TABAGISME ET ANESTHESIE

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TABAGISME ET ANESTHESIE

• Synthèse des recommandations issues de la
  conférence de consensus (2005)
•  tabagisme péri-opératoire 

Docteur Alex BEDES CH St FLOUR Docteur Jean
PERRIOT CHRU Clermont Ferrand
DIU Clermont-Ferrand - 2010
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Selon les conclusions rendues publiques en 2005
par

• La société française danesthésie et de
  réanimation
• Lassociation française de chirurgie
• Loffice français de prévention du tabagisme
• conférence tripartite entre experts
  tabacologues, chirurgiens et anesthésistes

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(No Transcript)
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Qui est opéré en France?

• Lenquête de la SFAR permet destimer à 8
  millions le nombre danesthésie par an

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• Toujours 13 millions de fumeurs en France
• 8 millions danesthésies
• Et donc 2 millions de fumeurs devant être
  anesthésiés

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Nombre dopérés fumeurs en France par an
Fumeurs quotidiens en France 13 millions
Anesthésies générales 8 millions

Fumeurs opérés 2 millions
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Épidémiologie du tabagisme des opérés en France

• 40 de fumeurs chez les opérés entre 15 et 45 ans
  
• 20 entre 46 et 65 ans
• 10 chez les opérés de plus de 75ans

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Age des opérés en France(Enquête SFAR)
Nombre dopérés par tranche dâge
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• Une intervention chirurgicale
• est un moment privilégié
• pour mieux prendre en compte sa santé
• Le patient et son entourage
• sont prêts à changer leur comportement
• pour ramener les risques opératoires
• à un niveau aussi faible que possible

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Risque de mortalité péri opératoire chez le fumeur

• Risque de mortalité chez les fumeurs
• (RR de 2,56)
• Selon une étude prospective réalisée en chirurgie
  générale, comparativement aux non fumeurs

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Et toujours les mêmes effets désastreux du
tabagisme pour les opérés fumeurs

• Le tabagisme augmente le nombre
  dhospitalisations prolongées
• Le passage en soins intensifs
• (RR pour les fumeurs de 8,5)
• Complications infectieuses
• (RR pour les fumeurs de 2,2 à 3,5)
• Coût induit

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La responsabilité du tabagisme dans lapparition
des complications post -opératoires est connu
depuis longtemps

• les chirurgiens plasticiens furent les premiers
  à corréler les résultats de leur chirurgie avec
  larrêt du tabagisme
• les ORL et les chirurgiens vasculaires ont
  largement invité leurs patients à arrêter de
  fumer après lacte chirurgical

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• Ces complications sont principalement liées aux
  effets néfastes du tabagisme sur
• la microcirculation

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Avec pour conséquences

• Un retard sur la consolidation osseuse car 3 mois
  dabstinence sont nécessaires
• Des risques de lâchage de sutures et de fistules
  en chirurgie digestive
• Et une mauvaise cicatrisation de la peau et des
  tissus mous (3 semaines aussi)

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Et toujours les mêmes conséquences sur le risque
opératoire

• Le tabagisme accroît le risque opératoire RR
  3,2

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Conséquences de ses complications

• Sur la durée du séjour ( 2 à 3j)
• Et les coûts péri-opératoires
• Actuellement à lordre du jour du fait de la T2A,
• des attentes de CRAMré-interventions etc.
• et des exigences des patients

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Les complications post opératoires sont

• Proportionnelles au tabagisme cumulé
• Lui-même corrélé à une forte dépendance tabagique
• Mais aussi à un abus dalcool
• Et à un faible niveau socio/économique

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• Larrêt du tabac doit être précoce car les effets
  bénéfiques sont dautant plus marqués que la
  période darrêt est prolongée.

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Les fumeurs sevrés de longue date

• Risque moindre
• Et non différent
• de celui des non fumeurs

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Alors quels sont les bénéfices à larrêt du tabac?

• Si arrêt de 6 à 8 semaines
• disparition du risque des complications
  opératoires dues au tabac (respiratoires,infectieu
  ses,coronariennes)
• Larrêt de 3 à 4 semaines
• entraîne un bénéfice sur tous les
• paramètres opératoires

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Pour un arrêt précoce de 3 à 4 semaines

• Bénéfices sur tous les paramètres opératoires
• réduit la fréquence des complications
  respiratoires
• diminue le temps dintubation en
  post-opératoire
• baisse la durée dhospitalisation

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• Mais un arrêt de moins de 3 semaines est toujours
  bénéfique
• Et un arrêt 12 h avant abaisse le taux du CO de
  façon significative

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• Un arrêt même la veille est profitable laisse
  écouler 3 demi-vies délimination de la
  carboxyhémoglobine
• Et assure une concentration sanguine en HbCO
  la plus basse possible au moment de l induction
  danesthésie
• Mais plus le délai est long entre larrêt et
  lintervention , plus cest bénéfique

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Baisse rapide du CO à larrêt du tabac
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2.1 Quels sont les bénéfices d'un arrêt du tabac
en fonction du délai (gt48 heures) avant
l'intervention ?
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Bénéfices de larrêt

• Le sur-risque opératoire disparaît dautant que
  le délai est plus long entre larrêt et
  lintervention
• mais labstinence doit être de 3 semaines pour la
  cicatrisation des tissus cutanés
• et de 3 mois pour la consolidation des os

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• Larrêt complet est toujours préférable à la
  réduction par substitution
• (alternance de cigarettes et gommes )

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Une simple réduction

• De la consommation
• sans substitution nicotinique
• nest pas recommandée!

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Enfin le bénéfice majeur

• Rester non fumeur pour toujours

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La période péri-opératoire favorise t-elle
larrêt du tabac au long court

• En règle générale le taux de rechute est de 50 à
  un an en France
• Pour la chirurgie cardiaque (coronaires ) même
  taux de rechute
• Mais un arrêt du tabac avant intervention est un
  bon pronostic pour un arrêt futur au long cours

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Comment aider le fumeur à arrêter de fumer avant
intervention

• Prise en charge du fumeur dés lannonce dune
  intervention en utilisant des stratégies validées
• Orientation vers une consultation de
  tabacologie, un médecin généraliste , un
  anesthésiste , un pneumologue , une sage femme
  etc.
• Utiliser le réseau

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Alors qui prend en chargele fumeur devant être
opéré

• Le premier informé de lacte chirurgical
• Et dabord
• Le plus sensibilisé
• Le plus compétent
• Le plus convaincu
• Rôle de lOmnipraticien, Anesthésiste
• et Unité de Coordination en tabacologie

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• Donc tout soignant doit utiliser les moyens à sa
  disposition pour aider le patient à arrêter de
  fumer dés lannonce dun acte opératoire sous
  anesthésie
• Orienter le fumeur vers une équipe
• Utiliser des stratégies validées et tous les
  moyens et acteurs disponibles

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A ce jour

• Le médecin généraliste du fait du parcours de
  soins et de la connaissance de son patient
• Le chirurgien qui rencontre le patient très vite
  et confirme lindication opératoire
• Les anesthésistes très concernés par les
  complications de la période per et post
  opératoire
• Le personnel para médical par leur proximité et
  la relation de confiance très vite établie
• Lunité de coordination en tabacologie (UCT).

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(No Transcript)
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• Tous doivent identifier les patients les plus
  dépendants et rechercher les co-addictions ou
  poly-consommations

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• Ne différer en aucun cas un arrêt du tabac!
• Et donc trouver une organisation adaptée
• Et qui marche

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Mais seulement

• 15 des généralistes
• 40 de chirurgiens
• 54 des anesthésistes
• Et 63 des para médicaux
• Sensibilisent leurs patients!

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Alors comment faire ?

• Aller vite car le délai est court
• la transmission entre les professionnels et les
  patients doit être rapide
• Accompagner le fumeur vers un arrêt rapide par un
  prise en charge adaptée
• Pour ne plus différer larrêt

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Les stades de préparation à l'arrêt du tabac
Ne recommence pas
Fumeur satisfait
Maintien
Recommence
Arrête
Essaie darrêter
Envisage de sarrêter
Décide de sarrêter
Préparation
Source Prochaska and Di Clemente, Am
Psychologist 1999,471102
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Analyser le statut tabagique du patient

• Expliquer clairement les avantages à larrêt et
  les effets nocifs du tabac
• Apprécier la dépendance par le test de Fagerström
  létat anxiodépressif par le test HAD
• Analyser la motivation (échelle de RICHMOND)
• Utiliser CO testeur saturomètre (SaO2)

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Et au moins donner le conseil minimal avec mesure
du COE

• Qui en cette période pré opératoire est très
  favorable
• Car beaucoup de patients arrêtent de fumer à
  lannonce de léchéance
• Mais pour les irréductibles

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Il leur sera proposé

• Une substitution nicotinique qui évitera le
  syndrome de manque
• Peu de place pour le buproprion actuellement
• larrivée de la varénicline

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La substitution nicotinique

• Sous toutes ses formespatchs, gommes,
  inhaleur,comprimés, pastilles
• Surveiller le sous dosage et éviter le syndrome
  de manque par arrêt brutal
• La réduction de la consommation est toujours
  préférable à un échec lorsque le patient ne peut
  ni ne veut sarrêter !!

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Adapter la posologie à chacun
Surdosage

• Envie de fumer
• Énervement
• Grignotage

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Cette méthode

• Trop souvent banalisée et mal expliquée par des
  essais antérieurs avec donc beaucoup déchecs
• Mérite des contrôles de CO expiré
• Relève dun accompagnement (entretien
  motivationnel)
• Nécessite un suivi
• Doit déboucher sur larrêt total aidé.

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Autres moyens

• BUPROPION en perte de vitesse
• VARENICLINE ou champix réellement intéressant car
  facile demploi avec une très bonne tolérance,
  aucune interférence médicamenteuse connue et
  surtout avec des résultats prometteurs

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Alors que faire pour améliorer

• Proposer des évaluations (EPP)
• Evoquer les interférences possibles du tabagisme
  avec lanesthésiste (médicaments, etc)
• En pré-opératoire, intégrer dans la préparation
  chirurgicale , le sevrage tabagique
• Médicaliser au maximum la prise en charge du
  sevrage

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• Imposer le jeûne tabagique de 12H
• Au même titre que le jeûne alimentaire bien
  installé dans les codes de lanesthésie
•  Ne pas manger, ne pas boire et ne pas fumer
  avant une intervention .

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Jeûne tabagique

• Le jeûne tabagique doit être recommandé selon les
  mêmes règles que le jeûne alimentaire
•  Ne pas manger, ne pas boire et ne pas fumer
  avant une intervention .

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• Mesurer le CO expiré et SaO2
• Prise de TA et dextro
• Et autres examens complémentaires
• nécessaires selon les patients
• En consultation danesthésie, dans les
  procédures daccueil du patient, prendre en
  compte le tabagisme et proposer le sevrage

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• Ne pas hésiter a repousser une intervention si le
  patient nest pas complètement abstinent
• Refuser lindication si les risques sont
  supérieurs aux bienfaits (SAUF lurgence et
  risque vital).

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Alors pour un acte opératoire sous anesthésie, ne
doit on pas être plus exigeant?
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• Et ne jamais oublier que
• fumer tue
• Comme cela est écrit sur tous les paquets de
  cigarettes