MONITORING HEMODYNAMIQUE

1
MONITORING HEMODYNAMIQUE Des chiffres et des
courbes

• D. TaganDivision des soins intensifs médicaux
• Hôpital RivieraSite du Samaritain
• Mars 2001

2
PLAN

• Mesure de la pression artérielle systémique
• non-invasive
• invasive
• Cathétérisme artériel pulmonaire
• pressions
• débit
• courbes
• complications

3
MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE SYSTEMIQUE

• Méthodes de mesure

auscultatoire
oscillométrique
4
MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE SYSTEMIQUE

• Méthode auscultatoire
• Manchette adaptée
• Mesurer la circonférence du brasLargeur 0.4 x
  Ci, Longueur 0.8 x Ci
• Manchette trop petite ? surestimation

5
MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE SYSTEMIQUE

• Méthode auscultatoire (2)
• Manchette bien placée
• Stéthoscope adapté Mesurer avec la cloche
  (cf. courbe de fréquence)
• Situations particulières
• Dans les états de choc ? sous-estimation de la TA
  de gt 30 mmHg chez 50 des pts
• ? inadaptée chez les patients instables

6
MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE SYSTEMIQUE

• Oscillometric brachial mean artery pressures are
  higher than intra-radial mean artery pressures in
  intensive care unit patients receiving
  norepinephrine.Pytte M et al. Acta Anaesthesiol
  Scand. 2006 Jul50(6)718-21. BACKGROUND
  Norepinephrine is frequently used in intensive
  care unit (ICU) patients to raise and maintain an
  adequate mean arterial pressure (MAP). Conflict
  arises as to which MAP should guide vasopressor
  dose, as oscillometric MAP in the brachial artery
  often diverges from intra-radial MAP. We wanted
  to estimate the magnitude of this difference in
  ICU patients receiving norepinephrine, and to see
  whether the patient age, norepinephrine dose, age
  of radial catheter, ventilation treatment or
  severity of illness influenced the difference.
  METHODS Prospective observational study
  comparing oscillometric MAP and intra-radial MAP
  performed in a central hospital-based surgical
  ICU during the period from February 2002 through
  to October 2003. Sixty-eight consecutive patients
  who received a norepinephrine infusion to
  maintain MAP above 70 mmHg were included. The
  mean arterial blood pressure was measured both
  oscillometrically and in the ipsilateral radial
  artery. RESULTS Oscillometric MAP was on
  average 6.6 mmHg higher (95 CI 5.3-7.9) than
  intra-radial MAP in the 134 sets of measurements
  (P lt 0.001). The patient's age (P 0.319),
  norepinephrine dosage (P 0.959) the age of the
  radial catheter (P 0.992) were not significant.
  The difference in MAP was marginally greater in
  ventilated patients (P 0.061) and significantly
  greater as the simplified acute physiology score
  (SAPS) score increased (P 0.022). CONCLUSIONS
  MAP measured oscillometrically over the brachial
  artery directly in the radial artery gave
  different results in an ICU population receiving
  norepinephrine. In more than one of four patients
  this difference is so large, and increases with
  illness severity, that the selection of any one
  method would influence treatment.

7
MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE SYSTEMIQUE

• Méthode oscillométrique
• Basée sur la mesure des oscillations
  manométriques induites par les pulsations
  artérielles durant le dégonflement de la
  manchette
• ? inadaptée chez les patients instables

8
MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE SYSTEMIQUE

• Méthode non-invasive lors de fibrillation
  auriculaire

Berger JP et al. Schweiz. Med. Wschr 1988
1181304-10
9
MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE SYSTEMIQUE

• Mesure du pouls paradoxal

10
MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE SYSTEMIQUE

• Mesure invasive (1)Plus on s éloigne de
  l aorte plus la pression systolique augmente
  (réflexion de l onde de la périphérie accentuée
  lorsque les artères sont non-compliantes) et plus
  la partie systolique de l onde est étroite (peut
  atteindre 20 mmHg entre aorte et artère radiale)

11
MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE SYSTEMIQUE

• Mesure invasive (2)
• Amortissement

12
MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE SYSTEMIQUE

• Mesure invasive (3)
• Amortissement

13
MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE SYSTEMIQUE

• Mesure invasive (3)
• préférer la pression moyenne à la pression
  systolique
• vrai pression de travail
• pas influencée par l amortissement du système
• préférer la valeur moyenne intégrée par le
  moniteur à celle calculée par la formule pression
  diast 1/3 pression syst

14
MESURE DE LA PRESSION VEINEUSE CENTRALE

• Validité de la mesure par un cathéter central
  périphériqueTransmission de la pression à
  travers un cathéter à forte résistance-petite
  lumière-long-pliable
• susceptible de se boucher-microtrombi

15
MESURE DE LA PRESSION VEINEUSE CENTRALE

• Crit Care Med 2000, vol.28 , No 12, p.3833-6

16
CATHETERISME ARTERIEL PULMONAIRE

• Technique dans la tourmente depuis plusieurs
  années
• Une incertitudeRapports risque-bénéfice et
  coût-bénéfice pas établi
• existe pas d étude randomisées
• Une certitudeLa technique est utilisée
  suboptimalement par banalisation et manque de
  connaissance.
• Iberti et al. JAMA 1990 264 2928-32
• Gnaegi et al. Crit Care Med 1997 25 213-220
• Une nécessité
• si on utilise la technique donner des cours
  réguliers dans les unités et faire des contrôles
  de qualité

17
Structure du cathéter standard
18
Cathéters spéciaux

• Mesure de la fraction d'éjection ventriculaire
  droite
• Mesure continue de la saturation en oxygène du
  sang veineux mêlé
• Mesure du débit cardiaque en continu
• Entraînement électrosystolique ventriculaire ou
  auriculaire-ventriculaire
• Avec une deuxième voie proximale pour la
  perfusion de solutés
• Pose par voie fémorale (S tip)
• A fonctions combinées

19
Matériel supplémentaire

• Introducteur à valve avec manchon de protection
• facilite les repositionnements (lt72h)
• pas de maintien d'un introducteur en l'absence du
  cathéter, en raison du risque d'embolie gazeuse
  et de perforation vasculaire.
• Matériel pour la mesure des pressions
• vérifier les caractéristiques et la fiabilité du
  système choisi
• circuit avec un système de rinçage continu et
  discontinu avec de l'héparine.
• Module de mesure du débit cardiaque
• avec affichage de la courbe de thermodilution.

20
Précautions élémentaires

• ECG avant la pose pour dépister un trouble de
  conduction
• Asepsie chirurgicale impérative.
• Chez le patient conscient, anesthésie locale des
  zones de ponction et de fixation du cathéter à la
  peau.
• Contrôle RX nécessaire après la pose.

Lancet, mai 2000
21
Zéro de référence
Cam J Cardiol 2000 86 121-124
22
Zéro de référence

• Faire le zéro
• en ouvrant à l'atmosphère l'interface air/eau du
  capteur et en faisant mémoriser par le moniteur,
  comme étant égale à zéro, la pression
  enregistrée.

23
Condition de validité de la PAPO

• Gonflement et de dégonflement du ballonnet ?
  courbes de PAPO et de PAP respectivement
• Morphologie de la courbe de PAPO ? deux
  accidents caractéristiques "a" et "v"
• PAPO moyenne ? lt ou PAP diastolique (sauf
  s'il existe une onde "v" ample)
• Sang prélevé à l'extrémité distale, ballonnet
  gonflé ? saturé à 100 en oxygène.

24
Précautions lors de la mesure des pression

• Mesure en fin d'expiration
• permet de s'affranchir des modifications de
  pression engendrées par les variations de
  pression intrathoracique
• "geler" les tracés et déterminer graphiquement
  les valeurs téléexpiratoires des pressions.
• Mesure à l état stable
• attendre la fin d un remplissage
• attendre stabilisation après changement de
  traitement

25
?
26
Mesure du débit cardiaque par thermodilution (1)

• Injection d un volume connu à une température
  contrôlée. Calcul par l'équation de
  Stewart-Hamilton
• Q V1 (TB-T1)K1K2 / TB(t)dt
• Q débit cardiaqueV1 volume de
  l'injectatTB température du sangK1
  densité de l'injectatK2 constante de
  calculTB (t)dt intégration de la surface sous
  la courbe des variations de
  température du sang en fonction du temps par le
  calculateur

27
(No Transcript)
28
Mesure du débit cardiaque par thermodilution (2)

• Nature de l'injectat
• glucose 5 (NaCl 0.9 ? sous-estimation du DC de
  2 ).
• Durée et qualité de l'injection
• lt 4 secondes.
• Contrôle de qualité courbe de thermodilution.

29
Mesure du débit cardiaque par thermodilution (3)

• Volume de l'injectat
• grands volumes (10 mL chez l'adulte) ? accroît le
  rapport signal/bruit
• Système d injection
• système clos ? les risques infectieux.
• Température de l'injection
• température ambiante
• liquide refroidi lors d hypothermie, de haut
  débit ou de la température ambiante excessive
• mesure de la température de l'injectat avec
  précision à l'entrée du canal proximal du
  cathéter

30
Mesure du débit cardiaque par thermodilution (4)

• Temps de la mesure
• variation du débit cardiaque au cours du cycle
  ventilatoire, tout particulièrement chez les
  patients en ventilation mécanique.
• injection à temps aléatoire (fréquence
  ventilatoire élevée) et à temps déterminé
  (fréquence ventilatoire lt 12).
• Nombre de mesures
• moyenne de 3 à 5 mesures consécutives
• Limites de la méthode
• shunt intracardiaque gauche-droit
• insuffisance tricuspide sévère
• instabilité de la température de base dans
  l'artère pulmonaire

31
POD

• Peut être assimilée à la pression de remplissage
  du ventricule droit.
• Augmentée lors
• d'hypervolémie, de dysfonction du VD (péricardite
  constrictive, tamponnade, infarctus), de
  valvulopathie tricuspide, de tumeurs du cœur
  (myxome), de thrombus intracardiaque, de pression
  intrathoracique positive.
• Abaissée lors
• d'hypovolémie vraie et d'hypovolémie relative
  (augmentation de la capacité du système
  vasculaire par vasoplégie) ou lorsque la pression
  intrathoracique est négative.
• Cave POD basse (lt 6 mmHg) n'indique pas
  forcément une expansion volémique, si les autres
  paramètres cliniques et hémodynamiques sont
  normaux. POD haute (gt 12-15 mmHg) ne
  contre-indique pas forcément une expansion
  volémique.

32
Pression artérielle pulmonaire

• PAP systolique moyenne un des éléments de la
  postcharge ventriculaire droite.
• En l'absence de pathologie cardiopulmonaire, la
  PAP télédiastolique permet d'estimer les
  pressions de remplissage des cavités gauches
  (gradient PAPd - PAPO lt 5 mmHg).Pas très
  utile pour le diagnosticd embolie pulmonaire

Safran D et al. Ed Réanimation et médecine
d urgence, 1981.
33
PAPO

• Pression en aval du ballonnet gonflé, qui n'est
  pas toujours égale à la pression dans
  l'oreillette gauche.
• Pression intermédiaire entre la pression
  capillaire pulmonaire et la pression auriculaire
  gauche (dans les conditions normales pressions
  très proches l'une de l'autre).
• Permet d estimer
• la pression de remplissage du ventricule G
• pression de remplissage élevée (dysfonction
  diastolique ou systolique ventriculaire
  gauche, hypervolémie)
• pression de remplissage (hypovolémie vraie ou
  relative)
• la pression hydrostatique effective régnant dans
  les capillaires pulmonaires (évaluation du risque
  d'œdème pulmonaire).

34
PAPO
Pression capillaire
Précharge
35
PAPO et VTDVG

• Pour une même pression de remplissage, VTDVG
  varie en fonction des propriétés mécaniques
  intrinsèques du myocarde (compliance)
• Pression de remplissage élevée ne signifie pas
  nécessairement précharge optimale si la
  compliance ventriculaire est basse (ischémie
  myocardique p.e.)
• Inversément une pression de remplissage
  relativement basse peut être associée à une
  précharge suffisante lorsque la compliance
  ventriculaire est élevée (cardiopathie dilatée
  p.e.).

36
PAPO et zones de West
Zones de West
Haut
Bas
37
PAPO et zones de West
Hypervolémie
38
PAPO et zones de West
Hypovolémie
39
PAPO et zones de West
Hypovolémie PEEP
40
PAPO et interférence de la PEEP
P mes
P pleur
P atm réf.
P alv
P transmurale P mes - P pleur
C poumon
?P pleur ? P alv x
C poumon C thorax
41
PAPO et PEEP
Conditions normales C pulmonaire et C thoracique
env. 0.2 l/cm/H20?P pleur / ? P alv
0.5 Compliance pulmonaire abaissée (SDRA)?P
pleur / ? P alv lt 0.5PEEPe lt 10 cm H2O ? pas de
correctionPEEPe gt 10 cm H2O ?soustraire 2 mmHg
pour chaque 5 cm H2O
de PEEP additionnelle Compliance pulmonaire
normale ou augmentée (BPCO)?P pleur / ? P alv gt
ou 0.5Se méfier de la PEEP intrinsèque qui
doit être mesurée pour interpréter les valeurs
hémodynamiques
42
PAPO et PEEP
Nadir PAPOEstimation de la pression de
remplissage du VG lors de ventilation avec PEEP ?
valeur la plus basse de la PAPO obtenue 2 à 3
secondes après le débranchement du ventilateur
43
Interprétation de la PAPO

• Pas de valeurs normales dans l'absolu, mais
  valeurs normales, hautes ou basses selon le
  contexte.
• Considérer l'évolution des valeurs lors des
  actions thérapeutiques
• . remplissage
• . utilisation d'inotropes ou de médicaments
  vasoactifs

44
Tracé de POD
Insuffisance tricupsidienne
Fibrillation auriculaire
NORMAL
Tamponnade péricardique
Flutter auriculaire
Bloc AV complet
Péricardite constrictive
45
Courbe lors d insuffisance mitrale

• PAPO onde v
• PAP dicrotisme haut situé

46
Ballongonflé
Ballondégonflé
systolique
Onde V
diastolique
PAP
PAPO
47
Interprétation de la PAPO en présence d une
grande onde v

• PAPO moy ? risque d'œdème pulmonaire
• PAPO diast (au pied de l'onde "v") ? PTDVG

48
Physiologie restrictive

• Infarctus ventriculaire droit
• PVD  dip and plateaux  POD creux y profond

POD
ECG
Sans IT
PVD
Avec IT
POD
49
Embolie pulmonaire massive

• POD physiologie restrictive
• PAP ventricularisation du tracé

Avant thrombolyse
Après thrombolyse
50
Overwedge
51
Occlusion incomplète
80
60
Underwegde
37
40
20
0
90
60
PAPO
30
13
0
52
Interprétation du débit cardiaque

• le rapporter à la surface corporelle permet de
  s affranchir du poids et de la taille (index
  cardiaque)
• se souvenir que le débit s adapte aux besoins
  métaboliques qui dépendent de la taille, du
  poids, de l'activité musculaire, de la
  température et du sexe.
• Dans les situations où se modifient les besoins
  métaboliques (p.e. période péri-opératoire), la
  mesure de QC doit être associée aux calculs
  d'oxygénation.
• calculer l index systolique (IC/FC) ? séparer
  le rôle de la fréquence cardiaque des autres
  déterminants de la performance cardiaque.
• pas de valeur normale pour l index cardique,
  parler de débit adapté ou non adapté à la demande
  métabolique, adaptation que l'on peut évaluer par
  la D(a-v) 02, l'extraction d'oxygène, la SVO2, la
  différence artérioveineuse de PCO2, le lactate...

53
Index théorique à l état basal

• En ordonnée l index cardiaque attendu pour un
  âge donné (Guyton) en admettant une différence de
  10 entre les sexes.
• En abscisse, différence artérioveineuse en O2
  attendue en admettant comme base de calcul une
  consommation d O2 conforme à la valeur prédite
  selon Harris-Benedict.

ICl/mn/m2
Age
H
F
D(a-v)O2 ml/l
Csquara P et al. J crit Care 1989 4 273-282
54
Paramètres d oxygénation

• Finalement assez peu utilisés en routine,
  chronophage pour rendement assez faible
• La difficulté d interprétation des paramètre
  d oxygénation est que l on ne connaît pas la
  demande en O2
• Paramètre le plus utile
• D(a-v)O2 comme aide à l interprétation du débit
  cardiaque
• La détermination de la D(a-v)O2 nécessite de
  mesurer la SvO2 avec un oxymètre.

55
Interprétation des résistances vasculaires

• Valeurs calculées
• Représentent l'obstacle à l'écoulement du sang
  dans les vaisseaux de la circulation systémique
  ou pulmonaire
• Calculs très imparfaits puisqu'ils présupposent
  (ce qui est faux) la linéarité de la relation
  pression-débit et la présence d'un flux sanguin
  continu
• Interprétation des résistances isolément, hors
  contexte clinique, n'a pas de sens
• Les résistances doivent être interprétée en
  fonction de la pression. Si la pression est
  satisfaisante, les résistances sont adaptées.

56
Utilisation des paramètres obtenus

• Par étape
• Si la pression artérielle systémique et le débit
  cardiaque sont apparemment adaptés à la
  situation, il n'est pas nécessaire d'optimiser
  les autres paramètres.
• Dans le cas contraire ou en cas de doute, les
  pressions de remplissage pourront aider à définir
  d'éventuelles options thérapeutiques.
• Le calcul et l'interprétation des autres
  paramètres ne deviennent judicieux que dans un
  troisième temps pour affiner le diagnostic ou les
  options thérapeutiques.

57

• Nombre de chiffre après la virgule
• Pressions  15 
• DC et IC  4.5 
• VS et IS  30 
• RVS et RVP  655 
• PO2  70 
• SO2  90.3 
• D(a-v)O2  3.5 
• DO2  830 
• VO2  175 Montre que l on connaît la
  précision de la mesure.

58
Complications (1)

• Complications liées à l'établissement de l'accès
  veineux central
• celles de tout cathétérisme veineux central au
  niveau du cou. pneumothorax (accès
  sous-clavier). ponction artérielle exposant à
  l'hématome compressif. embolie gazeuse notamment
  en cas d'hypovolémie. lésions nerveuses. plus
  rarement, blessure du canal thoracique,
  perforation cardiaque ou vasculaire liée à la
  mise en place de l'introducteur.

59
Complications (2)

• Complications lors de l'insertion du cathéter
• troubles du rythme
• lors du passage de la sonde dans le VD. Il
• BAV complet
• chez les patients atteints de bloc de branche
  gauche
• Nœud
• sur le cathéter ou autour des structures
  intracardiaques

60
Complications (3)

• Complications liées au maintien du cathéter
• Infarctus pulmonaire
• mécanismes migration distale de l'extrémité du
  cathéter, maintien d'un ballonnet gonflé pendant
  un temps excessif, formation d'un thrombus autour
  de l'extrémité du cathéter ou embolie à partir
  d'un thrombus formé sur le cathéter.
• Complications thromboemboliques
• liée à la durée du cathétérisme
• Rupture artérielle pulmonaire
• Facteurs de risque hypertension artérielle
  pulmonaire, CEC. Le signe clinique évocateur
  l'hémoptysie. Cave gonflage liquidien du
  ballonnet dangereux car peut générer des
  pressions extrêmement élevées

61
Complications (4)

• Infection sur cathéter
• 10 de colonisation bactérienne
• 2 de septicémie.
• risque augmente significativement au-delà de 72
  heures
• Rupture du ballonnet
• source d'embolie gazeuse ou d'embolie de fragment
  de ballonnet
• nécessite le retrait immédiat du cathéter (risque
  infectieux)
• Thrombopénie
• cathéter hépariné
• Allergie au latex
• contre-indication à la mise en place d'un
  cathéter à ballonnet.

62
Indications en réanimation

• L'échocardiographie ne permet pas de répondre à
  toutes les situations en raison de l'absence sur
  place 24 heures sur 24 de personnel formé et des
  limites de la technique (patients, fiabilité des
  mesures).
• L'étude hémodynamique invasive- conforte le
  diagnostic échocardiographique- apporte des
  éléments complémentaires en cas d'échec des
  manœuvres initiales- permet le monitoring
  continu.

63
Références

• Débit cardiaque
• Jansen JRC. The thermodilution method for the
  clinical assessment of cardiac output. Int Care
  Med 1995 21 691-7
• PAPO
• Sharkey SW. Beyond the wedge clinical physiology
  and Swan-Ganz catheter. Am J Med 1987 83 111-22
• Hémodynamique durant la grossesse
• Wesley L and Cotton D. Cardiorespiratory changes
  during pregnancy. Critical Care Obstetrics p.
  2-33
• Hémodynamique chez le patient obèse
• Marik P and Varon J. The obese patient in the
  ICU. Chest 1998 113 492-8

64
Références