Kliniske forhold, utredning og behandling ved SARS

1
Kliniske forhold, utredning og behandling ved SARS

• Arne Broch Brantsæter
• Avdeling for infeksjonsovervåking
• Divisjon for smittevern
• 6. mai 2003

2
Disposisjon

• Etiologi
• Risiko for sykdom
• Klinisk bilde
• Diagnostikk
• Behandling

3
Risikogrupper for SARS

• Helsearbeidere
• Andre nærkontakter
• Alder
• Eldre gt 40 år
• Barn og tenåringer lettere sykdomsbilde

4
Klinisk bilde

• Inkubasjonsperiode 2 - 10 dager
• oftest 2-7 dager
• Smitter ikke i inkubasjonsperiode (?)

5
Kliniske stadier

• Prodromalstadiet (varer 3-7 dager)
• feber, evt.frysninger og frostanfall
• lettere luftveissymptomer
• hodepine, uvelhet, myalgier
• noen har diaré
• Respiratorisk stadium
• Tørrhoste
• Dyspné

6
Symptomer ved innleggelse

• feber (100 )
• frysninger/frostanfall (73 )
• myalgi (61 )
• hoste (57 )
• hodepine (56 )

• svimmelhet (43 )
• ekspektorat (29 )
• sår hals (23 )
• forkjølelse (23 )
• kvalme/oppkast (20 )
• diaré (20 )

Lee N et al, NEJM 29 April 2003
7
Funn ved innleggelse

• Alle (?) feber (de fleste høyfebrile)
• Basale krepitasjoner over lunger
• Røntgen

Lee N et al, NEJM 29 April 2003
8
Forløp og prognose

• Videre utvikling
• forverring av røntgenfunn
• 80-90 bedre på dag 6-7
• Intensivavdeling 23
• median 6,5 dager etter presentasjon
• Respirator 14
• Letalitet 4

Lee N et al, NEJM 29 April 2003
9
Hematologiske prøver ved innleggelse

• Leukopeni (lt 3.5 x 109/l)
• Lymfopeni (lt 1 x 109/l)
• Trombocytopeni
• Cefotest forlenget
• D-dimer forhøyet
• Aktiverte lymfocytter

• 34
• 70
• 45
• 43
• 45
• 15

Lee N et al, NEJM 29 April 2003
10
Biokjemiske prøver ved innleggelse

• ALAT forhøyet
• CK forhøyet
• LD forhøyet
• hyponatremi
• hypokalemi

• 23
• 32
• 71
• 20
• 25

Lee N et al, NEJM 29 April 2003
11
SARS hos barn og unge

• Tenåringer
• klinikk som hos voksne
• hyppig frostanfall, myalgi
• uttalte røntgenforandringer
• uttalt lymfopeni
• mindre smittsomhet enn voksne?
• ingen døde

• Barn
• mildere forløp
• sjeldnere ledsagersymptomer
• røntgenforandringer
• lymfopeni
• mindre smittsomhet enn voksne?
• ingen døde

Hon KLE et al, Lancet online 29 April 2003
12
Forløp og prognose

• Forverring etter ca én uke
• Topuklet feberkurve
• Diaré
• Radiologisk og respiratorisk forverrelse
• 10/15 SARS-CoV i feces (PCR) etter 3 uker
• 9/19 SARS-CoV i nasopharynx (PCR) etter 3 uker

Peiris JSM, Lancet in press
13
Peiris JSM, Lancet in press
14
Risikofaktorer for intensivbehandling og død

• Univariat analyse
• høy alder
• mann
• CK økning
• LD økning
• nøytrofili
• hyponatremi

• Multivariat analyse
• høy alder
• LD økning
• nøytrofili

Lee N et al, NEJM 29 April 2003
15
Obduksjonsfunn

• Makroskopisk konsolidering av lungevev
• tidlig fase
• ødem, hyaline membraner
• organiseringsfasen
• cellulære, fibromyxoide eksudater i luftholdig
  lungevev
• lymfocytær inflammasjon i interstitiet
• vakuolerte og multinukleære pneumatocytter

16
Lee N et al, NEJM 29 April 2003
17
Letalitet

• Lav hos barn unge
• 7-14 hos voksne

18
Forslag til generell diagnostikk

• Blodprøver
• hematologi (inkludert differensialtelling av
  leukocytter, trombocytter)
• biokjemi (inkludert natrium, ALAT, LD, CK, CRP,
  cefotest, d-dimer)
• Lungerøntgen
• Blodgass/oksymetri

19
Forslag til mikrobiologisk diagnostikk
www.fhi.no/tema/smittevern/sars/pasientprovetaking
.html

• Mikrobiologi
• blodkultur
• serologi (Mycoplasma, Chlamydia, virus inkl. SARS
  CoV)
• husk rekonvalesensserum
• luftveissekret
• virus (inkludert SARS-CoV PCR)
• bakterier
• urin
• legionella- og pneumokokkantigen

20
Generell behandling

• Tenk på alternative diagnoser og behandle
  deretter
• Generell understøttende behandling

21
Behandling av SARS

• Ingen medikamenter med dokumentert effekt

22
Behandling av SARS

• Ribavirin?
• canadiske myndigheter trakk godkjenning 27.4.2003
• klinisk erfaring
• negative in vitro resultater
• bivirkninger
• kun i kliniske undersøkelser
• Steroider?

23
Ubesvarte spørsmål

• Smittsomhet i inkubasjonsperiode
• Varighet av virusutskillelse
• Behandling

24
Oppsummering

• Godt definert sykdomsbilde, men mange
  differensialdiagnoser
• Dødelighet 7-14, men langt de fleste overlever
• Ingen dokumentert behandling

25
Mer informasjon

• www.fhi.no