Health Insurance

1
Health Insurance
Sharon Gondodiputro dr., MARS, MH Department of
Public Health,Faculty of Medicine UNPAD
2
Topics

• Definition of Insurance/Pengertian Asuransi
• Penggolongan asuransi
• Asuransi sosial dan komersial
• Pembayaran kepada dokter

3
Pengertian Asuransi

• Asuransi (pertanggungan) dalam pengertian hukum
  merupakan suatu perjanjian
• Pasal 1 Angka 1 Undang Undang Nomor 2 tahun 1992
  tentang Usaha Perasuransian (UU Usaha
  Perasuransian)
• asuransi atau pertanggungan adalah perjanjian
  antara dua pihak atau lebih, dengan mana pihak
  penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung,
  dengan menerima premi asuransi untuk memberikan
  penggantian kepada tertanggung karena kerugian,
  kerusakan, atau kehilangan keuntungan yang
  diharapkan, atau tanggung jawab hukum kepada
  pihak ketiga yang mungkin diderita tertanggung,
  yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti
  atau untuk memberikan suatu pembayaran yang
  didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang
  yang dipertanggungkan

4

1. perjanjian (Pasal 1313 KUH Perdata) pihak
   kreditor berhak untuk suatu prestasi dan pihak
   debitor yang berkewajiban melaksanakan dan
   bertanggung jawab atau suatu prestasi
2. premi (Soeisno Djojosoedarso) pembayaran dari
   tertanggung kepada penanggung sebagai imbalan
   jasa atas pengalihan risiko kepada penanggung
   (prestasi)

5

• 3. ganti kerugian ( Man Suparman Endang)
  timbulnya kewajiban penanggung untuk memberikan
  ganti kerugian kepada tertanggung apabila
  peristiwa yang diasuransikan terjadi (seimbang)
• 4. suatu peristiwa yang tak tertentu (Emmy
  Pangaribuan Simanjuntak) peristiwa itu harus
  mempunyai sifat tidak dapat diharapkan terjadinya
  atau suatu peristiwa yang menurut pengalaman
  manusia normal tidak dapat diharapkan akan
  terjadi gtgtgtgt Risiko (pengalihan risiko atau
  pembagian risiko)
• Titik berat pengertian risiko pada asuransi
  ialah pada ketidakpastian dan bukan pada kerugian

6

• yang menarik dari definisi asuransi berdasarkan
  UU Perasuransian adalah adanya kalimat
• hidupnya seseorang yang dipertanggungkan.
• Kalimat ini menunjukkan bahwa asuransi bukan
  hanya menanggung peristiwa kematian, tetapi dapat
  pula menanggung suatu kegiatan agar peserta tetap
  hidup sehat.
• Sebagai contoh adalah asuransi kesehatan.

7
Penggolongan Asuransi

• penggolongan secara yuridis,
• penggolongan berdasarkan ada tidaknya kebebasan
  berkehendak para pihak,
• penggolongan berdasarkan tujuan dan
• penggolongan berdasarkan sifat penanggungnya

8
Penggolongan Secara Yuridis

• Asuransi kerugian (schade verzekering)
• suatu perjanjian asuransi, penanggung
  mengikatkan dirinya untuk melakukan prestasi
  berupa pemberian ganti kerugian kepada
  tertanggung, seimbang dengan kerugian yang
  diderita tertanggung
• Cirinya kepentingannya dapat dinilai dengan
  uang (materieel belang). Contoh asuransi
  kebakaran, asuransi pencurian, asuransi mobil
  dll.
• Asuransi sejumlah uang (sommen verzekering)
• suatu perjanjian asuransi, penanggung terikat
  untuk melakukan prestasi berupa pembayaran
  sejumlah uang yang besarnya sudah ditentukan
  sebelumnya.
• Ciri-cirinyA kepentingannya tidak dapat
  dinilai dengan uang dan sejumlah uang yang akan
  dibayarkan oleh penanggung telah ditentukan
  sebelumnya
• Contoh asuransi yang menyangkut manusia
  seperti asuransi jiwa, asuransi kecelakaan dan
  kesehatan.
• Asuransi campuran antara asuransi kerugian dan
  asuransi jumlah.
• Contoh bentuk ini adalah asuransi kecelakaan dan
  kesehatan.

9
Penggolongan Berdasarkan Kriteria Ada Tidaknya
Kehendak Bebas Para Pihak.

• Asuransi sukarela (voluntary insurance)
• suatu perjanjian antara penanggung dan
  tertanggung yang terjadinya didasarkan atas
  kehendak bebas dari para pihak yang melakukan
  perjanjian.
• Asuransi wajib (compulsory insurance)
• jenis asuransi yang diharuskan oleh ketentuan
  perundang-undangan

10
Penggolongan Berdasarkan Tujuan

• Asuransi komersial (commercial insurance)
  pengelolaannya bersifat memperoleh keuntungan,
  sehingga besarnya premi dan ganti kerugian sangat
  memperhatikan perhitungan ekonomi
• Asuransi sosial, (social insurance)
  pengelolaannya bukan untuk memperoleh keuntungan,
  tetapi memberikan jaminan sosial kepada
  masyarakat.

11
ASURANSI SOSIAL ASURANSI KOMERSIAL
Wajib Sukarela
Minimum income protection Bervariasi sesuai keinginan
Penekanan pada social adequacy Penekanan pada individual equity
Manfaat ditetapkan oleh peraturan perundang-undangan Manfaat ditetapkan dengan kontrak legal
Peran pemerintah besar Peran pemerintah kecil
Tanpa underwriting Underwriting perorangan atau kumpulan
Investasi diatur pemerintah Investasi di sektor swasta
Kekuatan pajak mampu menahan inflasi Lebih rentan terhadap inflasi
Not for profit For profit
Gotong royong kelompok sehat-sakit, muda-tua, kaya-miskin Gotong royong antara kelompok sehat-sakit
Premi berdasarkan persentase income/gaji Premi ditetapkan berdasar experienced rating
Sumber Reyda yang dikutip dalam Ali Ghufron
Mukti dan Moertjahjo Ali Ghufron Mukti
Moertjahjo, Sistem Jaminan KesehatanKonsep
Desentralisasi Terintegrasi, Magister Kebijakan
Pembiayaan dan Manajemen Asuransi Kesehatan
Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada
bekerjasama dengan Asosiasi Jaminan Sosial
Daerah, Yogyakarta, 2008, hlm.59.
12
Asuransi sosial

• Asuransi wajib berdasarkan undang undang (Reyda,
  Williams Heins)
• Penanggung milik negara (UU Usaha Perasuransian,
  Blacks Law Dictionary, Mehr and Cammack )
• Tertanggung adalah seluruh masyarakat (Williams
  Heins , Baker Weisbrot)
• Merupakan bagian dari jaring pengaman sosial ,
  tidak bersifat memperoleh keuntungan (Reyda)

13
ASKES SOSIAL ?

• Bukan gratis , tapi
• Sifatnya wajib
• Premi pendapatan
• Yankes sama
• Bagi yg miskin , premi
• dibayar Pemerintah

KAYA
SEHAT
SAKIT
MISKIN
BESAR
TUA
KEL. KECIL
MUDA
14

• Besarnya santunan difokuskan kepada kepantasan
  masyarakat (social adequacy) daripada keadilan
  pribadi (individual equity) (Reyda)
• Besaran santunan ditetapkan oleh undang undang
  (Reyda)
• Unsur-unsur asuransi sosial lainnya seperti
  dikutip dalam Man Suparman Sastrawidjaja
• perbandingan antara premi dan santunan diatur
  secara progresif.
• besarnya premi ditetapkan oleh pemerintah dengan
  peraturan perundang- undangan.
• tidak ada pilihan mengenai masalah kepentingan
  dan peristiwa (evenement)

15
Penggolongan Berdasarkan Sifat dari Penanggung

• Asuransi premi
• asuransi antara penanggung dan tertanggung serta
  antara tertanggung satu dengan yang lainnya tidak
  terdapat hubungan hukum. Setiap tertanggung
  mempunyai kewajiban untuk membayar premi kepada
  penanggung
• Asuransi saling menanggung
• suatu perkumpulan yang terdiri dari para
  tertanggung sebagai anggota. Jadi dibentuknya
  perkumpulan tersebut, karena antara para anggota
  terdapat suatu hubungan hukum dan mempunyai
  tujuan yang sama. Setiap anggota tidak membayar
  premi, tetapi membayar semacam iuran tetap kepada
  perkumpulan tersebut. Apabila terdapat anggota
  yang mengalami kerugian karena suatu peristiwa
  yang semula belum dapat dipastikan, perkumpulan
  akan memberikan pembayaran sejumlah uang kepada
  yang bersangkutan. Contoh Asuransi Syariah

16
APA ITU ASKES ?
Suatu bentuk asuransi yang mengurangi risiko
akibat sakit
RISIKO AKIBAT SAKIT
SAKIT
HUKUM JUMLAH BESAR
17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
19
Provider payment mechanisms
20
Thank you