CANCERS DE LA CAVIT

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CANCERS DE LA CAVITÉ BUCCALE OROPHARYNX

• M. Talbi
• CHR METZ

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• Constituent 3 à 5 des cancers, et environ 50
  des cancers des V.A.D.S.
• France pays le touché en Europe
• Evaluation INSERM 1995 7400 nouveaux cas par
  an chez l'homme1300 environ chez la femme (
  augmentent )
• Age autour de la soixantaine le souvent.
  Quelques rares cas dès 40 ans voire moins.

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Anatomopathologie

• gt Carcinomes Epidermoïde de la muqueuse buccale
  le plus souvent. Dus au TABAC /- ALCOOL
• gt Tumeurs de glandes salivaires accessoires plus
  rares BIOPSIE AVANT TOUT TRAITEMENT

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Le pronostic

• Variable selon la localisation - favorable
  pour les lèvres 80 survie 5ans- intermédiaire
  / plancher buccal, langue mobile..- mauvais p.
  la base de langue 20 survie 5ans
• Variable selon la taille de la tumeur
• gt 2/3 des cas T gt 2cm lors du
  diagnostic
• Dépend beaucoup des GANGLIONS - Absence de
  métastases ggls 50 à 80 de survie - Présence
  de métas 20 à 40 de survie à 5 ans. gt
  50 des cas ont déjà des métastases
  ganglionnaires lors du diagnostic. (risque
  accru si tumeurs évoluées )

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ROLE MAJEUR DU DIAGNOSTIC PRECOCE

• Traitement plus simple et survie meilleure
• Ce diagnostic devrait être facile gt facilité
  d'accès à la cavité buccalegt implication
  possible de tous les professionnels de santé dans
  le dépistage médecins généralistes, dentistes,
  infirmiers

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ETIOLOGIES

• TABAC (risque x 4 à 10)
• ALCOOL
• SYNERGIE TABAC ALCOOL 5 fois plus de risque
  que tabac seul. 15 fois plus de risque que si 0
  toxiques
• Mauvais état dentaire ( traumatismes chroniques )
• Autres facteurs Virus ?? Bétel ( Inde )
• Pour les lèvres le SOLEIL professions
  exposées

SUPRIMER TABAC ET ALCOOL POURRAIT DIVISER PAR 7
à 10 LA SURVENUE DES CANCERS BUCCAUX.
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DEUX MOYENS SIMPLES DE REDUIRE LA MORTALITE

• DIAGNOSTIC PRECOCEgt examen de la cavité
  buccale
• PREVENTION gt limiter autant que possible
  l'exposition aux facteurs de risque

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Rappel Anatomique Cavité Buccale
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Rappel anatomique Ganglions
Rétro-Spinal
Sous-mental
Sous-maxillaire
Sous-digastrique
Sus-Claviculaire
Sus-OmoHyoïdien
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Signes Cliniques, Diagnostic.La Tumeur

• Le cancer se développe le souvent sur une
  muqueuse préalablement saine.
• Parfois précédé de lésions précancéreuses

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• Signes d'appel - Douleur locale, Otalgies
  irradiées- Dysphagie, limitation de la mobilité
  linguale, de la protraction linguale.- Trismus
  stade évolué.
• Dépistage et première orientation diagnostiques
  Examen direct de la cavité buccale sous bon
  éclairage - INSPECTION - PALPATION

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Aspects des lésions

• Rarement lésion débutante petite ulcération
  indurée. Diagnostic différentiel ulcération
  traumatique. Si ne guérit pas en 15 j BIOPSIE
• Le plus souvent aspect caractéristique -
  Ulcération ou Tumeur Exophytique- INDUREE et/ou
  INFILTRANTE à la palpation.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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DANS TOUS LES CAS

• DIAGNOSTIC DE CERTITUDE BIOPSIE gt
  consultation dannonce
• Faire SCHEMA daté / Classification TNM

T1 T2 T3
T4 (T0)---------------I-----------I------------I--
---------------gtgt In Situ / Biopsies
2cm 4cm I
gt Struct. Voisines, Os
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Signes Cliniques, Diagnostic.Les Ganglions

• Examen clinique / Palpation Cervicale gt Schéma
  daté. Classification clinique.N0 Pas de
  ganglions palpablesN1 Un ganglion homolatéral
  lt 3cmN2(abc) ggls multiples ou controlatéraux
  lt 6cmN3 Ganglion(s) gt 6cm ou fixé(s)
• Echographie Scanner mais intérêt limité
• ATTEINTE GANGLIONNAIRE Mvs PRONOSTIC.
• CHEZ PATIENTS N0 20 à 30 N sur l'examen
  anatomo- pathologique du curage prophylactique,
  surtt si T évoluée.

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BILAN PRE-OPERATOIRE
10 des patients ont d'emblée une 2ème loc. / VADS

• T Tumeur Clinique, Endoscopie, OPT, Scanner
  /- IRM (Extension osseuse ? Muscles ?)
• N ganglions clinique surtout, scanner.
• M Métastases Scanner thoraco-abdo, PET-scan
• Recherche 2è Localisation PAN-ENDOSCOPIE ( /-
  rôle du PET-Scan)
• Bilan dentaire éventuelles extractions prophyl.
  en vue RTH. Gouttières de Fluoration.
• Et aussi Etat général, Nutritionnel,
  Respiratoire.Psychisme. Cs orthophonie. Sevrage
  alcoolique ?

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La Pan-Endoscopie

• Réalisée dans un temps préalable à l'acte
  chirurgical
• Se fait sous anesthésie générale
• Comporte - Fibroscopie bronchique- Endoscopie
  Rigide VADS- Fibroscopie OGD après intubation
  coloration au Lugol. gt Biopsies
  sur T. et éventuelle 2è loc.
• Parfois pose GPE.

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(No Transcript)
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LE TRAITEMENT

• Décidé au terme du bilan lors d'une consultation
  pluridisciplinaire Chirurgien, Radiothérapeute,
  Chimiothérapeute
• Traiter la Tumeur ET les Ganglions.
• Divers moyens /- associés - Chirurgie reste
  le trt primaire de choix.- Radiothérapie Soit
  en trt primaire (/- chimio)
  Soit en trt adjuvant post-op
  - Chimiothérapie
  uniquement essais cliniques contrôlés. Bénéfices
  incertains

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L'intervention

• Traiter la Tumeur et les Ganglions cliniques ou
  infra-cliniques (Curage de nécessité ou
  "prophylactique")
• Interventions d'autant plus lourdes que la tumeur
  est plus étendue /- atteinte osseuse
• Se fait en général sous couvert d'une
  Trachéotomie première. (Temporaire !)

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L'intervention

• Evidement cervical. ( "Curage" )
• Exérèse Tumorale
• Eventuel lambeau de réparation si fermeture par
  suture directe impossible.
• Fermeture des voies d'abord.
• gt Surveillance en réanimation pour 24 à 48h

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L' Evidement cervical - s'il y a des
GANGLIONS PALPABLES- même en l'ABSENCE de ggls
si T gt 2cm, ou langue

• Voie d'abord de cervicotomie
• uni ou bilatéral
• Différents types selon présence ou absence
  d'extension ganglionnaire (Zones I à V)- Curage
  "triangulaire" antérieur- Curage fonctionnel.-
  Curage radical.
• Eventuellement examen Anatomopathologique
  extemporané

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(No Transcript)
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L'Exérèse Tumorale LARGE

• Marge d'au minimum 1 cm de tissus sains autour de
  la tumeur
• Contrôle Anatomo-Pathologique Extemporané des
  berges
• Voies d'abord selon taille localisation -
  Transorale /- associée à la cervicotomie-
  lambeau labiojugal - Mandibulotomie section
  puis ostéosynthèse
• Parfois éxérèse étendue à l'os si extension ou
  adhérence (Mandibulectomie).

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Carcinome lingual exérèse curage /
trachéotomie
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Mandibulectomie non interruptrice
Mandibulotomie
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Fermeture du site d'éxérèse

• Diverses techniques selon importance du défect
  - Suture directe- Lambeaux locaux ( Ex
  Naso-Génien)- Lambeaux musculocutanés pédiculés
  ( Ex Grand Pectoral )- Lambeaux
  microvascularisés Tissus mous seul ( Ex
  avant-bras ) ou Ostéo-Cutané ( Ex Péroné ).
  gt Microscope Opératoire

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Suture Directe ex ½ glossectomie
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Lambeau Nasogénien
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Lambeau de Grand Pectoral
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Lambeaux "libres" (microanastomosés)Exemple
avant-bras / pédicule radial "chinois"
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Lambeau microvascularisé ostéocutané de péroné
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SOINS POST-OPERATOIRES

• Surveillance initiale en réanimation si
  intervention lourde avec trachéotomie.
• Retour dans le service vers J2
• Importance de - présence attentive- soutien
  moral

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Soins au cours des premiers jours

• Humidificateur d'air, Aérosols / Bicarbonate
• Soins de trachéotomie éviter "bouchons"-
  Aspirations fréquentes / atraumatiques-
  Changement de canule à J2 J3SI PATIENT AGITE
  PENSER EN 1er LIEU A LA DETRESSE RESPIRATOIRE.
• Communication / ardoise effaçable
• Soins de bouche Chlorhexidine ou Iodés.
  Nettoyages doux à la compresse. /- aspirations
  selon indications. Ne pas traumatiser les sutures

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Soins au cours des premiers jours

• Surveillance de la vitalité du lambeau
• Alimentation sonde gastrique ou GPE
• Surveillance des drains Redons à quantifier /-
  lames de Delbet. Hématomes ??
• Pansements - Cou pas de pansement compressif
  si pédicule de lambeau- Zone donneuse du
  lambeau.
• Médicaments Antalgiques, AB, HBPM, IPP

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Les jours suivants

• J3-J5 ablation des drains
• J8-J10 sevrage de trachéotomie canule
  fenêtrée gt obstruction par paliers croissants gt
  ablation
• J7-J12 ablation des sutures ou agrafes
• J10-J15 ré-alimentation orale puis ablation
  SNG. Rééducation orthophonique.gtgtgt Sortie vers
  J10-J20 ou bien plus si complications
  désunions, fistules, nécroses lambeau

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Canules fenêtrées

• Sont posées entre J3 et J10 ou selon les cas.
• Tests d'obstruction de durée progressive.

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Suites thérapeutiques

• Consultation commune de Carcinologie
  post-opératoire décision éventuelle de
  Radiothérapie selon stade tumoral et résultats
  anatomo-pathologiques
• Si radiothérapie Gouttières de Fluoration
  dentaires 5 min / J à vie prévention de
  l'ostéoradionécrose

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L' ostéoradionécrose est une ostéite survenant
sur un os fragilisé par la radiothérapie.
(Infection / Ischémie)

• "Porte d'entrée" dentaire la plus fréquente.
• "Porte d'entrée" muqueuse ulcération
  traumatique d'une muqueuse fragilisée.gt peut
  survenir plus de 10 ans après la fin du
  traitement.

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Acidité salivaire,sclérose pulpaire,modification
de la flore

• gt Risque majeur de caries dentaires d'évolution
  particulièrement rapide après radiothérapie.

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Les germes se propagent de la dent à l'os
ostéoradionécrose.

• Atteint beaucoup plus la mandibule que le
  maxillaire supérieur.

Traitement chirurgical possible Lambeaux Libres.
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Surveillance à Long Terme

• Suppression Alcool Tabac (Cs spécialisée)
• Soutien Orthophoniste, Nutritionniste,
  Kinésithérapeute, Psychologues
• Surveillance médicale régulière à vie risques
  de récidives loco-régionales, 2èmes localisations
  tumorales, métastases à distance- Consultations
  / fréquence dégressive- Endoscopie / AG si
  signes dappel. - PET-Scan ?

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En cas de récidive

• Chirurgie de Rattrapage
• Radiothérapie Chimiothérapie
• Soins Palliatifs, Gastrostomie

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En conclusion

• Traitements complexes, souvent lourds, et
  invalidants.
• Pas d'amélioration significative des taux de
  survie p. les tumeurs évoluées.
• Meilleurs moyens de réduire mortalité morbidité
  - Dépistage précoce trt efficace sur
  petites L. - Prévention / Facteurs de risque à
  long terme