Subklinische hyperthyroidie

1
Subklinische hyperthyroidie

• Woensdag 30 juni 2004
• Laatste krans Endocrinologie

2
Casus 1

• Vrouw 36 jaar
• Med. VG nihil
• Fam. VG nihil
• Sociaal 1 kind, normale menses
• K.O. normaal, niet palpeerbare sk
• Labo
• TSH 0.26 mIU/L, normale perifere waarden
• WAT DOEN WE NU HIERMEE ????

3
Casus 2

• Vrouw 77 jaar
• Med. VG Myocard infarct, osteoporosis
• Fam. VG geen bijzonderheden
• Huidig probl. zelden inspanningsangor
• Medicatie atenolol, atorvastatine dagelijks
• alendronaat
• Labo TSH lt 0.01 mIU/L en FT4 en wekelijks
• K.O. prominente sk
• FT3 normaal
• M.O. 1. Geen verhaal van gebruik van
  contraststof
• 2. Echo sk multinodulaire goiter
• WAT DOEN WE HIER NU MEE ????

4
Nieuwe guidelines, do we need to worry ?

• Naar aanleiding van .
• Subclinical Thyroid disease. Scientific review
  and guidelines for diagnosis and management.
  Surks et al. JAMA januari 2004 291 228-238
• Dit in contrast met .
• Subclinical hyperthyroidism.Toft. NEJM august
  2001 345 512-516.

5
Over wat hebben we het.

• 1972 (Snyder) J Clin Invest
• undetectable serum TSH ZONDER symptomen
• 2001 (Toft) NEJM
• combination of undetectable serum TSH as
  measured by an assay with a treshold of detection
  that is 0.1 mU per liter or less, and nomal T3
  and T4
• (geen melding van al of niet symptomen)
• 2004 (Surks et al) JAMA
• serum TSH below the statistically defined lower
  limit of the reference range when FT4 and T3
  concentrations are within their reference ranges
  (geen melding van al of niet symptomen)

6
Suppressed TSH (naast nl zwangerschap)
Oorzaak FT3 Totaal T3 Free T4 Totaal T4
Subclinical hyperthyroidism Endogeen hoognl hoognl hoognl Hoognl
Exogeen Nl nl hoognl Hoognl
Nonthyroidal Illness Nl, laag of hoog Nl of laag Nl, laag of hoog Nl, laag of hoog
Drug therapy Dopamine nl nl nl Nl
Corticosteroids nl nl nl Nl
Amiodarone nl nl Hoog of hoognl Hoog of hoognl
Central hypothyroidism Nl of laag Nl of laag Laagnl of laag Laagnl of laag
7
Subklinische hyperthyroidie

• Endogeen
• Destructieve thyroiditis
• Ziekte van Graves
• Toxische goiter
• Toxische nodulus
• Exogeen
• behandeling met sk hormoon

8
Endogene Subklinische hyperthyroidie

• Multinodulaire goiter
• palpabel, visible, soms mechanische complicaties
• Echo sk, Tc scan Hot nodules
• Onderliggende ziekte van Graves
• andere autoimmuunpathologie
• TC scan homogene vergrote captatie
• antibodies (absent in 5 tot 20 van de
  patienten)

9
Prevalentie

• Afhankelijk van definitie
• TSH lt 0.4 mIU/L 3.2 (Holowell et al. JCEM
  2002 NHANES III)
• exclusie van patienten met gekende sk ziekte 2
  
• TSH lt 0.1 mIU/L 0.7 (Holowell)
• TSH undetectable elderly 1.3 (Parle et al.
  Clin Endocrinology 1991)
• patienten onder sk hormoon 14-21 (Ross, JCEM
  1990)
• Opmerkingen
• meer bij vrouwen, meer bij blacks, meer bij
  ouderen en meer bij patienten met laag iodium
  intake

10
Belang van subklinische hyperthyroidie Clinical
outcome

• Progressie naar overt hyperthyroidie
• Adverse cardiac endpoints
• VKF
• Systemische en neuropsychiatrische symptomen
• Verminderde botdensiteit en risico op fracturen
• Associatie tussen laag TSH en deze end points
• Benefits of treatment ?
• 2 groepen TSH tussen 0.1 en 0.45 mIU/L en TSH
  lager dan 0.1 mIU/L

11
1. Progressie naar reele hyperthyroidie

• Parle et al. Clin Endocrinology 1991
• elderly gt 60 j 1 jaar fu 1 op 16 progressie
  naar hyper, 2 naar normale waarden
• 2 progressie van zij met TSH lt 0.01 mIU/L
• Wiersinga Neth J Med 1995
• patienten met MNG 5 per jaar progressie naar
  hyper

12
1. Progressie naar reele hyperthyroidie
Associatie Benefits of treatment
TSH tussen 0.1 en 0.45 mIU/L TSH lager dan 0.1 mIU/L TSH tussen 0.1 en 0.45 mIU/L TSH lager dan 0.1 mIU/L
Progressie naar overt hyperthyroidie insufficient good none none
13
2. Adverse cardiac endpoints

1. Versnellen hartritme, vergroten LV massa,
   cardiale contractaliteit, diastolische dysfunctie
   en atriale arritmieen Biondi et al. Ann Int Med
   2002 137 904-14 OPZOEKEN
2. Toename cardiovasculaire mortaliteit (maal 2.2)
   bij patienten ouder dan 60 jaar met een TSH lager
   dan 0.5 mIU/L Parle et al. Lancet 2001 358
   861-65. OPZOEKEN

14
2. Adverse cardiac endpoints, effect of treatment

1. Succesvolle behandeling van endogene subklinische
   hyperthyroidie vermindert het hartritme,
   verbetert de cardiac output en verhoogt de SVR
   (studie van echter maar 6 patienten) (Faber et
   al. Eur J Endocrinol 2001 145 391-96)
2. Bij patienten met exogene subklinische
   hyperthyroidie resulteert de reductie van dosis
   sk hormoon in een reductie van het hartritme en
   een niet significante reductie in LV
   ejectiefractie (Grund et al. Arch Intern Med
   1989 149 921-924)

15
2. Adverse cardiac endpoints
Associatie Benefits of treatment
TSH tussen 0.1 en 0.45 mIU/L TSH lager dan 0.1 mIU/L TSH tussen 0.1 en 0.45 mIU/L TSH lager dan 0.1 mIU/L
Adverse cardiac endpoints Cardiac dysfunction Fair insufficient Geen data die een onderscheid maken tussen de twee ranges fair None Geen data die onderscheid maken tussen de twee ranges None insufficient
16
3. VKF

• 1. Bij mensen ouder dan 60 jaar (Sawin et
  al. Framingham study NEJM 1994 331
  1249-52)OPZOEKEN
• cohorte van 2007 patienten opvolging ged 10 jaar
• 61 patienten met TSH onder de 0.1 mIU/L
• 13 ontwikkelden VKF ( relatieve risico 3.1)
• 4.2 patienten behandelen om 1 pat met VKF te
  vermijden gedurende 10 jaar
• M.0. 1. Exclusie van patienten die L-thyroxine
  namen gaf zelfde cijfers aan.
• 2. TSH tussen 0.1 en 0.4 mIU/L geen verhoogd
  risico
• 2. TSH lager dan 0.4 mIU/L vergeleken met nl
  euthyroide populatie hoger dan 45 j 5 maal
  verhoogd risico (Auer et al. Am Heart J. 2001
  142 838-842)

17
3. VKF

• 3. Patienten met gem. leeftijd van 65 jaar met
  endogene subkl. Hyperthyroidie (TSH lager dan 0.1
  mIU/L) 2.8 maal verhoogd risico voor VKF op 2
  jaar tijd (Tenerz et al. J Intern Med 1990 228
  229-233)
• M.O. Geen studies die een verband aantonen tussen
  subklinische hyperthyroidie en arteriele embolie,
  maar VKF is natuurlijk wel een risicofactor op
  embolieen

18
3. VKF

• Behandeling van subklinische hyperthyroidie
  verhoogt de kans op spontane cardioversie van vkf
  naar nl sinus ritme (Forfar et al.Int J Cardiol
  1981 1 43-48)

19
3. VKF
Associatie Benefits of treatment
TSH tussen 0.1 en 0.45 mIU/L TSH lager dan 0.1 mIU/L TSH tussen 0.1 en 0.45 mIU/L TSH lager dan 0.1 mIU/L
VKF insufficient good none none
20
4. Systemische en neuropsychiatrische symptomen

• 1 grote population based study van
  ongeselecteerde gezonden (Shlote et al. Biol
  Psychiatry 1992 32 48-56)
• - geen associatie tussen TSH lager dan 0.21
  mIU/L en fysische en psychologische symptomen
  van hyperthyroidie
• - geen verschil in concentratie, depressie of
  angst
• Enkele kleine studies die wel een verschil
  aantoonden tussen patienten met subklinische
  hyperthyroidie en euthyroide patienten

21
4. Systemische en neuropsychiatrische symptomen
Associatie Benefits of treatment
TSH tussen 0.1 en 0.45 mIU/L TSH lager dan 0.1 mIU/L TSH tussen 0.1en 0.45 mIU/L TSH lager dan 0.1 mIU/L
Systemische hyperth. en neuropsych. symptomen Insufficient insufficient none insufficient
22
5. Verminderde botdensiteit en fracturen

• 1. 2 meta analyses tonen een vermindering van
  botdensiteit tijdens verlengde subclinical
  hyperthyroidie
• Exogene subklinische hyperthyroidie resulteert in
  een significant botverlies bij postmenopausale
  (niet bij premenopausale) vrouwen.
• (Faber et al. Eur J Endocrinology 1994 130
  350-56)
• (Uzzan et al. JCEM 1996 81 4278-4289)

23
5. Verminderde botdensiteit en fracturen

1. Geen verhoogd risico bij patienten onder
   behandeling met L-thyroxine tussen groep TSH
   lager dan 0.05 mIU/L en tussen 0.05-4 mIU/L.
   (Leese et al.Clin Endocrinology 1992 37
   500-503)
2. Een andere prospectieve studie toonde wel een
   verhoogd risico van heup en wervelzuilfracturen
   bij vrouwen ouder dan 65 jaar met een TSH lager
   dan 0.1 mIU/L maar er werd geen verschil gemaakt
   tussen subklinische en reele hyperthyroidie (
   Bauer et al. Ann Int. Med 2001 134 561-68)

24
5. Verminderde botdensiteit en fracturen

• 3. Overt thyrotoxicosis verhoogt het risico op
  fracturen in de meeste (Bauer DC et al. Ann Int
  Med 2001 134 561-68, Vestergaard et al.
  Thyroid 2002 12 411-19) maar niet in alle
  studies (Hallengren et al. J Intern Med 1999 246
  139-144).

25
5. Verminderde botdensiteit en fracturen

• Effect van therapie
• 1 gerandomiseerde studie
• TSH lager dan0.1 mIU/Lbij postmenopausale
  vrouwen
• verschil tussen untreated en treated patienten

26
5. Verminderde botdensiteit en fracturen
Associatie Benefits of treatment
TSH tussen 0.1 en 0.45 mIU/L TSH lager dan 0.1 mIU/L TSH tussen 0.1 en 0.45 mIU/L TSH lager dan 0.1 mIU/L
Verminderde botdensiteit none Fair none Fair
Fracturen none insufficient None none
27
Besluit uit nazicht studies

• Eigenlijk maar 2 associaties waarbij een goede
  evidentie bestaat
• 1. Serum TSH lt 0.1 mIU/L en progressie naar
  reele hypert.
• 2. Serum TSH lt 0.1 mIU/L en kans op VKF
• Nergens iets van evidentie voor benefit van
  treatment

28
Hoe dan aanpakken ?

• Endogene subklinische hyperthyroidie
• TSH tussen 0.1 en 0.45 mIU/L
• herhalen van de meting na 3 maanden
• indien VKF, cardiac disease na 2 weken controle
• Bij controle TSH tussen 0.1 en 0.45 mIU/L
• - cardiale symptomen co na 3-12 mdn
• - nodulaire sk cave expositie jood

29
Hoe dan aanpakken

• TSH lager dan 0.1 mIU/L
• controle over 4 wkn
• bij cardiale symptomen vroeger controle
• M.O. Bij endogene subklinische hyperthyroidie
• Evalueer de oorzaak Sk scan

30
Behandelen ?

• Risicos
• antithyroidea allergische reacties
• RI hypothyroidie of exacerbatie van
  hyperthyroidie of Graves disease

31
Behandelen ?

• Exogene subklinische hyperthyroidie TSH lager
  dan 0.1 mIU/L
• - indicatie voor thyroid hormone therapy ?
• - verlagen van de dosis, behalve bij sk cancer
• Exogene subklinische hyperthyroidie TSH
  tussen0.1 en 0.45 mIU/L
• - decreasing de dosis
• Endogene subklinische hyperthyroidie TSH tussen
  0.1 en 0.45 mIU/L
• - eventueel wel behandeling bij ouderen (ondanks
  geen evidentie)

32
Behandelen ?

• Endogene subklinische hyperthyroidie (TSH lager
  dan 0.1 mIU/L)
• - destructieve thyroiditis spontaan beter
• - Graves or nodular disease behandelen, oudere
  zeker

33
Behandelen ?

• Toft NEJM 2001
• - alleen sprake van TSH lager dan 0.1 mIU/L
• - meer nadruk op nodulair of niet
• indien nodulair en ouder en cardiale symptomen
  
• behandelen
• - indien niet nodulair, niet complicaties co
  over 6 mdn