Tema 17. Anemias del Reci

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Tema 17. Anemias del Recién nacido. Enfermedad
hemolítica por isoinmunización. Poliglobulia
neonatal Josefa Aguayo Maldonado Neonatología H
ospital Infantil
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Índice Características Hematológicas y valores
normales del RN Anemia Fisiológica del RN Anemia
de la prematuridad Clasificación de las anemias
Anemias 2rias a Hemorragias Anemia por
Isoinmunización Rh y ABO. Diagnóstico y
tratamiento Poliglobulia neonatal
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Características Hematológicas del R.N

• El RN tiene un glóbulo rojo diferente al resto de
  su vida.
• R.N. al nacer estado de plétora sanguínea.
• Hipervolemia RNT 80-90 ml/Kg
• Hematíes 5,2 (4,4-6) millones/mm3.
• Heterogeneidad morfológica dianocitos,
  anisocitos.
• Mayor tamaño 8,5 µ vs 7,5 µ.
• gt VCM
• Hemoglobina gt 14 gr/dl (14-20 gr/dl).
• Hematocrito entre 45 y 60.
• Volumen corpuscular medio 105-125 µL
• Reticulocitos
• Al nacer 3 a 7 .
• A la semana 1 a 2.

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Características Hematológicas del R.N

• Eritroblastos en sangre periférica
• RNT 3 a 7 / RNPT 20 por 100 leucocitos.
• Si persisten eritroblastos y reticulocitos
  pensar en anemia hemolítica.
• Hb fetal (HbF) 60-90, HBA 40-10.
• Alcalino resistente.
• Mas inestable, se desnaturaliza creando los
  cuerpos de Heinz.
• Mayor apetencia por el oxígeno.

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Valores normales de referencia
Pretérmino Término Adulto
Volemia 90-100 ml/kg 80-95 ml/kg 5000 ml
Hematíes 5.200.000 5.200.000
Hemoglobina 16,8 (13,7-20) gr/dl 16,8 (13,7-20) gr/dl 12-14 gr/dl
Hematocrito 55-64 (59) 55-64 (59) 40-45
Tamaño Hematíes 8,5 mic 8,5 mic 7,5 mic
VCM 105-125 fl mayor cuanto menor es la edad gestacionalgt 105-125 fl mayor cuanto menor es la edad gestacionalgt 88,8
HCM 33-41 pgr 33-41 pgr
Reticulocitos 6-10 3-7
Eritroblastos 3-5 20
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http//www.aeped.es/sites/default/files/documentos
/37.pdf
7
http//www.aeped.es/sites/default/files/documentos
/37.pdf
8
http//www.aeped.es/sites/default/files/documentos
/37.pdf
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Anemia Fisiológica del RN término y lactante

• Es hipocroma.
• Disminución de GR, Htº, Hb.
• Hb disminuye 2º mes en 11-12 g/dL
• y 9,5-11g/dL.
• Recuperación espontánea señalada
• por crisis reticulocitaria 3º mes.
• No precisa tratamiento.

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Anemia de la Prematuridad algoritmo terapéutico
y preventivo. Enfoque multidisciplinar
http//www.aeped.es/sites/default/files/documentos
/37.pdf
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CAUSAS DE ANEMIA 2ARIA A HEMORRAGIAS EN EL R.
NACIDO

• Hemorragia oculta anteparto
• Feto-materna
• Feto-placentaria
• Transfusión gemelo-gemelo
• Accidentes Obstétricos, placenta, cordon
• Abruptio, placenta previa
• Ruptura del cordón
• Hematoma del cordón
• Hemorragia durante el periodo neonatal
• Hematoma subgaleal, Cefalohematoma
• H. Intracraneal
• H. Umbilical
• H. Por ruptura visceral
• H. Gastro-intestinal
• Iatrogenismo

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CAUSAS DE ANEMIA 2ARIA A HEMORRAGIAS EN EL R.
NACIDO
Hematoma subgaleal, Cefalohematoma
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ANEMIA HEMOLÍTICA
Definición

• Un conjunto de transtornos que se caracteriza por
  un número insuficiente de glóbulos rojos en la
  sangre, debido a su DESTRUCCION PREMATURA.
• Mecanismo compensatorio, la MO ? gt la
  ERITROPOYESIS ? Cuando esta es INSUFICIENTE ?
  ANEMIA.

Por el MECANISMO CORPUSCULARES O INTRINSECAS
Por el MECANISMO
Por el MECANISMO EXTRACORPUSCULARES
Por el LUGAR INTRAVASCULAR
Por el LUGAR EXTRAVASCULAR (bazo)
Por el LUGAR AGUDAS
Por la DURACIÓN CRONICAS
Por la DURACIÓN
Por la DURACIÓN
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ANEMIA HEMOLÍTICA
ALTERACIONES CORPUSCULARES DEFICIENCIAS ENZIMATICAS DEFICIENCIAS ENZIMATICAS
ALTERACIONES CORPUSCULARES HEMOGLOBINOPATIAS HEMOGLOBINOPATIAS
ALTERACIONES CORPUSCULARES ALTERACIONES DE LA MEMBRANA DEL ERITROCITO ALTERACIONES DE LA MEMBRANA DEL ERITROCITO
ALTERACIONES EXTRACORPU- CULARES ANEMIA HEMOLÍTICA INMUNE ANEMIA HEMOLÍTICA INMUNE
ALTERACIONES EXTRACORPU- CULARES ANTICUERPOS TIPO CALIENTE
ALTERACIONES EXTRACORPU- CULARES ANTICUERPOS TIPO FRIA POR CRIOAGLUTININAS
ALTERACIONES EXTRACORPU- CULARES ANTICUERPOS PAROXISTICA A FRIGORE
ALTERACIONES EXTRACORPU- CULARES ANTICUERPOS POR MEDICAMENTOS
ALTERACIONES EXTRACORPU- CULARES ALOANTICUERPOS ENFERMEDAD DEL RECIEN NACIDO
ALTERACIONES EXTRACORPU- CULARES ALOANTICUERPOS REACCIONES TRANSFUSIONALES
ALTERACIONES EXTRACORPU- CULARES
ALTERACIONES EXTRACORPU- CULARES ANEMIAS HEMOLITICAS NO INMUNES ANEMIAS HEMOLITICAS NO INMUNES
ALTERACIONES EXTRACORPU- CULARES POR FRAGMENTACION DE ERITROCITOS MICROANGIOPATIAS
ALTERACIONES EXTRACORPU- CULARES POR FRAGMENTACION DE ERITROCITOS MALFORMACIONES Y ALT. CARDIOVASCULARES
ALTERACIONES EXTRACORPU- CULARES POR FRAGMENTACION DE ERITROCITOS MALFORMACIONES CARDIACAS
ALTERACIONES EXTRACORPU- CULARES 2. POR AGENTES FISICOS 2. POR AGENTES FISICOS
ALTERACIONES EXTRACORPU- CULARES 3. HIPERESPLENISMO 3. HIPERESPLENISMO
ALTERACIONES EXTRACORPU- CULARES 4. POR INFECCIONES 4. POR INFECCIONES
ALTERACIONES EXTRACORPU- CULARES 5. RELACIONADA CON TRASTORNOS METABOLICOS 5. RELACIONADA CON TRASTORNOS METABOLICOS
ALTERACIONES EXTRACORPU- CULARES 6. RELACIONADA CON SUSTANCIAS TOXICAS 6. RELACIONADA CON SUSTANCIAS TOXICAS
Clasificación
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ANEMIA HEMOLÍTICA CORPUSCULARES

• DEFICIENCIAS ENZIMÁTICAS
• DEFICIT DE G6P-DH o FAVISMO trastornos de la
  glucólisis aerobia
• Deficit de Piruvato-Kinasa trastornos de la
  glucólisis anaerobia
• Transtornos del metabolismo de los nucleotidos.

• HEMOGLOBINOPATIAS (ALT. GENETICAS DE LA HB)
• TALASEMIAS disminución de la síntesis de una o
  varias cadenas de la HB.
• ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES formación de
  hemoglobina S

• ALTERACIONES GENÉTICAS DE LA MEMBRANA DEL
  ERITROCITO
• ESFEROCITOSIS HEREDITARIA AD producción de
  eritrocitos esféricos que son destruidos
  prematuramente en el bazo
• ELIPTOCITOSIS AD presencia de c. helípticas en
  sangre periférica.
• ACANTOSITOSIS deficit de B-lipoproteínas en el
  suero ? c. con picos
• ESTOMATOCITOSIS estado en que las células
  muestran en su coloración una hendidura lineal en
  el centro.

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ANEMIA HEMOLÍTICA EXTRACORPUSCULARES
Dos grupos principales de acuerdo a que la
hemólisis este asociada o no con un ANTICUERPO
DEMOSTRABLE

• ANEMIA HEMOLITICA INMUNE la causa de la
  destrucción prematura de los eritrocitos esta
  relacionada con la presencia de un AC capaz de
  inducir un acortamiento de su vida media. (ac-ag
  mb ? autoanticuerpo)
• Por ANTICUERPOS (clasificación en función de la
  temperatura, a la cual el AC actúa sobre la lisis
  de los eritrocitos)
• CALIENTES la frec. Los AC (IgG) actúan a 37ºC
  y suelen adherirse a al sistema de Rh del hematíe
  a través del complemento ? H. extravascular
• FRIOS Los AC actúan a temperaturas bajas entre
  0-20ºC ?Hemolisis intravascular. Dos tipos
• POR CRIOAGLUTININAS (atacan al sistema Li) y
• PAROXISTICA A FRIGORE (atacan al sistema P, esta
  relacionada con infecciones virales)
• Por MEDICAMENTOS
• Por ALOANTICUERPOS
• ENFERMEDAD DEL RECIEN NACIDO O ISOINMUNIZACIÓN
  MATERNO-FETAL
• Se producce por la accion de AC maternos (IgG)
  dirigidos contra Ag eritrocitarios fetales (ABO
  y/o Rh). Puede ser PRECOZ (a partir del 4º mes
  de gestación) y producirse intraútero, o TARDIA
  (próxima al parto) que cursa con ictericia y
  anemia del RN.
• POSTRASFUSIONALES se da cuando existen
  incompatibilidad ABO y/o Rh donante-receptor

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ANEMIA HEMOLÍTICA NO INMUNES
AH se producen por una alteración en el medio
donde circulan los eritrocitos, esto causa un
cambio en su estructura y su destrucción tanto
dentro como fuera del árbol vascular.
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ANEMIA HEMOLÍTICA POR ALOANTICUERPOS

• Según etiopatogenia
• Hemolíticas
• Incompatibilidad de RH
• Incompatibilidad de grupo clásico
• Incompatibilidad de subgrupo

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ANEMIA HEMOLÍTICA POR INCOMPATIBILIDAD RH
MADRE RH -
FETO RH

• Traspaso de IgG anti RH maternas al feto,
  pequeñas cantidades de sangre ( 0,5 cc)
• 6 se isoinmunizará de no recibir la
  inmunoprofilaxis

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Etiopatogenia
Isoinmunizacion RH

• Rh localización en el cromosoma 1, y está
  constituido por tres genes alelomorfos C, D, E.
• Cuando falta uno de ellos se sustituye por su
  correspondiente alelomorfo c, d, e.
• Se forman ocho posibilidades cuatro con D
  (Rh) y cuatro con d (Rh-).
• Existe la posibilidad de isoinmunización anti C,
  anti E y anti D, siendo esta la mas frecuente y
  la más potente.

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ISOINMUNIZACIÓN RH
Mecanismo de producción

• Transfusión sanguínea
• Transfusión feto-materna en embarazo o parto
• Embarazo los GR fetales atraviesan la placenta en
  el 47 de los casos insuficiente para generar
  respuesta inmune
• Durante el parto sube 10- 15
• Aborto 6 en espontáneos y 25 en provocados
• Embarazo ectópico y mola

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ISOINMUNIZACIÓN RH
Factores Obstétricos que gt el riesgo
Amniocentesis, cordocentesis, traumatismos
abdominales, versión externa o interna Embarazo
múltiple, cesárea, parto en podálica.
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INCOMPATIBILIDAD RH (Anti_D )
CLINICA
Aproximadamente 50 mínima hemólisis

• Hidrops fetalis o anasarca feto-placentaria
  (forma más grave)
• RN prematuro con peso elevado por edema intenso y
  derrames serosos (hidrotórax, ascitis), palidez
  intensa, etc.
• Ecografía de la gestante es diagnostica, aspecto
  de Buda.
• Tratamiento transfusiones intrauterinas por
  cordocentesis.
• Mortalidad elevada.
• Ictericia grave familiar (forma más importante)
• Ictericia Precoz, intensa, prolongada con
  hepato-esplenomegalia.
• Sin tratamiento suele producir ICTERICIA
  NUCLEAR.
• Complicaciones Hepáticas ictericia pseudo
  obstructiva, cirrosis, hipertensión portal
• Anemia hemolítica congénita (forma benigna)
• No ictericia importante. Anemia progresiva tipo
  hemolítica. Palidez de piel, pequeña
  esplenomegalia, y alteración del estado general.
• Tratamiento transfusiones.
• Asintomáticos 15-20 niños Rh () y madre Rh (-)
  y sensibilizados (Coomb directo positivo), NO
  muestran signos de enfermedad.

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INCOMPATIBILIDAD RH
Hidrops fetalis o anasarca feto-placentaria,
Eritroblastosis fetal (grave)
Aumento de la eritropoyesis Aumento de
reticulocitos
Eritropoyesis medular y extramedular Hipertrofia
de células hematopoyéticas Hígado y páncreas
Hipertensión portal Ascitis hidrops
Los productos de la hemólisis son eliminados vía
placenta, después del nacimiento se acumulan Por
ej bilirrubina
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INCOMPATIBILIDAD RH
Fisiopatología del Hidrops fetalis

• Insuf. Cardiaca Hipoxia Eritropoyesis
  Síntesis
• Extramedular albúmina
• Alter. Capilar pérdida Alteración
  Presión
  albúmina
  hepática osmótica ?
• Edemas. Derrame seroso en
  cavidades

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INCOMPATIBILIDAD RH
Enfermedad hemolítica materno-fetal
27
INCOMPATIBILIDAD RH
Test de Coombs indirecto materno

• Demuestra presencia de Ig G en suero materno
• () se produce aglutinación
• Indica que en los GR se fijaron AC presentes en
  el suero estudiado

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INCOMPATIBILIDAD RH

• Madre Rh
• Padre Rh /-
• Madre sensibilizada
• Clínica
• Ictericia
• Palidez
• Hepatoesplenomegalia
• Hallazgos de laboratorio
• Anemia
• Reticulocitosis
• Bilirrubinemias elevadas
• Prueba de Coombs directa

Diagnóstico
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INCOMPATIBILIDAD RH
PREVENCION
Evitar la sensibilización de la mujer

• Administración IG-anti D a las 28 sem de
  gestación y en las primeras 72 hrs postparto.
• Sospecha de hemorragia feto-materna.
• Administrar también después de aborto, embarazo
  ectópico, amniocentesis, biopsia corial,
  cordocentesis.

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INCOMPATIBILIDAD RH
PREVENCION
En mujer ya sensibilizada

• Realizar Coombs indirecto. Alcanzado un titulo
  1/32 cuantificar Hb fetal por cordocentesis.
• Transfusión intrautero si
• Anticuerpos maternos medidos por CI gt a 1/32.
• bilirrubina en Liquido amniótico por encima del
  grupo III de Liley.
• HbF lt 4g/dL o Htlt 15 .
• Inducir Parto prematuro (adelantar 4-5 semanas).

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Manejo de las Embarazadas Inmunizadas Prueba de
Liley (1) espectrofotometría de LA
32
Manejo de las Embarazadas Inmunizadas Prueba de
Liley (2) Epsectrofotometría de LA
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INCOMPATIBILIDAD RH

• Estabilizar al RN
• Eliminar anticuerpos anti Rh
• Corregir la anemia
• Evitar que la bilirrubina llegue a niveles
  tóxicos
• Fototerapia y
• Exanguinotransfusión

Tratamiento
Fototerapia
Exposición de la piel desnuda a luces
fluorescentes, cuyas longitudes de onda
descomponen la bilirrubina La fototerapia
isomeriza a la bilirrubina en lumirrubina, es una
reacción irreversible y es la principal forma de
actuar dicho isómero, en el intestino, se
transforma rápidamente al isómero primitivo la
tercera es la fotooxidación.
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EXANGUINOTRANSFUSIÓN

• Recambio mecánico de la sangre del RN y su
  reemplazo por sangre de un donador compatible.
• Terapia estándar cuando los niveles de
  bilirrubina se acercan a los tóxicos para SNC

Dosis de recambio doble de la volemia (160 a
200 ml/kg) remueve cerca del 85 de los glóbulos
rojos circulantes y reduce la concentración de
bilirrubina en un 50
35
EXANGUINOTRANSFUSIÓN
Objetivos

1. Eliminar bilirrubinas del espacio intravascular
2. Eliminar hematíes sensibilizados y anticuerpos
   libre en suero
3. Corregir la anemia

Indicaciones

• Exanguinotransfusión precoz
• Hemoglobina sangre de cordón lt 12 gr/dL
• Bilirrubinemia total de cordón gt de 4 mg/dl
• Ascenso de bilirrubinemia mayor a 0.5 1 mg/hr
• Exanguinotransfusión tardía, indicación variable
  según - Gráfico cifras Bi.
• - RNT o RNPT, Edad del paciente (en horas o
  días) etc.
• - Grado de hemólisis,

Bi 25 mgr
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INCOMPATIBILIDAD RH Enfermedad Hemolítica del RN

• Ictericia como única manifestación en la mayoría
  de los casos.
• En raras ocasiones encefalopatía bilirrubínica
• Diagnóstico Incompatibilidad ABO, Coombs
  directo, esferocitos, hiperbilirrubinemia
  reticulocitos (10-15), gt hematies nucleados.
• Tratamiento Fototerapia exanguinotransfusión
  transfusión tardía

Resumen
37
INCOMPATIBILIDAD DE GRUPO CLÁSICO
FETO (A) ó (B)
MADRE 0
NIVELES ELEVADOS DE IgG anti A o anti B
AFECCIÓN EN EL PRIMER HIJO 40-50 DE LOS CASOS
UN PORCENTAJE MÍNIMO DE LAS MADRES SE SENSIBILIZA
POR EL PASO DE GLÓBULOS ROJOS FETALES Y ESTIMULA
LA PRODUCCIÓN DE ANTI A Y ANTI B
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INCOMPATIBILIDAD DE GRUPO CLÁSICO
FETO (A) ó (B)
MADRE 0
NIVELES ELEVADOS DE IgG anti A o anti B
AFECCIÓN EN EL PRIMER HIJO 40-50 DE LOS CASOS
UN PORCENTAJE MÍNIMO DE LAS MADRES SE SENSIBILIZA
POR EL PASO DE GLÓBULOS ROJOS FETALES Y ESTIMULA
LA PRODUCCIÓN DE ANTI A Y ANTI B
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INCOMPATIBILIDAD DE GRUPO CLÁSICO
Aparición de ictericia en las primeras 24 hrs
Diagnóstico
Cuadro clínico
Forma Asintomática Forma Intermedia Forma severa
no pasa Acs, no se observa ictericia, viceromegalia ni anemia. Ictericia 48-72 hrs responde a la fototerapia. No hay anemia ni viceromegalia ictericia precoz, anemia hemolítica leve a moderada. Tratamiento fototerapia Extranstransfusión No llega a hidrops
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INCOMPATIBILIDAD DE GRUPO CLÁSICO
Laboratorio

• Bilirrubina indirecta elevada
• Esferocitos en número elevado en la sangre
• Test de Coombs débilmente positivo o negativo

Tratamiento
Prevenir la hiperbilirrubinemia - Fototerapia -
Exanguineotransfusión
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INCOMPATIBILIDAD DE GRUPO CLÁSICO
CLASIFICACION DE GRUPO
Tipo sanguíneo Aglutininas en el plasma Aglutina con Eritrocitos de tipo
O Anti A, anti B A, B, AB
A Anti B B, AB
B Anti A A, AB
AB ninguno ninguno
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INCOMPATIBILIDAD DE SUBGRUPO

• Sistema Kell Es un antigeno IgG
• Su daño antigénico es 10 veces menor que el
  antígeno D
• Enf. hemolítica en 14000 embarazos. De
  prevalencia post-transfusion

• Sistema Duffy IgM
• Aprox. 66 de la población es Duffy ().
• Menos frecuentes que los del stma Kell

• Sistema Kidd
• Este anticuerpo produce severas reacciones post
  transfusionales
• Descubierto a raíz de la muerte RN síndrome de
  ictericia nuclear

• Sistema Lutheran
• Los casos de enfermedad hemolítica son rarísimos
  y benignos

• Sistema Diego
• Aprox. 36 de la población indígena
  sudamericanos es Diego ()
• Aprox. 5-15 en la población oriental

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INCOMPATIBILIDAD DE GRUPO o RH
EXAMENES LABORATORIO

• Clasificación de Grupo y Rh madre y RN
• Hemograma completo
• Niveles de hemoglobina
• Hematocrito
• Recuento de reticulocitos
• Niveles de bilirrubina

• Test de Coombs directo e indirecto

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INCOMPATIBILIDAD DE GRUPO o RH

• Coombs directo
• Demuestra que los hematíes del RN están
  recubiertos de anticuerpos anti Rh o anti_A,
  Anti_B producidos por su madre

Detecta anticuerpos fijados a la superficie del
GR.
45

• Coombs indirecto
• Pone de manifiesto anticuerpos en el suero de la
  madre antes del nacimiento.

INCOMPATIBILIDAD DE GRUPO o RH
Detecta anticuerpos circulantes libres contra
una serie de GR estandarizados.
46
Dº Diferencial según alteraciones Analíticas
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DIAGNÓSTICOS ALGUNAS PRUEBAS ESPECIALES EN
NEONATOLOGIA
Test de Apt
En hemorragia digestiva para descartar sangre
deglutida materna detecta Hemoglobina A materna
en aspirado gástrico.
Diferencia la sangre materna de la del R.N.
Test de Kleihauer_Betke
Detecta la cantidad de hemoglobina fetal en
sangre materna (1 GR fetal por 100 maternos
indica transfusión feto-materna importante)
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INDICACIONES DE TRANSFUSION
49
Poligobulia Neonatal
Definición
Hematocrito venoso mayor de 65, obtenido en
muestra de sangre venosa.

• La incidencia 0,42 - 5 de los RN. Depende de
• Factores raciales
• de embarazos de alto riesgo
• altitud y
• tiempo de ligadura del cordón.

50
Poligobulia Neonatal
Etiopatogenia
1. Hipoxemia crónica intrauterina
producción de eritropoyetina fetal

• Recién nacido PEG.
• Hijo de madre hipertensa.
• Hijo de madre diabética.
• Recién nacido postérmino.

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Poligobulia Neonatal
Etiopatogenia (2)
2. transfusión placento fetal

• Transfusión materno fetal.
• Transfusión feto-fetal (gemelos)
• Retraso en la ligadura de cordón (gt a 1 minuto
  de nacer).
• Posición inferior del neonato respecto de la
  madre.

3. Otras causas

• Síndrome de Beckwith Wiedeman.
• Síndrome de Down y otras trisomías.
• Hiperplasia adrenal congénita.
• Tirotoxicosis neonatal.
• Drogas maternas (propanolol).

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Poligobulia Neonatal
Fisiopatología
Clínica frecuente

• alteraciones en la micro-circulación
• atribuibles a la hiperviscosidad.

plétora o rubicundez, taquipnea, cianosis,
temblores, letárgia o irritabilidad, problemas
digestivos convulsiones.
Disminución del flujo sanguíneo
Complicaciones
microtrombosis.
hipoglicemia, hiperbilirrubinemia,
insuficiencia cardiaca, hipertensión pulmonar,
insuficiencia renal, enterocolitis
necrotizante, alteraciones de la
coagulación infartos o hemorragias cerebrales.
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Poligobulia Neonatal
Tratamiento

• La poliglobulia neonatal sintomática debe
  tratarse mediante una eritroferesis (EF) o
  exanguinotransfusion parcial.

OBJETIVO Conseguir Ht central lt60.
Poliglobulia parafisiológica Perfusión de suero
glucosado al 5. Poliglobulia
patológica Exanguinotransfusión parcial con
soluciones de proteínas plasmáticas,
seroalbumina al 5 o suero salino fisiológico