Fiebre sin foco en ni

1
Fiebre sin foco en niños de 0 a 36 meses de edad
2
Fiebre
Temperatura rectal 38ºC
Temperatura axilar gt37,5ºC
3
Ante un niño febril

• Si hay aspecto de gravedad
• Ingreso
• estudio y
• tratamiento antibiótico empírico.
• Si hay foco de infección ? tratamiento

Pero... y si hay BEG y no hay foco de infección
!
4
Por qué nos preocupa?

• La mayoría serán infecciones virales
  auto-limitadas, pero puede ocultar una infección
  bacteriana grave .

5
DEFINICIONES

• INFECCION BACTERIANA GRAVE
• Sepsis
• Meningitis
• Neumonía
• ITU
• Celulitis
• Artritis/Osteomielitis
• Gea bacteriana en lt3 meses

6
1.- TEP
Qué es lo 1º que haremos?
7
3º EXPLORACION FISICA MINUCIOSA
2ª Anamnesis

• FIEBRE
• desde cuando
• como se ha medido
• cuanta
• tratamientos

Antecedentes patológicos
Fecha de la última vacuna?

• Enfermedades en familia?

Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN
8
3º

• EXPLORACIÓN FÍSICA MINUCIOSA

9

• 17.951 consultas pediatría en centro de
  urgencias, año 2003.
• 309 (1,7) Fiebre sin foco en lt36 meses.
• Edad media 11m.
• 297 (92,6) gt 90 días
• 12 lt3m. ( 5 lt 28 días)
• Etiología del síndrome febril agudo sin foco en
  niños bajo 36m de edad que consultan en un
  Servicio de UrgenciasPablo Brockman y cols.Rev.
  Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.

10
309 Fiebre sin foco en lt36 meses

• Resultados 71,5 IRA viral
• 7,4 ITU
• 9,7 S. febril
  autolimitado.
• 2,9 Neumonía
• 1,9 Bacteriemia/
  sepsis
• 1,3 Meningitis
  bacteriana aguda
• 1 Fiebre por
  vacuna
• 0,6 Kawasaki
• 1,6 GEA
• 1,9 Otros

11
NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF se puede
o INGRESO ESTUDIO y TRATAMIENTO
SELECCIONAR según el RIESGO
ESPERAR
12
Que nos ayuda a decidir

• 1) Estado general.
• 2) Antecedentes.
• 3) Edad.
• 4) Grado de fiebre.
• 5) Datos de laboratorio.
• 6) Estudios epidemiológicos riesgo.
• 7) Estado de vacunación.
• 8) Posibilidad seguir la evolución.
• 9) Preferencias de los padres.

13
Riesgo por la EDAD
lt 3 meses
3-36 meses
14
Riesgo según edad

• De 0 a 30 días 15 IBG
• 30 en menores de 15 días
• 1-3 meses IBG 10
• 3-36 meses B.O. 2

15
Pruebas Complementarias
VALORACIÓN DEL RIESGO Leucocitos PCR PCT Análisis de orina DIAGNÓSTICAS Hemocultivo Urocultivo Cultivo LCR Coprocultivo RX de tórax
16
LAB LEUCOCITOS
LEUCOCITOS TOTALES gt15.000 leucocitos/mm3 (VPP
6 !)
NEUTROFILOSgt 10.000
BANDAS gt500 cayados en gt 3 meses gt1500 cayados en
lt3 meses
RELACION Neutrófilos inmaduros/totales gt0,12 en
1er mes gt 0,2 en gt 1 mes
17
LAB PCR

• lt30 mg/L ? infección vírica
• 30-70 mg/L ? vírica o bacteriana

gt70 mg/L ? probable infec. bacteriana.
18
LAB PCT
lt0,6 ngr/ml ? infección viral 0,6-2 ngr/ml ?
infección bacteriana localizada
gt2 ngr/ml ? infección bacteriana invasora
19
Prueba Cut-off Sensib Especif VPN VPP
PCT gt0,5ng/ml 93 74 96 60
PCR 40mg/L 79 79 90 61
Leucos gt15.000 52 74 78 45
Bandas gt1.500 11 93 72 38
Leucos Bandas gt15.000 o gt1500 55 72 80 46
YIOS gt10 23 82 76 30
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003 112 1054-1060
20

n LR Probabilidad post-test ()
PCT lt0,5ng/ml 0,5-2 gt2 54 26 19 0,09 2,8 5,2 3 54 68
PCR lt40G/L 40-100 gt100 61 22 16 0,26 2 14,5 10 45 86
Leucos lt15.000 15-20.000 gt20.000 66 15 18 0,65 1,6 2,4 21 40 49
Probabilidad pre-test del 29
Galleto-Lacour, Pediatrics 2003 112 1054-1060
21
MAS LABORATORIO Análisis de orina

• Por qué?
• Cómo?
• A quién?

22
Problema? Análisis de orina

• Cateterización
• Niños con MEG.
• Antecedente de ITU de o malformaciones
• De alto riesgo.
• Alteración en tira de orina.

23
Rendimiento de las pruebas diagnósticas(tira
reactiva, tinción de Gram y combinación de
ambas)para predecir el resultado del
urocultivoJ. Benito Fdez y cols. AN. Esp.
Pediatr. 200053 561-566
Prueba Sensibilidad Especificidad VPP VPN
Leucocituria 90,8 70,5 75,2 78,6
Nitrituria 46 96,6 93 64,4
Tinción de Gram 80,5 98,9 98,6 83,7
Leucocituria o nitrituria 93,1 68,2 74,3 90,9
Leucocituria o Gram 94,3 70,5 75,9 92,5
Leucociturianitrituria 86,4 98,4 97,4 90,9
Leucocituria Gram 93,1 98,4 98,5 92,5
24
A Quién?

• En lactantes lt 3meses .
• En gt 3m y lt2 años según tenga 2 factores de
  riesgo
• Historia de ITU.
• Temperaturagt39ºC
• Dolor suprapúbico a la palpación
• Apariencia de enfermedad
• Fiebre gt 24h
• Ser caucásico/hispano
• (sensibil 95 y Espef 31)
• Este niño tiene una infección de
  orina?Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi
  y cols. Ann. Emerg. Med. 200953 680-684

25
Hemocultivo

• Estará indicado en sospecha de
• Sepsis,
• Meningitis y
• B.O.

Siempre antes de iniciar antibiótico
26
RX de tórax

• Fiebre gt 39ºc y 72 horas.
• Fiebre gt39ºC y 20.000 leucocitos

Occult Pneumonias Empiric Chest Radiographs in
Febrile Children With Leukocytosis.Richard
Bachur. Cols (Boston) Annals of Emergency
medicine 332 February 1999
27
LCR
En lt 3 meses de edad con riesgo.

• Niños con
• aspecto séptico
• alteración del nivel de conciencia
• convulsiones repetidas o
• exantema purpúrico .

28
PROTOCOLO EN lt 3 MESES

• Exámenes complementarios en todos

29
lt 1 MES
lt15 DIAS Estudio de sepsis Ingreso
Antibiótico Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR,
Urocultivo, Hemocultivo y cultivo del LCR.

• 15-30 DIAS Hemograma, PCR/PCT, orina,
  Urocultivo, Hemocultivo.
• Si bajo riesgo Ingreso observación.
• Si riesgo medio como en lt de 15 días.

30
Lactantes de 1-3 meses

• CRITERIOS DE BAJO RIESGO
• 1. Buen estado general (YIOSlt7)
• 2. Previamente sano no prematuro, no fiebre
  intraparto, no Strep ,no ingreso, no enferm
  crónica, no hiperbilirrubinemia inexplicada.
• 3.No foco de infección evidente a la explor
  física.
• 4.Pruebas de laboratorio normales
• Leucos entre 5.000-15.000/mm3
• Neutrófilos inmaduroslt1.500/mm3
• Neutrófilos totaleslt10.000/mm3
• PCR lt3mg/dl y PCT lt 0,6 ng/ml
• lt5L/campo en sedimento de orina
• Heces con lt 5L/C si diarrea

• Identificar niños de BAJO RIESGO

• Criterios de Rochester
• Buen estado general
• No antecedentes
• No foco a la exploración
• Laboratorio normal

31
1-3 meses BAJO RIESGO

• Pueden ir a su domicilio si los padres parecen
  fiables.
• Contacto en 24h posible para hemocultivo.
• Visita por su pediatra en 24h.
• No tratamiento antibiótico.

32
(No Transcript)
33
(No Transcript)
34
Lactantes de 3-36 meses

• 1.- Para valorar el estado general utilizaremos
  la Escala de Yale.
• 2.- El riesgo de B.O.
• 3.- Depende grado de fiebre
• vacunación

35
1.Escala de valoración YALE
Normal (1 punto) Afectación moderada (3 puntos) Afectación grave (5 puntos)
Estado general Alerta Obnubilado No responde
Respuesta a estímulos Sonríe-alerta Respuesta breve Inexpresivo
Llanto Fuerte Quejumbroso Débil
Reacción con los padres Contento Llanto intermitente Llanto continuo
Color Rosado Acrocianosis Pálido-grisáceo
Hidratación Normal Mucosas secas Signo del pliegue ()
gt16 riesgo de enfermedad grave
36
2.-RIESGO B. O. EN NIÑOS lt 3 a

• Antes de 1990 fiebre gt 39ºC ? 3-10 tenían B.O.
• 50-90 Pneumococo (2-5 evol IBG)
• 3-25 Haemophilus (7-15 evol IBG)
• Raro Salmonella, Neisseria.(30 IBG)

? 1 - 4 MENINGITIS
? 7 - 13 MENINGITIS
37
Guía de Práctica Clínica 1993 Dr Baraffrelación
al riesgo de B.O.

• Practicar estudio 3m-3 años si
• Tº gt 39ºC ? 39,5 ºC
• Leucos gt 15,000 L
• Dx Hemo, Uro
• Tx Antibiótico empírico

38
3.-IMPORTANCIA DEL GRADO DE VACUNACION

• En 1990 vacunación por Hib.
• En el año 2000 se inicia la vacunación con la
  PCV-7.

39
3.- IMPORTANCIA DEL GRADO DE VACUNACION

• La PCV-7) 67-71 ENI.
• 80 meningitis.
• 40 resistencia intermedia o alta a la
  penicilina y un 25 a la Cefotaxima.
• En conclusión, si el niño está vacunado con PCV-7
  la estrategia a seguir en caso de FSF puede ser
  más conservadora.

40
3.- IMPORTANCIA DEL GRADO DE VACUNACION
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA
Era pre-vacuna VPC-7 Post-vacuna VPC-7 Efecto
ENI 160/100.000 59/100.000 -80
Serotipos vacunales Disminución 90
Serotipos no vacunales 1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30
VACUNA ES COSTE-EFECTIVA VACUNA ES COSTE-EFECTIVA VACUNA ES COSTE-EFECTIVA VACUNA ES COSTE-EFECTIVA VACUNA ES COSTE-EFECTIVA

41
La enfermedad neumocócica y su prevención.
Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
3.- IMPORTANCIA DEL GRADO DE VACUNACION
CONSIDERACIONES DE VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN
ESPAÑA

• ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes
  de la vacuna.
• Cobertura de la vacuna desconocida aprox?50 (85
  en Madrid )
• La vacuna cubriría un 62 de los serotipos que
  provocan ENI.
• Tras iniciarse la vacunación se inicia un
  seguimiento de serotipos en ENI.

42
Estudio del de niños vacunados PCV-/7, nacidos
en 2008, en el CAP Ramón Turró de UVA 1
3.- IMPORTANCIA DEL GRADO DE VACUNACION

• 93 niños
• 65 vacunados 69,8
• 11 no datos
• 2 incompleta
• Si descontamos los 11 sin datos 79 vacunados.

43
3.- IMPORTANCIA DEL GRADO DE VACUNACION
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA

• NIÑOSlt 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de
  Dios

1997-2001 2002-2006
ENI 32,4/100000 51/100000 58
BO o sepsis 45 42
Meningitis 35 21
Neumonía 10 25
Otros 10 12

La enfermedad neumocócica y su prevención.
Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
44
NIÑOS 2-4 a
3.- IMPORTANCIA DEL GRADO DE VACUNACION
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
Era pre-vacuna VPC-7 Post-vacuna VPC-7
ENI 11,3/100.000 26,5/100.000 135
Neumonía 3,6/100.000 15,1/100.000 320
Varios estudios CCAA españolas Varios estudios CCAA españolas Varios estudios CCAA españolas Varios estudios CCAA españolas Varios estudios CCAA españolas Varios estudios CCAA españolas
Neumonía similar
Meningitis - 57

45
CAMINANDO HACIA EL FUTURO EN PREVENCION DE
ENFERMEDAD NEUMOCOCICA. F.A. Moraga Llop 2010

• Actualmente la VPV-7 cubre un 9 serotipos que
  provocan ENI.
• Más frecuentes 1,19A ,3,7F,14, 5,.
• La VPC-10 cubre 40-50.
• La VPC-13 cubre 84.
• En gt de 2 años hasta el 90.
• Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños de 2-5
  años.

La enfermedad neumocócica y su prevención.
Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010
46
Management of Febrile Children in the Age of the
Conjugate Pneumococcal Vaccine A
cost-effectiveness Analysis. Grace M. Lee
Pediatrics Vol 108 Nº 4 Oct 2001
CAMINANDO HACIA EL FUTURO EN PREVENCION DE
ENFERMEDAD NEUMOCOCICA.

• Repercusión de la vacuna antineumocócica en la
  guía de práctica clínica

• si las tasas de B. O. son lt 0,5, ( a conseguir
  con implantación de PCV-7).
• No sería coste-efectiva La práctica de recuento
  y si leucocitosgt 15.000 leucos? hemocultivo y
  trat antibiótico empírico.
• Mejor estrategia no hacer estudio y control
  evolutivo

47
Management of Fever Without Source in Infants and
Children.Baraff LJ. Ann Emerg Med Dec 2000
36602-614

• Baraf recomienda modificar la guía de 1993,
  aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.

48
(No Transcript)
49
CONCLUSIONES

• La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o
  viral. No se ha de tener en cuenta.
• Los lt3m por alta incidencia de IBG se han de
  estudiar todos.
• En niños 3-36m es fundamental en estado general ,
  grado de fiebre y vacunación PCV-13.
• Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la
  IBG más frecuente.
• Las guías son orientativas, está demostrado que
  el criterio de un médico experimentado puede
  evitar muchos estudios y tratamientos
  innecesarios.
• Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los
  padres.
• Es fundamental la posibilidad de un seguimiento
  estrecho.