Place de la s

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Place de la sédationen Soins Palliatifs

• Dr M. Pierrat
• Clinique de Soins Palliatifs

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Définitions soins palliatifs

•  Les soins palliatifs sont des soins actifs,
  continus, évolutifs, coordonnés et pratiqués par
  une équipe pluri professionnelle. Dans une
  approche globale et individualisée, ils ont pour
  objectifs de
• Prévenir et soulager la douleur et les autres
  symptômes, prendre en compte les besoins
  psychologiques, sociaux et spirituels, dans le
  respect de la dignité de la personne soignée
• Limiter la survenue de complications, en
  développant les prescriptions personnalisées
  anticipées
• Limiter les ruptures de prises en charge en
  veillant à la bonne coordination entre les
  différents acteurs du soin

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Définitions

• Pour les malades atteints de maladies graves,
  évolutives ou mettant en jeu le pronostic vital,
  ou en phase avancée ou terminale, ET leur famille
  ou leurs proches
• Soins actifs, continus, évolutifs, coordonnés et
  pratiqués par une équipe pluriprofessionnelle.
• Approche globale et individualisée
• Prévention et soulagement des symptômes physiques
  (douleur et autres symptômes) ou psychologiques
  et des problèmes sociaux
• Respect de la dignité du patient
• Refus de lobstination thérapeutique
  déraisonnable et refus de provoquer
  intentionnellement la mort

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(No Transcript)
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Définitions sédation

• Recherche par des moyens médicamenteux dune
  baisse de vigilance pouvant aller jusquà la
  perte de conscience, pour diminuer ou faire
  disparaître la perception dune situation vécue
  comme insupportable par le patient alors que tous
  les moyens disponibles et adaptés à cette
  situation ont pu lui être proposés et/ou mis en
  oeuvre sans permettre dobtenir un soulagement
  escompté

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Définitions

• Vient du latin sedare calmer, apaiser
• Sommeil induit pharmacologiquement
• Risque de confusion le mot sommeil peut
• évoquer la mortdérive vers leuthanasie
• Euthanasie
• acte dun tiers qui met délibérément fin à la
  vie dune personne dans lintention de mettre un
  terme à une situation jugée insupportable

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Définition

• Ce que nest pas la sédation
• Anxiolyse
• Analgésie
• Traitement de trouble du sommeil
• Ce quest la sédation
• Somnolence provoquée
• Perte de conscience provoquée
• Ne pas qualifier la sédation mais la
  contextualiser

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Indications

• Situations avec risque vital immédiat
• Hémorragie cataclysmique ( extériorisée ORL,
  digestif, pulmonaire), Détresse respiratoire
  asphyxique
• Symptômes réfractaires aux traitements habituels
• Le traitement ne permet pas un soulagement
  adéquat
• ou il est associé à une morbidité aiguë ou
  chronique excessive intolérable
• ou il ne permet pas de contrôler le symptôme
  dans un laps de temps acceptable

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Situation avec risque vital immédiat

• Hémorragie cataclysmique
• origine ORL, digestif, pulmonaire
• Détresse respiratoire asphyxique
• Bien évaluer la probabilité de survenue
• Prescriptions anticipées

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Symptômes réfractaires en phase palliative ou
terminale

• Est défini réfractaire tout symptôme dont la
  perception est insupportable et qui ne peut être
  soulagé en dépit des efforts obstinés pour
  trouver un protocole thérapeutique adapté sans
  compromettre la conscience du patient cf CHERNY
  et PORTENOY
• Sédation justifiée par la pénibilité du symptôme
  (pas de liste exhaustive, le plus souvent
  confusion/agitation, dyspnée,douleurs)

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Détresse chez ladulte dans des situations
spécifiques et complexes

• Sédation faisant suite à décision de LATA
• Certaines situations neurologiques aiguës en
  réanimation
• Arrêt de la nutrition et de lhydratation
  artificielle chez une personne en état végétatif
  chronique
• Pathologies chroniques SLA

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Modalités pratiques

• BZD
• En 1ère intention Midazolam (Hypnovel, Versed)
• Hydrosoluble donc utilisation per os, IV, S/C,IR
• Anxiolytique,hypnotique, anticonvulsivant,
  myorelaxant, amnésiant
• BZD de ½ vie courte (2-4h) maniable et
  réversible
• Effet sédatif dose-dépendant
• ? Protocole de la SFAP

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Quel médicament choisir?

• Médicament répondant aux 4 critères dexigence
• Maniabilité et réversibilité
• Marge de sécurité thérapeutique
• Facilité demploi
• Moindre coût
• Utilisable chez lenfant, ladulte et le sujet
  âgé, en institution, au domicile (HAD)

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Modalités pratiques recommandations SFAP

• Préparation avec du SSI à une concentration de
  1mg1ml
• Par voie veineuse ou s/c
• Phase dinduction
• Injection de 1mg toutes les 2 à 3 min jusquà
  obtention dun score de Rudkin à 4
• Pour les personnes âgées ou fragiles espacer les
  injections toutes les 5 à 6 min

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Modalités pratiques

• Noter la dose totale nécessaire à linduction
• En cas de sédation prolongée utiliser une dose
  horaire équivalente à la ½ dose dinduction
• Réévaluation clinique toutes les 15 min pdt la
  1ère heure puis au moins 2 fois/jr

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Hypnovel

• Grande susceptibilité individuelle
• Temps moyen CPMax IV 6min / SC 30min
• ½ vies identiques 3h
• Métabolisme hépatique (cyt P450)

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Le cadre de prescription en dehors des
situations à risque vital immédiat

• La décision répond à la demande du malade
• Elle est discutée en équipe
• Les proches sont informés
• Les soins et laccompagnement sont poursuivis
• Il sagit dun symptôme réfractaire
• Réévaluation clinique régulière du patient
• La sédation doit être rapidement réversible

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Les dérives possibles

• Médicamenteuse utilisation demblée de Midazolam
  alors que larsenal thérapeutique du symptôme na
  pas été utilisé
• Éthique lintentionnalité de la prescription est
  primordiale soulager le patient

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Une utilisation raisonnée

• Une procédure collégiale
• Une équipe compétente et pluridisciplinaire
• Anticipation des situations à risque
• Information du patient, de son entourage
• Une réévaluation clinique régulière (limites du
  domicile)
• Un questionnement éthique nécessaire
  intentionnalité, finalité et responsabilité de la
  décision?

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Poursuite des mesures daccompagnement

• Maintien de la surveillance clinique, des soins
  de confort, de laccompagnement
• Réévaluation des autres traitements au regard de
  leur utilité
• Soutien aux proches
• Questionnement régulier du bien-fondé du maintien
  dune sédation prolongée
• Attention constante à la proportionnalité du ttt
  et à leffet sédatif visé

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Les questions soulevées par la sédation

• Nombreuses , sujet de discussions
• Que savons-nous du confort du malade pendant la
  sédation? (vécu intrapsychique)
• Faire dormir pour quelle durée? Comment décider?
• Risques de dérives
• Pour qui la sédation est-elle mise en œuvre?
• Patient privé de ses capacités relationnelles et
  de son autonomie

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Bibliographie

• Blanchet V, Viallard ML, Aubry R. Sédation en
  médecine palliative recommandations chez
  l adulte et spécificités au domicile et en
  gériatrie. Med Palliat 2010959-70
• Blanchet V, Viallard ML, Aubry R. La sédation
  pour détresse chez l adulte dans des situations
  spécifiques et complexes. Med Palliat
  2010959-70
• SFAP groupe de travail. La sédation pour
  détresse en phase terminale. Med Palliat
  200219-14
• Picard S. Comparaison du score de l échelle
  modifiée de Rudkin au score de Glasgow chez des
  patients hospitalisés en USP. Med Palliat
  20054285-8
• Pecking M, Marquet P, Wodey E, Homery MC.
  Biodisponibilté absolue du midazolam après
  administration sous -cutanée à des volontaires
  sains. Med Palliat 20032189-95
• Tzen-Pelard MC, Picard S, Lassaunière JM.
  Evaluation de la vigilance chez des patients
  cancéreux hospitalisés en unités de soins
  palliatifs

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Cas cliniques

• Mr V, 28 ans
• - séminome non séminomateux médiastinal découvert
  il y a 6 mois
• - exérèse chirurgicale incomplète avec résidu
  tumoral au contact des vaisseaux supra-aortiques
• - pas de chimio envisageable car FE15
• - transfert en USP pour accompagnement et
  préparation dun RAD

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Mr V

• Patient stable cliniquement pdt 5 semaines
• Introduction progressive de ß bloquants pour
  éventuelle récupération de la fonction cardiaque
• Permissions régulières de 48 h organisées au
  domicile parental
• Episode dhémoptysie de moyenne abondance un
  vendredi soir, mis sous Glypressine et Hypnovel
  à dose anxiolytique
• Patient informé de la situation médicale, du
  risque évolutif en cas dhémoptysie massive
• Prescription anticipée du Protocole HYPNOVEL

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Mr V

• Le lundi soir, hémoptysie massive à 20h00
• Protocole Hypnovel démarré par lIDE avec appel
  de linterne de garde
• Injection de 6 bolus de 1mg toutes les 2-3
  minutes pour sédation du patient puis entretien
  de la sédation avec dose horaire à 3mg/h
• Décès du patient à 20h15, entouré de sa famille

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Mr C, 30ans

• Mélanome multi-métastatique avec notamment
  métastases pulmonaires évoluant depuis 1 an
• Transféré du service de dermato le vendredi pour
  AEG et dyspnée
• A lentrée
• -dyspnée majeure sur pneumopathie bilatérale,
  lymphangite pulmonaire et suspicion dembolie
  pulmonaire
• -SaO2 74 sous O2 lunettes 15l/min
• -masque Haute Concentration non toléré par le
  patient

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Mr C

• Traitements en place
• - SAP de morphine 100 mg/24h
• - SAP dhypnovel 1mg/h/24h avec bolus de 1mg si
  angoisse
• - ABttt par Tazocilline et Ciflox
• -SMD 240mg/jr
• -HBPM à dose curative

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Mr C

• Dans un 1er temps, Mr C est bien apaisé par le
  traitement en place
• Dés le lendemain matin, épisode de dyspnée aiguë
  très anxiogène pour le patient
• Après discussion avec le patient , il est proposé
  une sédation transitoire, afin quil puisse
  bénéficier du masque à haute concentration mais
  aussi se reposer
• Après injection de 2 bolus de 1mg, Mr C est
  sédaté pour une période denviron 1 à 2h, ces
  injections sont renouvelées en moyenne 4 fois/ jr
  pdt 48h. Le reste du temps, son état de vigilance
  lui permet de maintenir la communication avec sa
  famille, souhait vif du patient.

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Mr C

• En raison de la survenue de plus en plus
  fréquente des accès dyspnéiques avec anxiété
  majeure, il est décidé de recourir à une sédation
  prolongée.(dose horaire 2mg/h)
• Mr C décède paisiblement, entouré de sa famille,
  au 5ème jour de son hospitalisation.