Trastorno Bipolar

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Trastorno Bipolar

• Aspectos Psiquiatrico Legales
• Prof. Manuel Bousoño.

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El concepto moderno de trastorno bipolar

• En 1851, Jean-Pierre Falret (1794-1870) fue el
  primero en describir el trastorno bipolar como
  una entidad independiente
• De la folie circulaire ou forme de maladie
  mentale caracterisée par lalternative réguliere
  de la manie et de la mélancholié
• Caracterizó la folie circulaire como un ciclo
  continuo de depresión, manía e intervalos
  asintomáticos

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El concepto moderno de trastorno bipolar (cont.)

• En 1854, Jules Baillarger (1809-1890) presentó su
  teoría de la folie à double forme
• Manía y melancolía cambian de una a otra
• Ambos conceptos, folie circulaire y folie à
  double forme, fueron ampliamente difundidos por
  Europa
• La folie circulaire tuvo gran aceptación en
  Europa y EE.UU. a finales del siglo XIX

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Evolución de la distinción unipolar/bipolar
Síntomas que conllevan hospitalización escritos
en mayúsculas (p. ej., D, MD)
Goodwin y Jamison, 1990
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El espectro bipolar
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El espectro bipolar (cont.)
Manía
Hipomanía
Depresión grave
Depresión breve recurrente
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Trastorno bipolar fases

• Fase maníaca
• Hiperactividad
• Euforia
• Conducta desordenada
• Ideas delirantes
• Fase depresiva
• Apatía
• Sensación de tristeza o de vacío
• Deseo de morir
• Inhibición social

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Trastorno bipolar fases (cont.)

• Fase mixta
• Hostilidad
• Cambios rápidos de humor
• Comportamiento descontrolado
• Insomnio

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Prevalencia-vida

• Trastorno bipolar I
• 0 1,7
• Trastornos del espectro bipolar
• 2,6 6,5

Angst, 1998
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Factores genéticos
Riesgo para la enfermedad ()
Fañanás, 2002
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Trastorno bipolar CIE-10

• Se caracteriza por 2 o más episodios en los
  cuales el humor y los niveles de actividad del
  paciente están alterados
• Hipomanía o manía humor elevado y aumento de la
  energía y la actividad
• Depresión humor bajo y disminución de la energía
  y la actividad
• Los episodios se delimitan por el paso de un
  episodio a su opuesto o de tipo mixto, o por una
  remisión

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Trastorno bipolar CIE-10 (cont.)

• Incluye
• Enfermedad maníaco-depresiva
• Psicosis maníaco-depresiva
• Reacción maníaco-depresiva
• Excluye
• Episodio maníaco único (F30.-)
• Ciclotimia (F34.0)

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Trastorno bipolar CIE-10 (cont.)

• F31.0 T. bipolar, episodio actual hipomaníaco
• F31.1 T. bipolar, episodio actual maníaco sin
  síntomas psicóticos
• F31.2 T. bipolar, episodio actual maníaco con
  síntomas psicóticos
• F31.3 T. bipolar, episodio actual depresivo leve
  o moderado
• F31.4 T. bipolar, episodio actual depresivo grave
  sin síntomas psicóticos
• F31.5 T. bipolar, episodio actual depresivo grave
  con síntomas psicóticos
• F31.6 T. bipolar, episodio actual mixto
• F31.7 T. bipolar, actualmente en remisión
• F31.8 Otros trastornos bipolares
• T. bipolar II
• Episodios maníacos recurrentes
• F31.8 T. bipolar sin especificación

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Trastornos bipolares DSM-IV

• Trastorno bipolar I
• Al menos un episodio de manía
• Posible mixto, episodios hipomaníacos y
  depresivos
• Trastorno bipolar II
• Episodios hipomaníacos y depresivos solamente
• Ciclotimia
• Numerosos períodos de síntomas depresivos y
  síntomas hipomaníacos sin cumplir los criterios
  de episodio de manía, mixto o depresivo, durante
  al menos 2 años
• Trastorno bipolar no especificado
• No reúne criterios para ningún trastorno bipolar
  específico
• Síntomas depresivos y períodos de elevación del
  humor

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El espectro bipolar (cont.)

• Fases seudounipolares
• Bipolar II episodios de depresión mayor y
  episodios de hipomanía
• Bipolar III episodios de depresión mayor y
  episodios de hipomanía secundarios a
  antidepresivos
• Bipolar IV episodios de depresión mayor
  superpuestos a temperamento hipertímico
• Casos subclínicos
• Ciclotimia, hipertimia

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Tipos de episodios y curso longitudinal
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Manía y manía mixta síntomas dominantes
Humor y comportamiento maníaco
Disforia o humor y comportamiento negativo

• Euforia
• Grandiosidad
• Habla acelerada
• Impulsividad
• Libido excesiva
• Conducta imprudente
• Necesidad de sueño disminuida

• Depresión
• Ansiedad
• Irritabilidad
• Hostilidad
• Violencia o suicidio

Manía
Síntomas cognitivos

• Taquipsiquia
• Distraibilidad
• Escasa conciencia de enfermedad (insight)
• Desorganización
• Inatención
• Confusión

Síntomas psicóticos

• Delirios
• Alucinaciones
• Hiperactividad sensorial

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Eutimizantes

• Tipo 1 preferentemente antimaníacos litio,
  valproato, carbamazepina/oxcarbazepina,
  antipsicóticos atípicos, etc.
• Tipo 2 preferentemente antidepresivos
  lamotrigina, QUETIAPINA

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Problemas personales persistentes
Resultados del estudio pan-Europea BEAM
pacientes con trastorno bipolar (n 1.041)
Morselli y Elgie, 2003
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Trastorno bipolar deterioro psicosocial
Estudio de 2.450 pacientes en una muestra de
población de EE.UU.a Escala de 10 puntos, donde
8 interfiere notablemente y 10 interfiere
extremadamente p lt 0,001 vs. sujetos control
Calabrese y cols., 2003
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Trastorno bipolar problemas laborales y legales
Estudio de 2.450 pacientes en una muestra de
población de EE.UU. a No se incluyen los
convictos por conducir bajo los efectos del
alcoholp lt 0,001 vs. sujetos control
Calabrese y cols., 2003
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Trastorno bipolar impacto en la familia y el
estilo de vida
Afirmaciones sobre el impacto de la enfermedad bipolar Pacientes ()a
Mi relación con mi familia es buena 67
Mi familia y amigos entienden bien la enfermedad bipolar 41
Mi familia ha disminuido sus expectativas sobre mi éxito 73
Tengo dificultad para mantener amigos a largo plazo 60
Tengo dificultad para mantener relaciones íntimas a largo plazo 65
Mi enfermedad afecta negativamente a mis relaciones con mis hijos 64
Resultados de la Depression and Bipolar Support Alliance.Estudio 2000 de individuos con trastorno bipolar (n 600).a Porcentaje de pacientes que están de acuerdo o muy de acuerdo. Resultados de la Depression and Bipolar Support Alliance.Estudio 2000 de individuos con trastorno bipolar (n 600).a Porcentaje de pacientes que están de acuerdo o muy de acuerdo.
Hirschfeld y cols., 2003
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Trastorno bipolar y suicidio
Goodwin y Jamison, 1990 Dilsaver y cols., 1994
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Delitos y trastorno bipolar

• En EE.UU. el 6 de los pacientes con trastorno
  bipolar están en la cárcel, frente al 1 de la
  población general
• Los pacientes bipolares tienen el doble de
  probabilidades de ser arrestados que los
  pacientes depresivos
• Los síntomas maníacos (grandiosidad,
  impulsividad, agitación, psicosis) son los
  responsables del mayor riesgo de arresto

Quanbeck, 2004
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Trastorno bipolar aspectos psiquiátrico-legales

• Ante la presencia de
• Un hecho anormal, patológico y delictivo
• Repercusiones legales (civiles, laborales o
  administrativas)
• Es importante determinar, con la mayor precisión
  posible, en el momento determinado que
  corresponda valorar, en relación con uno o más
  hechos
• Tipo de trastorno
• Estado evolutivo
• Importancia dada en la distinta repercusión
  psicopatológica que surge desde un episodio con
  máxima actividad a la nula de período
  interepisódico

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Episodio depresivo aspectos penales

• Conducta suicida frecuente (15)
• Solitaria
• Acción violenta homicida en los seres queridos,
  previa al suicidio. Se denomina de suicidio
  ampliado o de homicidio por compasión
• Actos de inhibición u omisión, autoinculpaciones
  de delitos, dejar o abandonar funciones,
  absentismo laboral sin justificar, despidos por
  disminución del rendimiento laboral, etc.

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Episodios maníacos o hipomaníacos aspectos
penales

• Disminución o abolición de las inhibiciones
  normales y frecuente consumo de alcohol ? riesgo
  (p. ej., conductas imprudentes elevado riesgo de
  implicación en accidentes de tráfico por
  conducción temeraria)
• Aumento de actividad e impulsividad y pocas horas
  de descanso y sueño ? conflictos con familiares,
  vecinos, viandantes, etc.
• Ideación de superioridad y grandeza ?
• Suplantación de funciones o identidades
• Enfrentamiento o resistencia a las autoridades o
  fuerzas de seguridad
• Crisis o estados de agresividad ?
• Lesiones u homicidios

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Episodios maníacos o hipomaníacos aspectos
penales (cont.)

• Crisis o estados de violencia ?
• Falta de preparación, rapidez en su ejecución,
  falta de motivación y, en ocasiones, respuestas a
  provocaciones mínimas
• Violencia irreflexiva, inesperada y expresión de
  descarga de gran tensión patológica
• Aumento de la libido y disminución o pérdida de
  las inhibiciones ?
• Agresiones sexuales en el hombre
• Ofrecimiento, facilidad, condescendencia y
  comercio sexual en la mujer
• Con riesgos de
• Embarazos
• Contagio de enfermedades

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Valoración de la imputabilidad

• Tanto los episodios depresivos como maníacos han
  de ser considerados trastornos cuyos cuadros
  clínicos graves originan profundas perturbaciones
  psíquicas
• Hay que plantearse siempre la posible incidencia
  sobre
• Los elementos cognitivos de percepción y
  valoración de la realidad
• Las respuestas comportamentales

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Valoración de la imputabilidad (cont.)

• Si el hecho ocurre en un episodio (depresivo
  mayor o maníaco), la incidencia de la alteración
  o anomalía puede ser
• Anulación de la capacidad de comprender la
  ilicitud del hecho
• Imposibilidad de adecuar la conducta al
  conocimiento
• Anulación de la capacidad de consentir
• Si el hecho ocurre en un período libre de
  síntomas, no hay que suponer (salvo en algunos
  casos de mala evolución y pronóstico) ninguna
  incidencia sobre la imputabilidad ni sobre la
  capacidad de obrar jurídica

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Valoración de la imputabilidad (cont.)

• En las formas atenuadas (cuadros de hipomanía,
  trastorno ciclotímico) la valoración debe hacerse
  atendiendo a
• La intensidad del trastorno
• La relación con un hecho determinado
• El episodio hipomaníaco, derivado de la menor
  incidencia del trastorno, puede tener menor
  incidencia en la imputabilidad, aunque en
  interacción con consumo de alcohol u otras
  sustancias puede llegar a perturbar más
  seriamente el funcionamiento psíquico

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Valoración de la imputabilidad (cont.)

• En otros tipos de trastornos depresivos,
  dependiendo de la manifestaciones clínicas,
  existirá una mayor, menor o nula incidencia de la
  imputabilidad
• Se debe a que la influencia sobre los elementos
  cognitivos no es tanta como para perder la
  capacidad de conocer el alcance o ilicitud de un
  hecho
• El estado de ánimo deprimido puede ser suficiente
  para que, a pesar de ese conocimiento, no existan
  los frenos necesarios para evitar conductas
  anormales

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Jurisprudencia

• La jurisprudencia, atendiendo a las
  características clínicas y evolutivas de estos
  trastornos, ha estimado desde antiguo (1966,
  1970) la concurrencia de
• Eximente
• Atenuante
• Hay numerosas sentencias del Tribunal Supremo y
  de diferentes Audiencias Provinciales que la
  estiman
• Por el contrario, otras Resoluciones niegan
  incluso cualquier efecto atenuatorio al trastorno
  bipolar

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Trastorno bipolar aspectos civiles

• En el polo maníaco surgen los actos que tienen
  mayor trascendencia
• Estafas
• Emisión de cheques sin fondos
• Fiar proyectos que luego se reconocen ruinosos
• Compras exageradas e innecesarias
• Compromisos o matrimonios precipitados
• Prodigalidad que llega a poner en peligro el
  patrimonio
• Algunos depresivos también pueden cometer estafas
  por DELIRIOS de fracaso económico, etc.
• Los actos, al margen de la responsabilidad penal,
  pueden plantear problemas sobre la capacidad
  civil y el consentimiento
• Para lograr la incapacitación
• Para considerar nulos negocios jurídicos
  realizados durante los episodios graves

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Incapacidad civil

• La evolución favorable y los períodos libres de
  síntomas desaconsejan plantear la incapacitación
  civil plena
• Si el curso no es muy favorable, será prudente
  plantear medidas parciales como
• La curatela
• Otras medidas de prevención para los períodos de
  actividad, que son realmente los únicos en los
  que el sujeto y sus bienes precisan protección

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Trastorno bipolar aspectos laborales y sociales

• Los trastornos bipolares pueden originar, a
  consecuencia de las deficiencias psíquicas,
  situaciones de discapacidad evidente con serias
  limitaciones de
• Actividades personales
• Relaciones sociales
• Normas generales para la valoración de la
  discapacidad derivada de los trastornos
  bipolares Real Decreto 1971/1999, de 23 de
  diciembre, del Ministerio de Trabajo y Asuntos
  Sociales

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Características Clínicas y Consecuencias
Psiquiátrico Legales

1. Carácter Recurrente y grave de la enfermedad
2. Persistencia de síntomas en los periodos de
   eutimia
3. Carácter psicótico de las fases de manía
4. Insuficiencia de los tratamientos para el control
   de los pacientes
5. Diversos subtipos (I, II).

1. Enfermedad altamente discapacitante
2. Idem. Elevado riesgo incluso con un buen control
   clínico.
3. Ininputabilidad de los actos durante dichos
   periodos.
4. Riesgo del trastorno
5. Cada caso debera ser valorado individualmente