CARCINOMA INIZIALE

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• LABORATORIO
• Mammografia
• Rx del torace
• Test di funzionalità epatica
• Recettori ormonali
• Fase S
• Ploidia
• Catepsina D

• ANAMNESI ES ESAME OBIETTIVO
• Età
• Fattori di rischio
• Diametro del tumore
• Linfonodi ascellari
• Retrazione della cute

• CARCINOMA INIZIALE
• DELLA MAMMELLA

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• LABORATORIO
• Mammografia
• Rx del torace
• Test di funzionalità epatica
• Recettori ormonali
• Fase S
• Ploidia
• Catepsina D

Una mammografia bilaterale, se già non eseguita,
dovrebbe essere programmata in tutte le pazienti
con carcinoma iniziale della mammella può
rilevare un carcinima multifocale o nella mamella
controlaterale. La decisione di conservare la
mammella utilizzando la radioterapia come
trattamento principale può essere modificata se
ma mammografia dimostra una multifocalità del
carcinoma.
La radiografia del torace e i test di
funzionalità epatica devono essere eseguiti di
routine in tutte queste pazienti. La scintigrafia
ossea è positiva in meno del 15 delle pazienti
in stadio I e II, e quindi il rapporto costo /
beneficio non indica la sua esecuzione.
Dei diversi esami eseguibili sulle cellule
tumorali, solo lo stato dei recettori ormonali,
la frazione cellulare in fase S e forse i livelli
di catepsina D e la ploidia sono correlati alla
sopravvivenza.
CARCINOMA INIZIALE DELLA MAMMELLA
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• ANAMNESI ES ESAME OBIETTIVO
• Età
• Fattori di rischio
• Diametro del tumore
• Linfonodi ascellari
• Retrazione della cute

Negli Stati Uniti una donna su nove svilupperà un
carcinoma della mammella il rischio è maggiore
quando un parente prossimo è già stato colpito
della malattia. Altri fattori di rischio sono
menarca precoce e menopausa tardiva nulliparità
carcinoma dellutero o dellovaio precedente
carcinoma della mammella. I carcinomi duttale e
lobulare in situ e liperplasia duttale atipica
aumentano il rischio di comparsa di carcinoma
invasivo. La retrazione del capezzolo o della
pelle è un segno inusuale poichè la maggior parte
dei tumori della mammella è diagnosticata prima
CARCINOMA INIZIALE DELLA MAMMELLA
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Nelle donne, il carcinoma della mammella è
secondo solo a quello del polmone come causa di
morte per tumore negli Strati Uniti, ogni anno
quasi 45.000 donne muoiono per questa causa.
Lincidenza sembra essere in aumento, i motivi di
questo aumento non sono noti.
CARCINOMA INIZIALE DELLA MAMMELLA
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CARCINOMA INIZIALE DELLA MAMMELLA
Tumore non invasivo
Tumore invasivo
Le forme iniziali comprendono i carcinomi
invasivi in stadio I e IIA. Lo stadio I (T1, N0,
M0) si riferisce a tumori con diametro sino a 2
cm senza localizzazioni linfonodali o a distanza.
Lo stadio IIA comprende tumori non localizzabili
(T1, N1, M0), quelli piccoli con metastasi
linfonodali regionali (T1, N1, M0) e tumori più
grandi ma senza localizzazioni linfonodali o a
distanza (T2, N0, M0).
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CARCINOMA INIZIALE DELLA MAMMELLA
Tumore invasivo
Tumore non invasivo
Nella maggior parte dei casi si tratta di tumori
della mammella invasivi lincidenza delle forme
non invasive è aumentata con lutilizzo di
routine della mammografia come screening e
dellagobiopsia la letteratura riporta valori
anche del 30.
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CARCINOMA INIZIALE DELLA MAMMELLA
Tumore non invasivo
Tumore invasivo
CARCINOMA LOBULARE IN SITU (LCIS)
CARCINOMA DUTTALE IN SITU (LCIS)
STADIO IIA (T Š 4 cm)
STADIO I
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8
Tumore non invasivo

• Il carcinoma lobulare in situ (LCSI) è nel 90 di
  riscontro occasionale rappresenta un terzo dei
  tumori non invasivi. Il 35 delle pazienti
  sottoposte a follow-up sviluppa un carcinoma
  infiltrante, duttale o lobulare, nella mammella
  omo- o controlaterale con pari probabilità. Dato
  il significato biologico di marcatore del rischio
  di sviluppo di carcinoma infiltrante, il LCIS
  richiede la semplice escissione ed un serrato
  follow-up. La mastectomia semplice bilaterale
  profilattica è indicata in alternativa al
  follow-up nei soggetti a rischio (famigliarità,
  tumore pregresso) o qualora la paziente ne faccia
  richiesta per rifiuto psicologico o per
  difficoltà di adesione al follow-up.

CARCINOMA LOBULARE IN SITU (LCIS)
CARCINOMA DUTTALE IN SITU (LCIS)
QUADRANTECTOMIA follow-up
MASTECTOMIA BILATERALE
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9
Tumore non invasivo

• Il carcinoma duttale in situ (DCIS) è associato a
  metastasi regionali nell1 dei casi. Rappresenta
  una tappa precoce della trasformazione in
  carcinoma infiltrante (il 30-65 delle pazienti
  sviluppa entro 5 anni una forma duttale
  invasiva) non esistendo criteri per prevedere
  tale evoluzione, va trattato come le forme
  invasive. La prognosi è ottima.

CARCINOMA LOBULARE IN SITU (LCIS)
CARCINOMA DUTTALE IN SITU (LCIS)
MASTECTOMIA TOTALE o QUADRANTECTOMIA
Radioterapia
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10
Tumore invasivo
STADIO I
STADIO IIA
Lo stadio IIA comprende tumori non localizzabili
(T0, N1, MO), quelli piccoli con metastasi
linfonodali regionali (T1, N1, M0) e tumori più
grandi ma senza localizzazioni linfonodali o a
distanza (T2, N0, M0). La sopravvivenza libera da
malattia a 5 anni globalmente considerata è del
60. Il parametro impiegato nella scelta della
terapia chirurgica è però la dimensione del
tumore, maggiore o minore di 4 cm, valore
calcolato in base alle possibilità di conservare
una mammella di dimensioni standard asportando
almeno 2 cm di parenchima sano circostante il
tumore.
Lo stadio I comprende i tumori di meno di 2 cm di
diametro (T1) senza metastasi linfonodali (T1,
N0, M0) la sopravvienza libera da malattia a 5
anni è dell80.
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11
Tumore invasivo
STADIO I
STADIO IIA
MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA o CONSERVAZIONE
DELLA MAMMELLA (quadrantectomia dissezione
ascellare radioterapia
12
12
Tumore invasivo
Gli studi clinici prospettici hanno dimostrato
che i carcinomi iniziali della mammella, con
diametro inferiore a 4 cm, possono essere
trattati sia con una mastectomia radicale
modificata che con una conservazione della
mammella (quadrantectomia con dissezione dell
ascella e successiva radioterapia). Entrambi
questi trattamenti forniscono risultati
virtualmente identici in termine di sopravvivenza
glabale, recidive locali e metastasi a distanza.
La scelta del trattamento dipende in genere dalla
scelta della paziente. controindicazioni alla
conservazione della mammella sono il
coinvolgimento dellareola e del capezzolo, una
mammella piccola (per i risultati estetici
insoddisfacenti) e la presenza di unestesa
componente intraduttale (alto rischio di redidiva
dopo la radioterapia)
STADIO I
STADIO IIA
MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA o CONSERVAZIONE
DELLA MAMMELLA (quadrantectomia dissezione
ascellare radioterapia
13
13
Tumore invasivo
STADIO I
STADIO IIA
MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA o CONSERVAZIONE
DELLA MAMMELLA (quadrantectomia dissezione
ascellare radioterapia
Linfonodi negativi
Linfonodi positivi
14
14
Tumore invasivo
Il carcinoma della mammella con diametro
inferiore a 1 cm e con linfonodi negativi è
associato a una sopravvivenza a 10 anni senza
malattia superiore al 90 tassi di sopravvivenza
si riducono con laumentare del diametro del
tumore (T).
STADIO I
STADIO IIA
MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA o CONSERVAZIONE
DELLA MAMMELLA (quadrantectomia dissezione
ascellare radioterapia
Linfonodi negativi
15
15
Tumore invasivo
La presenza di linfonodi ascellari positivi
aumenta significativamente i tassi di recidiva .
Se i linfonodi colpiti sono da uno a tre, il
tasso di recidiva a 10 anni è del 65 se sono
più di tre, può arrivare all85.
STADIO I
STADIO IIA
MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA o CONSERVAZIONE
DELLA MAMMELLA (quadrantectomia dissezione
ascellare radioterapia
Linfonodi positivi
16
16
Tumore invasivo
La chemioterapia o lormonoterapia sono
attualmente consigliate in tutte le pazienti con
carcinoma della mammella con linfonodi negativi,
sulla base di studi clinici randomizzati
protratti per 10 anni che hanno mostrato come le
recidive locali siano ridotte di 1/3 dalla
terapia adiuvante la mortalità è probabilmente
ridotta in modo analogo. Non è riportata nessuna
correlazione con lo stato dei recettori ormonali.
Resta il fatto che, in diverse pazienti con una
lesione primitiva piccola, il tasso di
sopìravvivenza a 10 anni è almeno del 95 in
questi casi, il vantaggio della terapia adiuvante
è minimo.
STADIO I
STADIO IIA
MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA o CONSERVAZIONE
DELLA MAMMELLA
Linfonodi negativi
Premenopausa
Postmenopausa
Fattori di rischio
No fattori di rischio
Tamoxifene
Chemioterapia
Osservazione
17
17
Tumore invasivo
STADIO I
STADIO IIA
Il tamoxifene, agente ormonale con effetto
principalmente antiestrogenico, riduce i tassi di
recidiva nelle donne in postmenopausa con
linfonodi sia positivi che negativi. In alcuni
casi può essere usato in pazienti in
premenopausa, dopo la chemioterapia. Alcuni studi
suggeriscono come il tamoxifene possa ridurre
lincidenza di carcinomi controlaterali.
MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA o CONSERVAZIONE
DELLA MAMMELLA
Linfonodi negativi
Premenopausa
Postmenopausa
Fattori di rischio
No fattori di rischio
Tamoxifene
Chemioterapia
Osservazione
18
18
Tumore invasivo
STADIO I
STADIO IIA
MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA o CONSERVAZIONE
DELLA MAMMELLA
Il beneficio di una chemioterapia adiuvante in
donne in postmenopausa con linfonodi positivi è
controverso
Linfonodi positivi
Premenopausa
Postmenopausa
Tamoxifene
Chemioterapia
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19
Tumore invasivo
STADIO IIA
STADIO I
MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA o CONSERVAZIONE
DELLA MAMMELLA (quadrantectomia dissezione
ascellare radioterapia
Linfonodi positivi
Linfonodi negativi
Premenopausa
Postmenopausa
Premenopausa
Postmenopausa
Fattori di rischio
No fattori di rischio
Tamoxifene
Tamoxifene
Chemioterapia
Chemioterapia
Osservazione
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Con il termine mastectomia radicale modificata
(Patey, Madden) si intendono le tecniche di
conservazione del piccolo o di entrami i
pettorali rappresentano il trattamento di scelta
per i tumori che non infiltrano la fascia
muscolare o la parete muscolare. In tutti gli
altri casi lintervento di scelta è rappresentato
dalla mastectomia secondo Halsted. La
linfoadenectomia deve comprendere almeno i primi
due livelli dellascella (dal muscolo dorsale
sino alla zona retrostante il piccolo pettorale),
ovvero almeno 15 linfonodi. Le tecniche di
biopsia dellascella (sampling), pur basandosi su
studi dimostranti unaccuratezza predittiva della
dissezione del solo primo livello sulla
condizione dellintera ascella pari al 95, hanno
dimostrato il 30 di falsi negativi.