Antipsychotiques atypiques

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Antipsychotiques atypiques

• 01/04/10
• R Klein
• remy.klein_at_ch-marchant.fr

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Plan

• Conflits dintérêts
• Généralités
• Évaluation des bénéfices
• Évaluation des risques
• Quand les prescrire ?
• Comment les prescrire ?

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Conflits dintérêt

• Aucun

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Plan

• Conflits dintérêts
• Généralités
• Évaluation des bénéfices
• Évaluation des risques
• Quand les prescrire ?
• Comment les prescrire ?

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Définition de l'atypicité

• Clinique
•  Moins deffets extra-pyramidaux aux posologies
  thérapeutiques 
• France 5 molécules, monde plus de 10

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Plan

• Conflits dintérêts
• Généralités
• Évaluation des bénéfices
• Évaluation des risques
• Quand les prescrire ?
• Comment les prescrire ?

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Données de la littérature

• Méta-analyses indépendantes
• Cochrane (2009 et 2010)
• Davis 2003, Leucht 2009
• Études comparatives de forte puissance (1)
  (CATIE, CUtLASS, SOHO, EUFEST, CAFE )

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APA vs APC intensité symptomatique
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Bénéfices symptomatiques

• Bénéfices symptomatiques légers à modérés
• Symptomatologie positive et négative
• Aripiprazole ?
• Mais...
• Comparateur haldol
• Traduction en terme de rechute, qualité de vie et
  mortalité ?

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Modification de traitement ?
Étude Design Critère de jugement Résultats
CATIE 18 mois RCT, inclusion large APA, perphenazine Modification traitement OLZ gt autres APA Perphenazine APA
EUFEST 1 an RCT, Ouvert APA, Haldol Modification traitement Haldol lt APA
SOHO 3 ans Observationnelle N gt 1 000 OLZgtRISPgthaldol
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Traduction en terme de qualité de vie ?
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Traduction en terme de qualité de vie ?
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Traduction en terme de mortalité ?

• Clozapine réduction démontrée suicides (1)
• Etude FIN-11(2)
• Prospective sur 11 ans, population Finlandaise
• AP diminuent mortalité
• Pas de gain avec APA versus APC
• Exception de la clozapine

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Que retenir ?

• Bénéfices des APA vs APS
• Symptômes bénéfices certains mais modérés
• Hétérogénéité
• Qualité de vie et mortalité clozapine
• Des zones d'ombres
• Pas de comparaison avec NAP

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Plan

• Conflits dintérêts
• Généralités
• Évaluation des bénéfices
• Évaluation des risques
• Quand les prescrire ?
• Comment les prescrire ?

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Effets secondaires neurologiques
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Effets secondaires métaboliques
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Sédation
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Effets secondaires endocriniens

• Meta-analyse Leucht (sous presse)

Haloperidol Risperidone
Amisulpride
Olanzapine
Aripiprazole Clozapine
-
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Traduction en arrêt de traitement ?
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Que retenir ?
Prolactine EPS Poids Sédation
Solian
Risperdal
Zyprexa Leponex () - ()
Abilify /- -
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Plan

• Conflits dintérêts
• Généralités
• Évaluation des bénéfices
• Évaluation des risques
• Quand les prescrire ?
• Comment les prescrire ?

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TIMA ?
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Plan

• Conflits dintérêts
• Généralités
• Évaluation des bénéfices
• Évaluation des risques
• Quand les prescrire ?
• Comment les prescrire ?

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Critères de choix

• 1. Préférence patient et réponse ant.
• 2. Profil deffet secondaire
• 4. Problèmes dobservance (retard)
• 5. Résistance, suicide, longue durée (clozapine)

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Posologie (1/2)?
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Posologies (2/2) ?
Poso. min-max (mg) Poso optimale (1) (mg)
Olz 5-20 15
Risp 4-8 (16 max) 4-6
Ami 400-800 (1200 max) 400-600
Arip 15-30 10-15
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Quand changer ?

• 70 des effets se développent dans les deux
  premières semaines
• Diminution de la vitesse damélioration pendant
  les deux semaines suivantes
• Puis pente très faible pendant deux mois

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Comment changer ?

• Relais  bout à bout 
• Éviter si passage APC vers APA
• Éviter si médicament initial très
  anticholinergique
• Chevauchement de prescription  croisement de
  dose 
• Chevauchement  dose pleine 

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Comment et quand arrêter ?

• Traitement à vie ?
• Arrêt après 1 à 2 ans gt 90 rechutent à 2 ans
• Retrouvé après 5 ans sans symptôme
• Risque de rechute proportionnel à la dose
• Si arrêt, doit se faire progressivement (3 à
  6 mois)

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Bilan - surveillance

• Avant
• Poids, BMI, périmètre abdominal, TA
• ECG
• Bilan métabolique
• Puis (1)
• Poids tous les mois pendant 3 mois puis
  trimestriel
• Bilan biologique métabolique
• 3 mois puis annuel (risque modéré)
• Tous les 3 mois pendant un an puis annuel (risque
  fort)

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Conclusions

• Classe non homogène connaître 3 produits
• Bénéfices thérapeutiques modestes
• Intérêt réduction des SEP
• Léger bénéfice clinique
• Surveiller métabolisme

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AntiPsychotiques Conventionnels

• Guide de prescription

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Posologie APC ?

• En dessous du seuil des ESP
• Atteindre seuil puis diminuer
• Pas defficacité supérieure des  mégadoses 

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Traitement retard ?

• Introduction du médicament per os
• Évaluation de la poso. nécessaire (1 à 2 sem.)
• Conversion en posologie IM (cf vidal)
• Injection avec fréquence minimale
• Poursuivre le traitement per os
• Pas de protocole de décroissance validé 
• Un mois en décroissance progressive ?