ARTERIOESCLEROSIS

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ARTERIOESCLEROSIS

• Definición endurecimiento de las arterias
  (Lopstein 1833).
• Incluye 3 cuadros anátomo-patológicos
• A) Ateroesclerosis.
• B) Arterioesclerosis de Mönckeberg.
• C) Arterioloesclerosis.

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ATEROESCLEROSIS

• Rokitansky (1821) y Virchow (1850) describieron
  la participación de lípidos en la formación de
  las lesiones arteriales.
• Marchant (1904) utilizó por primera vez el
  término ateroesclerosis.
• Definición enfermedad de la íntima de las
  arterias elásticas y musculares de mediano tamaño
  caracterizada por la presencia de placas de
  ateroma. Es un proceso localizado, frecuentemente
  confluente y extenso.

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PLACA DE ATEROMA
CENTRO NECRÓTICO (detritos celulares,
colesterol, macrófagos espumosos, calcio)
CAPSULA FIBROSA (células musculares lisas,
histiocitos, macrófagos espumosos linfocitos,
colágeno, elastina, proteoglicanos
TUNICA MEDIA

• Placa de ateroma lesión consistente en una placa
  fibrolipídica focal, elevada en la íntima, con un
  centro lipídico (principalmente de colesterol) y
  rodeado por una proliferación de células
  musculares lisas y fibras colágenas.

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CONSECUENCIAS DE LA ATEROESCLEROSIS

• Las manifestaciones de la ateroesclerosis están
  relacionadas con
• estrechamiento progresivo de la luz arterial.
• debilidad de la pared de la arteria.

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EPIDEMIOLOGÍA ATEROESCLEROSIS (I)

• 37 de las muertes en países civilizados es
  debido a causas cardiovasculares y atribuidas en
  forma indirecta a la presencia de
  Ateroesclerosis.
• Mayor frecuencia en hombres de 5ª a 7ª década de
  la vida.
• En sujetos jóvenes muertos en la guerra de Corea
  con un promedio de 22 años, en el 10 de estos se
  encontró placas ateroescleróticas en las
  coronarias.
• En infartos al miocardio entre 41 y 62 años el
  98 tienen lesiones ateroescleróticas importantes
  de las coronarias.

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ATEROESCLEROSIS FACTORES DE RIESGO

• Edad
• Sexo
• Factores genéticos (hiperlipidemia, hipertensión
  y diabetes)
• Factores raciales
• Hiperlipoproteinemias
• Hipertensión arterial
• Hábito de fumar
• Diabetes Mellitus
• Otros factores (obesidad, actividad física, tipo
  de personalidad tipo A, stress, uso de
  anticonceptivos orales, hiperuricemia, alta
  ingesta de hidratos de carbono)

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ATEROESCLEROSIS MORFOLOGÍA

• Engrosamiento difuso de la íntima.
• Manchas y estrías lipoídeas.
• Lesiones Gelatinosas.
• Placas Fibrosas lesión característica de la
  ateroesclerosis (también llamada placa
  ateromatosa, placa ateroesclerótica, placa
  fibrolipídica).

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EVOLUCIÓN Y COMPLICACIOONES DE PLACA
ATEROESCLERÓTICA

• Evolución natural fibrosis con degeneración
  hialina.
• Complicaciones
• Calcificación
• Ulceración
• Trombosis
• Hemorragia.
• Alteraciones en la túnica media fragmentación de
  fibras elásticas, atrofia, disminución de la
  resistencia y eventualmente dilatación del lumen
  vascular (aneurisma).

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ELEMENTOS QUE PARTICIPAN EN PATOGENIA DE
ATEROESCLEROSIS

• Células musculares lisa.
• Células endoteliales.
• Lípidos circulantes.
• Factores de coagulación.

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CÉLULAS MUSCULARES LISAS

• Síntesis de colágeno, fibras elásticas,
  proteoglicanos y colesterol.
• Metabolizan lipoproteínas de baja densidad (LDL).
• Proliferación y migración de las células
  musculares lisas pueden ser estimuladas por
• Factores derivados de plaquetas.
• Factores derivados de macrófagos y células
  endoteliales.
• Lípidos séricos, lipoproteínas y esteres de
  colesterol.
• Proliferación puede ser inhibida por
• Prostaglandinas, ácidos grasos, derivados
  oxidados del colesterol, lipoproteinas de alta
  densidad (HDL).

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CÉLULAS ENDOTELIALES

• Síntesis de prostaciclina (poderoso antiagregante
  plaquetario), factor activador del plasminógeno,
  sustancias anticoagulantes y glicosaminoglicanos.
  
• Daño endotelial provocado por
• Traumatismo mecánico (fuerzas hemodinámicas).
• Agentes químicos.
• Hiperlipidemias crónicas.
• Hipoxia.
• Monóxido de carbono.
• La pérdida focal del endotelio induce
• Activación de la coagulación.
• Alteración de la permeabilidad de la pared
  vascular.
• Incrustación de factores plasmáticos y productos
  plaquetarios.
• Estimulación a la proliferación y migración de
  células musculares lisas.

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PLAQUETAS

• Adherencia a superficie endotelial donde ha
  habido injuria endotelial.
• Formación de masas plaquetarias.
• Liberación de productos tales como
  prostaglandinas y factor de crecimiento derivado
  de plaquetas (PDGF), que es un mitógeno para las
  células musculares lisas.
• Trombina estimula la agregación plaquetaria y
  activa enzimas que metabolizan el ácido
  araquidónico transformándolo en prostaglandinas,
  formándose prostaciclina I2 y el trombroxano A2
  cuyas acciones son antagónicas.

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LIPOPROTEÍNAS

• Lipoproteínas en su diferentes tipos
  lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL),
  lipoproteínas de baja densidad (LDL) y
  lipoproteínas de alta densidad (HDL).
• VLDL se forma principalmente y está compuesta
  por una gran cantidad de colesterol.
• LDL producto de la VLDL que puede ser
  metabolizada por fibroblastos, células musculares
  lisas, linfocitos y células endoteliales.
• HDL Posee efecto antiateromatogeno relacionado
  al transporte de colesterol hacia el hígado y la
  competencia con la lipoproteína de baja densidad
  en la uniones a nivel celular.

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TEORIAS PATOGÉNICAS EN ATEROESCLEROSIS

• Teoría de la incrustación plaquetaria
  (Rokitanski, 1852 )
• Incrustación de trombos de fibrina (Duguid, 1946)
• Incrustación de plaquetas-leucocitos-fibrina
  (Pickering, 1965)
• Teoría de la imbibición (Virchow, 1856)
• Teoría infiltrativa o insudativa (Anitschkow,
  1913)
• Teoría de la respuesta al daño endotelial (Ross y
  Glomset, 1976 y 1986)
• Hipótesis monoclonal (Benditt, 1986).

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TEORIA DE LA RESPUESTA A LA INJURIA (Ross y
Glomset)

• Daño endotelial.
• Insudación plasmática.
• Incrustación de plaquetas, fibrina y leucocitos.
• Agregación plaquetaria (liberación de factores
  que actúan sobre músculo liso).
• Proliferación y migración de células musculares
  lisas.
• Aumento del tejido conjuntivo.
• Depósito intracelular y extracelular de lípidos.

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PATOGENIA DE LA ATEROESCLEROSIS BIBLIOGRAFIA

• Ross R., Glomset JA. The pathogenesis of
  atheroesclerosis. N Engl J Med 1976 295369-77 y
  420-5.
• Ross R. The pathogenesis of atheroesclerosis - an
  update. N Engl J Med 1986 314488-500.
• Ross R. Atheroesclerosis - an inflammatory
  disease. N Engl J Med 1999 340115-126.

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ARTERIOESCLEROSIS DE MÖNCKEBERG O ESCLEROSIS
CÁLCICA DE LA MEDIA

• Calcificaciones anulares de la túnica media de
  arterias pequeñas y medianas de tipo muscular.
• Infrecuente antes de los 50 años con
  manifestaciones clínicas escasa importancia.
• Probablemente asociada a estímulos vasotónicos
  prolongados.
• Arterias más afectadas son las femorales,
  tibiales, radiales, cubitales y las arterias del
  aparato genital de ambos sexos.

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ARTERIOLOESCLEROSIS HIALINA

• Engrosamiento hialino y homogéneo de la pared de
  arteriolas con pérdida de su estructura normal y
  con estenosis del lumen.
• Frecuente en pacientes ancianos, tanto
  normotensos como hipertensos (más intensa en
  éstos) y en diabéticos (microangiopatía
  diabética).
• Probable mecanismo insudación de componentes
  plasmáticos.
• Consecuencia la estenosis de lúmenes
  arteriolares causa un déficit progresivo en la
  irrigación de los órganos afectados, lo que
  conduce a la atrofia del órgano (por ej,
  nefroesclerosis benigna o atrofia renal
  arterioloesclerótica).

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ARTERIOLOESCLEROSIS HIPERPLÁSTICA

• Engrosamiento laminillar concéntrico ("en tela de
  cebolla") de las paredes arteriolares con
  estenosis progresiva de los lúmenes.
• Habitualmente relacionada a hipertensión arterial
  severa y es característica en la hipertensión
  maligna con cifras de presión diastólica
  generalmente sobre 110 mm Hg.
• Proliferación de células musculares lisas que se
  acompaña de aumento y engrosamiento de membranas
  basales. Ocasionalmente con focos de necrosis
  fibrinoide (arteriolitis necrotizante).
• Más frecuentemente en arteriolas renales, del
  tejido adiposo que rodeada a las glándulas
  suprarrenales y páncreas, y en arteriolas de la
  vesícula biliar e intestino.

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ANEURISMAS

• Dilataciones anormales focales y permanentes de
  un vaso sanguíneo, arterial o venoso, causado por
  debilitamiento o destrucción de su pared.
• Los aneurismas pueden ser congénitos o
  adquiridos.
• Generalmente ocurren en arterias elásticas y sus
  ramas (mayor frecuencia en la aorta).
• Etiopatogenia más frecuente ateroesclerosis y la
  degeneración quística de la media (Enfermedad de
  Erdheim).
• Complicaciones alteración del flujo sanguíneo
  distal, trombosis, tromboembolías, rotura,
  infección, compresión de estructuras vecinas.

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CLASIFICACIÓN I

• Según composición de su pared a nivel de la
  dilatación
• Aneurismas verdaderos.
• Aneurismas falsos o pseudoaneurismas.
• Según su forma
• Aneurismas saculares.
• Aneurismas fusiformes.
• Aneurismas cilindroides o tubulares.
• Aneurismas serpiginosos.
• Aneurismas cirsoides o racemosos.

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CLASIFICACIÓN

• Según su etiopatogenia
• Aneurismas ateroescleróticos.
• Aneurismas disecantes (degeneración quística de
  la media), también llamado hematoma disecante.
• Aneurismas sifilíticos.
• Aneurismas traumáticos.
• Aneurismas congénitos.
• Aneurismas arteriovenosos.
• Aneurismas micóticos.

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ANEURISMA ATEROESCLEROTICO

• Principal causa de aneurismas aórticos y aorta
  abdominal infrarrenal es la localización más
  común.
• Más frecuentes en hombres mayores de 60 años y su
  frecuencia aumenta con la edad.
• La mayoría de los aneurismas aórticos
  ateroescleróticos son fusiformes.
• Complicaciones trombosis mural, oclusión
  trombótica de ramas, embolización de fragmentos
  del trombo, ruptura a mediastino, peritoneo,
  retroperitoneo.
• Microscopía fibrosis, placas ateroescleróticas y
  remanentes de componentes normales de la media.

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ANEURISMA DISECANTE (DEGENERACION QUISTICA DE LA
MEDIA O ENFERMEDAD DE ERDHEIM)

• La aorta es el sitio más común.
• Mayor frecuencia en hombres (2-3/1), entre la 5ª
  y 7ª década de la vida.
• La mitad de las disecciones en mujeres ocurren
  durante el embarazo.
• Los menores de 40 años presentan predisposición
  familiar (Síndrome de Marfán, o una cardiopatía
  congénita como coartación de la aorta y válvula
  aórtica bicuspide).
• Más frecuente en individuos de raza negra.
• 70 de los pacientes con AD presentan
  clínicamente hipertensión sistémica.
• 90 posee una hipertrofia ventricular izquierda
  sugerente de la existencia de hipertensión.

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ANEURISMA DISECANTE

• La columna disecante de sangre se localiza
  principalmente entre el tercio externo y medio de
  la media aórtica.
• Desgarro de la íntima (95 de los casos).
• Disección en dirección proximal y distal.
• Evolución de la disección
• Fondo de saco ciego.
• Ruptura.
• Re-entrada.

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ANEURISMA DISECANTE Clasificación (DeBakey et
al.)

• Tipo I (75) empieza en la aorta torácica
  ascendente y se propaga en dirección distal.
• Tipo II (5) sólo en aorta ascendente.
• Tipo III (20) comienza en aorta torácica
  descendente, inmediatamente distal al origen de
  la arteria subclavia izq.
• Modificación
• Tipo A disecciones que afectan la aorta
  ascendente (tipos I y II).
• Tipo B no afectan a la aorta ascendente (Tipo
  III).

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ANEURISMA DISECANTE Microscopía

• Degeneración quística de la túnica media, con
  acumulación focal de un material mucoide
  (mixoide) en áreas de la media aórtica.
• Desaparición células musculares lisas y las
  fibras elásticas en las zonas de degeneración.
• Sin necrosis, ni inflamación verdadera.
• No son quistes verdaderos (no tienen membrana o
  revestimiento limitante)
• Las acumulaciones mucoides consisten en una
  sustancia fundamental gelificada.
• Puede observarse leve a moderada fibrosis.

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ANEURISMA SIFILITICO

• Complicaciones de la aortitis luética en etapa
  terciaria de esta enfermedad venérea.
• Predominan en la aorta ascendente y en el cayado.
• Suelen manifestarse después de los 50 años.
• Generalmente son saculares, pero pueden ser
  tubulares o fusiformes y habitualmente alcanzan
  un tamaño mayor que los aneurismas
  ateroescleróticos (15 a 20 cm de diámetro).
• Histología aortitis luética en fase cicatrizal.
  Engrosamiento moderado adventicial por fibrosis.
  Vasa vasorum con endarteritis obliterante
  (estenosis u oclusión del lumen). Habitualmente
  no se observan espiroquetas.

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VASCULITIS Clasificación

• 1. Vasculitis necrotizantes sistémicas del grupo
  PAN.
• Poliarteritis nodosa (PAN) clásica.
• Angeitis y granulomatosis alergica (variante
  Churg-Strauss).
• Vasculitis necrotizante sistémica.
• 2. Angeitis por hipersensibilidad.
• Enfermedad del suero y enfermedad del
  suero-similes.
• Purpura de Schönlein-Henoch.
• Vasculitis relacionadas a enfermedades del tejido
  conectivo.
• Crioglobulinemia mixta esencial con vasculitis.
• Vasculitis asociada a neoplasia.
• 3. Granulomatosis de Wegener.
• 4. Arteritis temporal.
• 5. Arteritis de Takayasu.
• 6. Enfermedad de Kawasaki.
• 7. Tromboangeitis obliterante (Enfermedad de
  Buerger).
• 8. Otras.

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VASCULITIS Clasificación patogénica

• Grupo Mecanismo
  Ejemplos
• ________________________________________________
• I Complejos Inmunes
  LED
• II Anti-membrana basal
  Goodpasture
• III ANCA
  Wegener
• ________________________________________________

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VASCULITIS DE VASOS DE GRAN CALIBRE

• Sífilis cardiovascular compromete principalmente
  a la aorta. La íntima se engruesa mostrando un
  aspecto "en corteza de árbol".
• Enfermedad de Takayasu (enfermedad sin pulso)
  arteritis granulomatosa que clásicamente
  compromete la aorta y sus ramas principales. Más
  común en mujeres asiáticas, menores de 40 años.
  En fase crónica, se observa obliteración fibrosa
  arterial.
• Enfermedad de Kawasaki (Síndrome
  linfo-muco-cutáneo) principalmente en niños
  menores de 10 años, compromete arterias medianas
  a grandes. Más común en Japón. 1 a 2 de
  compromiso de arterias coronarias.

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VASCULITIS DE VASOS DE MEDIANO CALIBRE

• Arteritis de células gigantes (arteritis
  temporal) predilección por las arterias
  temporales. Clásicamente a mujer mayor o anciana.
  Eventual compromiso de arterias oftálmicas.
  Patrón granulomatoso (no constante).
• Poliarteritis nodosa (PAN) compromete arterias
  musculares de mediano calibre. Inflamación
  necrotizante (necrosis fibrinoide). Compromiso
  renal ocurre en alrededor del 85 de los casos, y
  el compromiso hepático y cardiaco es también
  común. Enfermedad de Churg-Strauss es cuadro
  similar (predominantemente pulmonar).
• Tromboangeitis obliterante (enfermedad de
  Buerger) es una enfermedad que compromete
  primariamente las arterias de las extremidades
  (con compromiso secundario de venas y nervios).
  Hombres jovenes de menos de 35 años de edad.
  Inflamación aguda transmural de la pared
  vascular, con trombosis que puede contener
  microabscesos. Asociación con cigarrillo es casi
  absoluta.

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VASCULITIS DE VASOS DE PEQUEÑO CALIBRE

• Granulomatosis de Wegener vasculitis
  granulomatosa necrotizante de arterias y venas
  pequeñas. Compromiso renal, pulmonar y de vía
  respiratoria superior.
• Vasculitis por hipersensibilidad (vasculitis
  leucocitoclástica) incluye una variedad de
  entidades clínico-patológicas que muestran en
  común
• Compromiso predominantemente cutáneo.
• Compromiso de vasos pequeños, principalmente
  venulas.
• Presencia de fragmentos de detritos celulares
  provenientes del infiltrado inflamatorio
  polimorfonuclear neutrófilo, particularmente
  fragmentos nucleares (polvo nuclear).