-3 años, el costo del equipo es
  pagado.
• El equipo funciona sin problemas por lo menos 20
  años. Solo es necesario afilar las pinzas.

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Ejemplo de Pinzas
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Equipo de Criocirugia
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Imagen Amplificada
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Curetaje del Canal Endocervical
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Los Resultados

• Hemos construido un plan de estudios que ofrece
  servicios mas efectivos en las comunidades donde
  la gente tiene dificultad al acceso medico.
• Tenemos 20 años de datos que indican que la
  calidad de los sevicios es alta.
• Otros

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Para los Doctores del Futuro

• No tiene que estudiar 12 anos para ser
  cevicologico
• Por seguro, puedan incoporar estas destrezas en
  el consultorio
• Tienen que imponer tiempo y invertir en el
  establacimiento del programa nuevo
• Es el camino menos viajado

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Yo soy el camino, la verdad y la vida y nadie
viene al Padre si no es por mi Juan
146Con la Fe, no es necesario una
explicacion.Sin la Fe, no hay explicacion
suficiente.
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Otros Temas de Discusion en el Sistema Bethesda

• Una muestra satisfactorio/suficiente?
• Identificacion de Trichamonas, Herpes, Candida,
  atrofia, otros
• Celulas Glandulares
• Evaluacion de las hormonas
• Otros