Soins palliatifs : D

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Soins palliatifs DéfinitionsRepères
éthiquesLoi du 22 avril 2005 relative à la fin
de vie dite loi Leonetti

• Master déthique, faculté Lariboisière
• Dr Vianney Mourman,, E.M.S.P.
• Groupe hospitalier Lariboisière - Fernand Widal

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Les soins palliatifs Définition OMS

•  Les soins palliatifs sont une démarche
  pluridisciplinaire dont le but est daméliorer la
  qualité de vie des patients et de leur famille
  confrontés à lexpérience de la maladie grave
  mettant en jeu le pronostic vital au moyen dune
  prévention et du soulagement de la souffrance,
  par une reconnaissance précoce, une évaluation
  rigoureuse et le traitement de la douleur et des
  autres problèmes quils soient physiques,
  psychosociaux ou spirituels.
• Les soins palliatifs () sappliquent tôt dans le
  déroulement de la maladie, en association avec
  les traitements curatifs () 

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Les soins palliatifs

• Prise en charge globale précoce
• La souffrance
• Le confort/ La qualité de vie/ la dignité
• Tout ce qui reste à faire quand il ny a plus
  rien à faire
• La santé selon lOMS
• La mort est processus naturel

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Phase la maladieCurative
But Augmenter la survie
Toxicité des traitements curatifs Peut être élevée
Réanimation Si détresse vitale OUI
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Phase la maladiePalliative
But Améliorer la qualité de vie
Toxicité des traitements curatifs Faible
Réanimation Si détresse vitale Parfois, si la qualité de vie est améliorée
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Phase la maladieTerminale
But Améliorer la qualité de vie
Toxicité des traitements curatifs NON
Réanimation Si détresse vitale NON
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Schématiquement
T R A I T E M E N T

• Soins curatifs
• traitement spécifique de la pathologie
  principale
• Soins palliatifs

temps
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AIDE A LA DECISION

• CURATIF / PALLIATIF

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LES 11 QUESTIONS du Dr Renée SEBAG-LANOË

• 1. Quelle est la maladie principale du patient?
• 2. Quel est son degré dévolution ?
• 3. Quelle est la nature de lépisode actuel
  surajouté ?
• 4. Est-il facilement curable ou non ?
• 5. Y a-t-il eu une répétition récente dépisodes
  aigus rapprochés ou une multiplicité datteintes
  pathologiques diverses ?

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• 6. Que dit le malade sil peut le faire ?
• 7. Quexprime-t-il à travers son comportement
  corporel et sa coopération aux soins ?
• 8. Quelle est la qualité de son confort actuel ?
• 9. Quen pense la famille ?
• 10. Quen pensent les soignants qui le côtoient
  le plus
• souvent ?
• 11. Quel est son statut nutritionnel ?

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LES REPERES DEONTOLOGIQUES ET PRAGMATIQUES
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Bienfaisance

•  Dabord ne pas nuire , obligation à faire le
  bien au sens physique, moral et métaphysique.

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Futilité

• établir une distinction claire entre deux
  composantes effets physiologiques et bénéfices
  escomptés dun traitement.

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Proportionnalité

• connaître les effets adverses ou iatrogènes des
  traitements ou investigations qui pourraient être
  entrepris, afin de récuser ceux induisant des
  souffrances surajoutées.

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Humilité

• capacité du médecin, qui va prendre in fine la
  décision, à maîtriser lensemble des
  connaissances, des pratiques et des bonnes
  attitudes, doù nécessité de recourir à
  linterdisciplinarité

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Respect de lautonomie

• après consentement éclairé, le considérer comme
  sujet capable de choisir ce qui est bon pour lui
  et les risques quil est prêt à courir.

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Équité

• respecter ce à quoi les individus ont droit, avec
  le respect des valeurs dégalité, de liberté et
  dune inaliénable dignité de lhomme.

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La législation des soins palliatifs
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Les balbutiements

• Années 70 premier pas des soins palliatifs
  modernes en France
• 1984 rapport du sénateur Lucien Neuwirth
  constat des déficits français en terme de prise
  en charge des douleurs
• 1986 circulaire Laroque qui donne une structure
  et une organisation des soins palliatifs

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Pourquoi légiférer?Lesprit des textes

• soulager la douleur
• apaiser la souffrance psychique
• sauvegarder la dignité de la personne malade
• soutenir lentourage
• respecter les volontés de la personne en fin de
  vie
• Être opposables?

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La loi du 9 juin 1999 (Neuwirth)

• Droit pour tout patient dont létat le requiert
  davoir accès aux soins palliatifs
• Les soins
• à domicile
• en structure
• Organisation des soins palliatifs
• formation,
• rôle des bénévoles,
• le congés daccompagnement
• Aboutit aux plans Kouchner

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Contexte jusquen 2005

• Pas de véritable cadre législatif
• Médecine de plus en plus  médico légale 
• Affaires Vincent Humbert et autres
• Débat médiatisé et orienté sur la légalisation de
  leuthanasie
• Mission dinformation sur la fin de vie
• Auditions
• Rapport présenté par Jean Léonetti à lassemblée

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LA DEMANDE DEUTHANASIE

• Définition le fait de mettre fin à la vie dun
  patient atteint dune maladie incurable et
  évolutive, par compassion, de façon délibérée et
  active.
• Volontaire requise ou acceptée par la personne
  malade
• Imposée laccord du sujet na pas été demandé
  ou obtenu
• Législation assimilée à un homicide.
• Déontologie, art. 38  (le médecin) na pas le
  droit de provoquer délibérément la mort. 

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• Les demandes deuthanasie sinscrivent dans une
  situation de souffrance en impasse cest
  dabord lappel à laide dun sujet  affronté à
  la mort dans son désir de vie  quil faut
  entendre.
• Entendre cette demande en sasseyant, pour en
  signer la gravité, la recevoir sans
  linterpréter, sans vouloir en débattre, sans
  préparer une argumentation, est le 1er temps du
  soin lappel de détresse est reçu

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La loi Léonetti 22 avril 2005

• Lobstination déraisonnable
• Lautonomie
• Limitation ou refus de traitement
• Directives anticipées
• La personne de confiance
• Limitation de traitement pour le patient hors
  détat dexprimer sa volonté
• Le double effet
• Projet médical de service

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Pré requis

• Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et
  assure la qualité de sa vie en dispensant les
  soins ( article 1 ).
• Traçabilité Les décisions sont inscrites dans le
  dossier médical.

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LACHARNEMENT THERAPEUTIQUE

• Code de Déontologie Médicale
•  Il ny a aucune obligation morale à faire
• durer une vie au prix de prouesses
• technologiques susceptibles de générer des
• inconforts supplémentaires venant aggraver
• la souffrance dune vie arrivant à son terme
• ? Attention à lobstination déraisonnable

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Lobstination déraisonnable

• Quand les soins sont devenus inutiles,
  disproportionnés ou nayant dautre effet que le
  seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent
  être suspendus ou ne pas être entrepris.

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Lautonomie L'arrêt ou refus de traitement

• Lorsquune personne décide de limiter ou
  darrêter tout traitement, le médecin respecte sa
  volonté après lavoir informée des conséquences
  de son choix.
• Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa
  décision après un délai raisonnable

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Lautonomie

• Les directives anticipées
• La personne de confiance
• Lordre à suivre en cas de décision à prendre

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Le double effet

• Larticle 2 garantit la légitimité de recourir à
  des traitements qui  peuvent avoir pour effet
  secondaire dabréger la vie  lorsquil ny a pas
  dautre moyen de soulager la souffrance dune
  personne en fin de vie.

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Le double effet (2)

• Leffet dabrègement de la vie est en proportion
  raisonnable avec lintensité de la souffrance et
  il est  secondaire  cest à dire quil nest
  pas recherché.

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La limitation de traitement pour le patient hors
détat de sexprimer

• Reprise du consensus de la SRLF
• Procédure Collégiale
• Concertation de léquipe
• Concertation des directives anticipées, de la
  personne de confiance, de la famille, des proches
  
• Avis motivé dun consultant
• Transparence
• Information et accompagnement du patient et des
  familles

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La limitation de soins

• Soins sophistiqués réa, transfusions,
  traitement spécifiques?
• Examens complémentaires?
• Alimentation?
• Hydratation?
• Nursing?

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Questionnement pour décider dun traitement (P.
Verspieren)

• Utilité du traitement?
• Rapport bénéfice / risque?
• Sommes nous avec ce traitement
• dans les missions de la médecine?
• Diagnostiquer, guérir si possible,
• Ne pas nuire,
• Prendre soin

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En conclusion

• La loi Léonetti permet une reconnaissance
  juridique de la période de la fin de vie.
• Une loi mal présentée
• Une loi mal connue
• Une loi fort utile!

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(No Transcript)