Derrames pleurales

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Derrames pleurales

• Warner Rodríguez Jerez

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Líquido pleural

• Volumen 0.1-0.2cc/kg
• Proteínas 1-1.5g/dl
• Menos de 1500 células nucleadas (0 PMN, 0
  eosinófilos, 10 linfocitos, 70 macrófagos)
• pH mayor igual 7.6
• Gradiente de HCO3 8 mEq/L

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Anatomía

• Pleura parietal irrigada por vasos intercostales
  (sistémicos)
• Pleura visceral irrigado por la circulación
  bronquial
• Líquido pleural se produce en la pleura parietal
• Reabsorción
• Através de los estomas de la pleura parietal a
  las lagunas linfáticas--- ductos linfáticos---
  linfáticos---nódulos linfáticos.

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Trasudado vrs Exudado

• CRITERIOS DE LIGHT
• Uno de los siguientes criterios se cumple
• DHL gt 2/3 partes del límite superior normal
  sérico
• DHL pleural/sérica gt 0.6
• Proteínas pleurales/ séricas gt 0.5
• OTROS
• Concentración de proteínas mayor 3g/dl
• Colesterol pleural mayor a 60mg/dl
• Colesterol pleural/plasmático mayor 0.3mg/dl
• Gradiente de albúmina menor de 1.2g/dl

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Mecanismos de producción
MECANISMO EJEMPLO CLASIFICACIÓN
AUMENTO DE LA PRESIÓN MICROVASCULAR INSUFICIENCIA CARDIACA TRANSUDADO
DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN PERIMICROVASC ATELECTASIAS TRANSUDADO
DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN ONCÓTICA HIPOALBUMINEMIA TRANSUDADO
AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR NEUMONÍA EXUDADO
DISMINUCIÓN DEL DRENAJE LINFÁTICO CÁNCER EXUDADO
COMUNICACIÓN PLEURO-PERITONEAL HIDROTORAX HEPATICO TRANSUDADO
RUPTURA DEL DUCTO TORACICO QUILOTORAX EXUDADO
IATROGÉNICO MIGRACION DE CATETER VENOSO CENTRAL TRANSUDADO
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DIAGNÓSTICO DEFINITIVO POR ANÁLISISLÍQUIDO
PLEURAL
EMPIEMA PUS
CANCER Citología
RUPTURA ESOFÁGICA ? Amilasa ? Ph Celulas Escamosas
DERRAME POR HONGOS Cultivo, Tinción KOH
QUILOTORAX Triglicéridos gt 110mg/dl
HEMOTORAX Hematocrito (Pleural/Sérico gt 0.5)
URINOTORAX Creatinina (Pleural/Sérica gt 1.0)
TB Tinción Cultivo
DIALISIS PERITONEAL Proteínas lt 1g/dl, Glucosa 300-400mg/dl
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Observaciones Utiles para el Diagnóstico
Color Dx Sugerido
Amarillo Paja Transudado
Sanguinolento Maligno, Derrame x asbestos, Sd Injuria postcardiaca, infarto pulmonar
Blanco Quilotorax o Colesterol
Café Derrame crónico Ruptura absceso amebiano
Amarillo verdoso AR
Negro Aspergillus niger
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Predominio Linfos
Enfermedad Comentario
TB Causa común, 90-95 linfos puede ser pred PMN
Quilotórax Generalmente por LNH
Linfoma
Sd Uñas Amarillas Derrame por años
Reumatismo Crónico Asociado con atrapamiento pulmonar
Sarcoidosis En 2-3 de pacientes con Sarcoidosis
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Predominio Eosinófilos
Enfermedad Comentario
Neumotórax Causa común
Hemotórax 1-2 semanas en desarrollarse post entrada de sangre en espacio pleural
Asbestos 25 de incidencia
TEP
Hongos Histoplasma, Coccidioides
Drogas Dantrolene, Bromocriptina, Nitrofurantoina
Churg Strauss En 30 de casos de CSS
Carcinoma 5-8 de los carcinomas
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Transudados

• INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
• Trapped lung
• R
• Atelectasias
• Nefrótico
• Síndrome de vena cava Superior
• Urinotórax
• Diálisis peritoneal
• Aracnoid fístula
• Desnutrición Hipoalbuminemia
• OH hidrotórax hepático

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ICC

• Generalidades
• Causa más común de transudado
• 40 manifestación clínica
• 72 en autopsia
• Patogénesis
• HT venosa pulmonar
• PCWP gt 24 mmHg
• Rx
• Derrame bilateral, Derecho solo (8), Izq solo
  (4)

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Hidrotórax Hepático

• Incidencia
• 6 de pacientes cirróticos ascitis
• Patogénesis
• Presión peritoneal gt presión pleural
• Rx
• Derecho (70)
• Izq (15)
• Bilateral (15)
• Tx
• El de Ins Hepática

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Atelectasias

• Incidencia
• Común en UCI (40 al ingreso, 60 durante
  estadía)
• Patogénesis
• Presión perimicrovascular disminuida

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Sd Nefrótico

• Incidencia
• 20 de SN
• Patogénesis
• ? presión oncótica
• Rx
• Bilateral pequeño, subpulmonar

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Atrapamiento Pulmonar

• Patogénesis
• Membrana fibrosa que cubre un área de pleura
  visceral impidiendo la expansión pulmonar y
  produce aumento de las presiones negativas
  intrapleurales
• Post inflamación pleural por derrame
  paraneumónico, empiema, hemotórax, TB, uremia,
  AR, neumotórax iatrogénico
• Rx
• Pequeño unilateral
• Dx
• Presión intrapleural cae precipitadamente despues
  de sacar unos cientos cc
• Elasticidad del espacio pleural (cambio en la
  presión gt 25 cms de H20 cuando se extrae 1 L de
  líquido)

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Diálisis Peritoneal

• Pequeño derecho o bilateral
• Raro derecho masivo
• Tx
• Ninguno para el pequeño
• Toracentesis para el derecho masivo

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Exudados(Inflamación)

• I nfecciones (neumonías, TB, atípicas, hongos,
  parásitos, abscesos)
• N eoplasia
• F oma (Linfoma)
• L upus
• A rtritis reumatoide
• M esotelioma
• A bdominales (pancreatitis-ruptura esofágica)
• C hurg Strauss
• I potiroidismo
• O tras (SDRA-TEP)
• N itrógeno Uréico (Uremia)

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Exudados con glucosa baja

• L upus
• E sófago (ruptura)
• N eoplasia
• T uberculoso (empiema piógeno)
• A rtritis reumatoide

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(No Transcript)
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Paraneumónico

• Es el exudado más frecuente
• 40-57 de neumonías lo desarrollan
• Sólo 10-15 desarrollan uno complicado
• Sólo 5 desarrollan empiema
• Patogénesis (estadíos)
• Exudado (0-72 hrs)
• Fibrinopurulento (3-10 días)
• Organizacional (10-14 días)
• Organismos Comunes en empiema
• Staph
• Anaerobios
• Aerobios Gram (-)
• Neumococo

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Paraneumónico

• Datos que sugieren DPN complicado
• Rx y TAC
• Derrame gt 40
• Nivel hidroaéreo intrapleural
• Loculación / Multiloculación
• Egrosamiento de la pleura gt 5mm
• Clínica
• Infección x Anaerobios
• Infección prolongada
• Falla tx a Atbs

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Paraneumónico

• Típico
• Solo Atbs
• Complicado
• Borderline
• Puede que requiera drenaje
• Repetir toracentesis en primeras 24 hrs
• Simple
• Sello de tórax Atbs
• Complejo
• Idem considerar trombolíticos intrapleurales o
  toracoscopía
• Empiema
• Simple
• Sello Atbs Considerar decorticación si
  empiema persiste gt 1 semana después de inicio de
  drenaje
• Complejo
• La gt requiere decorticación o toracoscopía

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Malignidad

• 2a causa más común de exudado
• Ca de mama o pulmón 60 de casos
• Linfoma 10
• Líquido
• lt 5 son transudados
• pH bajo y glucosa baja
• Manejo
• Toraconcentesis, pleurodesis, raro pleurectomía,
  shunt pleuroperitoneal

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TEP

• Incidencia 40-50
• Patogénesis
• Isquemia produce aumento de la permeabilidad
  capilar
• Rx
• Unilateral menos de 1/3 del hemitórax (92)
• Infarto en lóbulos inferiores (gralmente) en 55
• Líquido
• Trasudado 20
• Exudado 80
• Predominio PMN, linfos

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TB Pleural

• Líquido
• Exudado, a veces sanguinolento (10)
• 90-95 linfos
• Dx
• Histología pleural (63-85)
• Cultivo de biopsia (55-80)
• ADA gt 40-60 U/L sugiere el dx
• Valor predictivo (-) importante cuando es lt 40
  U/L
• Cultivo del líquido (13-70)
• Cultivo esputo (4 en derrame aislado)
• BAAR en líquido (lt5)

• Patogénesis
• Foco TB subpleural se rompe hacia cavidad pleural
• Clínica
• Tos no productiva (80)
• Dolor torácico pleurítico (75)
• PPD () en 70-100 de casos
• Rx
• Derrame unilateral, pequeño-moderado
• Común del lado derecho
• Puede locular hasta en 30

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• Gracias!!