Transplante Renal e AIDS

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Transplante Renal e AIDS
Érika Ferrari Rafael da Silva Médica
Infectologista e Pós-graduanda em Doenças
Infecciosas e Parasitárias da UNIFESP erikaferrar
i_at_uol.com.br
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Causas de Insuficiência Renal

• Aguda
• população em geral uso de drogas, desidratação
• Medicamentos anfotericina B, foscarnet,
  pentamidina, IDV, aciclovir, SMT-TMP

Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,20048214-
21
3
Causas de Insuficiência Renal

• Crônica
• HIVAN
• GN por imunocomplexos (caucasianos)
• Microangiopatia trombótica (caucasianos)
• HBV
• HCV ? crioglobulinemia

Roland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29 Keller,
E.S. S. Pediatr Transplantation,20048214-21
4
HIVAN

• progressão rápida 3/4 meses ? doença renal
  terminal
• idade 20 a 64 anos/homens/UD
• 3a. Causa de IRC em homens afro-americanos
• Prevalência 1 a 10
• Complicação tardia da infecção pelo HIV
• HAART ? mudança de prognóstico

Roland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29 Keller,
E.S. S. Pediatr Transplantation,20048214-21
5
HIVAN

• Dados USRDS (United States Kidney Data System)
• Diálise 0,3 - 1985
• 1,5 - 2000
• HAART
• Melhora da função renal e proteinúria
• Reversão do dano glomerular e tubular
• Menor mortalidade e maior expectativa de vida

Roland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29 Keller,
E.S. S. Pediatr Transplantation,20048214-21
6
Diálise

• Prognóstico pobre em HIV
• Hemodiálise 1985 ? 0,3
• 1992 ? 1,5
• 2000 ? 1,5
• Ahuja et al
• - sobrevida em 1 ano 74
• - mortalidade 2,46 X 0,63

Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,20048214-
21
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Diálise Pré-HAART

• Caquexia e desnutrição
• Infecções oportunistas
• Malignidades
• Sobrevida 1 a 13 meses
• Prognóstico melhor em HIV assintomático 16
  meses

Trullas,J.C., Miró,J.M., Barril, G. et al. Enferm
Infecc Microbiol Clin, 2005,23(6)363-74
8
Diálise Pós-HAART

• Melhor sobrevida e suporte nutricional
• Tratamento e profilaxia das IOs
• Eritropoetina
• Sobrevida 15 a 57 meses

Trullas,J.C., Miró,J.M., Barril, G. et al. Enferm
Infecc Microbiol Clin, 2005,23(6)363-74
9
Razões para Tx em HIV/Aids

• Prognóstico no Tx depende mais do estado da
  infecção pelo HIV do que da natureza da lesão
  renal
• Melhor prognóstico do HIV na última década ?
  HAART

Trullas,J.C., Miró,J.M., Barril, G. et al. Enferm
Infecc Microbiol Clin, 2005,23(6)363-74
10
Transplante renal

• Pré-HAART
• Poucos relatos
• Sem dados imunológicos e virológicos
• Rápida progressão do HIV
• Doador maioria cadáver

Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,20048214-
21
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Relatos

• 1991- Erice et al
• 11 Tx rins
• 75 - função renal normal 30,7 meses
• 27 ? AIDS 13 meses pós Tx

12
Relatos

• Tzakis et al
• 25 casos TOS (5 rim)
• 1981- 1988
• Follow up 1 a 5 anos
• Impacto pacientes HIV evoluíram para AIDS mais
  rapidamente do que os não transplantados

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(No Transcript)
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Transplante Renal

• Pré-HAART
• Swanson et al
• 63 210 Tx renal
• 1987-1997 ? EUA
• 32 (0,5) ? HIV

Swanson,s.J., Kirk,A.D., KO,C.M. et al Transpl
Infect Dis,2002,4144-47
15
Transplante Renal
Sobrevida em 3 anos HIV HIV -
Enxerto 53 73
Paciente 83 88

• A maioria dos pacientes não recebia TARV
• Condição imunológica e virológica desconhecida na
  maioria dos casos

Swanson,s.J., Kirk,A.D., KO,C.M.et al. Transpl
Infect Dis,2002,4144-47
16
Transplante Renal

• Era Pós-HAART
• Doador maioria vivo
• Critérios de seleção semelhantes
• CD4 200 céls/mm3
• CV indetectável
• Sem IO prévia

Swanson,s.J., Kirk,A.D., KO,C.M.et al. Transpl
Infect Dis,2002,4144-47
17
Número de transplantes 64 Vivos 62 Mortos
2 Tx rim-pâncreas
18
Transplante Renal

• Era pós-HAART
• Abbot et al
• Estudo retrospectivo com receptores de cadáver
• 1996-2001
• 27 851? 47 HIV (0,2)
• Sobrevida em 3 anos
• HIV - (95,7) X HIV (87,2) pns

Abbott,K.C., Swanson,S.J. Agodoa,L.Y.C. et al J
Am Soc Nephrol, 2004,151633-39
19
Relatos

• Roland et al
• Critérios de Inclusão
• Sem IO prévia
• CD4 200 céls/mm3
• HIV RNA lt 50 cópias
• 26 pacientes

Roland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29
20
Relatos

• Média de CD4 441 céls/mm3 (pós-Tx 436)
• CV indetectável pré e pós Tx
• Follow up 314 dias (3-1696)
• 2 óbitos (infecção/rejeição)
• Rejeição aguda 38
• 3 perdas de enxerto rejeição e trombose
• IOS Candidíase esofágica sem impacto

Roland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29
21
Relatos

• Kumar et al
• 40 pacientes HIV
• Fevereiro 2001 a janeiro 2004
• Critérios
• Bx de vigilância nos meses 1,6,12 e 24
• Controle de rejeição e recorrência

Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a.
Kidney International, 2005, 671622-629
22
Relatos

• Sobrevida
• Paciente 1 ano 85
• 2 anos 82
• Enxerto 1 ano 75
• 2 anos 71
• Média de seguimento 19,2 meses

Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a.
Kidney International, 2005, 671622-629
23
Relatos

• Óbitos 7 (2 dias a 18 meses pós-Tx)
• Principais causas embolismo pulmonar, reação
  anafilática, IAM, sepse
• Rejeição aguda 22 (9) ? baixas doses de IMS?
• 11 perdas de enxerto

Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a.
Kidney International, 2005, 671622-629
24
Relatos

• 30 pacientes ? CV indetectável
• Óbitos 15 (6) ? nenhuma causa relacionada ao
  HIV
• ? 3 causas infecciosas (IMS?)
• Órgãos marginais ? fator de risco independente
  para menor sobrevida do enxerto

Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a.
Kidney International, 2005, 671622-629
25
Relatos

• Conclusão
• Estudos TARV x IMS
• Estudos prospectivos para avaliar a sobrevida do
  enxerto e do paciente
• TX é efetivo em HIV no seguimento de 2 anos
• Sem progressão para Aids ou IOS
• TX renal é viável em HIV de acordo com critérios
  selecionados

Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a.
Kidney International, 2005, 671622-629
26

• Protocolo Tx Renal em Aids

27
Critérios de Inclusão

• Infecção assintomática pelo HIV sem indicação de
  TARV CD4 gt 350 céls/mm3 (Kumar,M.S.A., Sierka,D.,
  Damask,A.M. et a. Kidney International, 2005,
  671622-629)
• Pacientes com indicação de TARV CD4 gt 200
  céls/mm3 gt 6 meses
• HIV RNA lt 50 cópias por 3 meses no momento do Tx
  ou com opções para troca no pós-TX

Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,113-17
28
Critérios de Inclusão

• Co-infecção com VHC monitorização freqüênte,
  tratamento se possível antes do Tx de rim
• Critérios da lista de espera para Tx
• Capaz de assinar TCLE

Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,113-17
29
Critérios de Inclusão

• Abstinência de drogas pelo menos 2 anos
• Abstinência de álcool pelo menos 6 meses
• Avaliação psiquiátrica e psicológica favorável

Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,113-17
30
Critérios de Inclusão

• ARV estável gt 3 meses
• Disposição para usar profilaxia PCP, herpes e
  fungos
• Usar proteção de barreira
• Mulheres ?- HCG negativo

Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,113-17
31
Critérios de Exclusão

• Nenhuma doença definidora de AIDS ou neoplasia,
  exceto Candidíase esofágica, P. jiroveci e TB
  (Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a.
  Kidney International, 2005, 671622-629)
• TB pulmonar ou extra-pulmonar (Kuo,P.C. et al Am
  J Transpl,2001,113-17)
• História de doença por Aspergillus spp. ou
  colonização
• História de infecção fúngica resistente (C.
  krusei, C. glabrata)

Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,113-17
32
Critérios de Exclusão

• História de Influenza ou RSV nos últimos 30 dias
• História de neoplasia exceto anogenital in situ,
  CEC ou carcinoma basal de pele, tratados com
  sucesso e de alta 5 anos

Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,113-17
33
Critérios de Exclusão

• Incapacidade de aderir ao protocolo de IMS e ARV
  ou de aceitar monitorização do VHC
• Uso de drogas
• Doença cardíaca ou pulmonar avançada
• Gravidez

Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,113-17
34
Conclusões

• Tx renal é uma alternativa terapêutica nos
  pacientes infectados pelo HIV com IRC
• Sobrevivência a curto e médio prazo é semelhante
  a pacientes HIV
• Não existe até agora evidência de aumento de
  incidência de IOS e neoplasias

35
Conclusões

• Usar mesmo esquema de profilaxia da população em
  geral
• Uso HAART ? bom controle clínico, imunológico e
  virológico
• Sem maior progressão para Aids

36
Problemas

• Interações entre IMS e TARV
• Altas taxas de rejeição
• Manejo de co-infecção pelo VCH no pós-transplante

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Transplante Cardíaco e AIDS
38
Relatos

• Tzakis et al
• 5 pacientes Tx cardíaco
• 4 infectados no Tx e um sabidamente positivo
  pré-Tx
• 3 óbitos IOS (1) e falência cardíaca (2)
• 2 vivos 2,2 e 6,6 anos pós-Tx

Tzakis AG, et al Transplantation,1990,49354
39
Relatos

• 39anos, masculino, AIDS 1992
• IOS PCP, SK, MAC, CMV
• CD4 20 céls/mm3
• ARV 1992 ?AZT, 3TC, D4T,RTV
• 1995 insuficiência cardíaca secundária
  daunorrubicina lipossomal ? dobutamina

Calabrese,L.H. et al NEJM,2003,348(3) 2323-28
40
Relatos

• 2001 avaliação para Tx cardíaco
• 04/02/2001 Tx
• Pós-Tx melhora da função cardíaca
• sem IOS ? queda de CD4lt100 céls/mm3
• Rejeição vários episódios

Calabrese,L.H. et al NEJM,2003,348(3) 2323-28
41
Relatos

• Outras complicações piora de ácido úrico, anemia
  e recorrência de condiloma anal
• CV indetectável
• 24 meses atividades normais

Calabrese,L.H. et al NEJM,2003,348(3) 2323-28
42
Transplante de Medula Óssea e AIDS
43
Relatos

• Razões
• células hematopoiéticas progenitoras não são
  afetadas pelo HIV, mas sim sua função
• HAART efeito nas reservas hematológicas
• Melhora o sistema imunológico

Krishnan.A et al. Bone Marrow Transplantation,2003
32741-748
44
Relatos

• TMO halogênico em AIDS
• 19 pacientes
• 3 óbitos 2 recorrências do linfoma e 1
  toxicidade
• 16 pacientes vivos e em remissão
• Seguimento 27,5 meses

Krishnan.A et al. Bone Marrow Transplantation,2003
32741-748
45
Relatos

• QT em altas doses x HAART possível
• Evitar AZT
• Infecções pós-Tx HIV-negativo
• Sem alterações na evolução do HIV
• Indicações doença recorrente quimio-sensível

Krishnan.A et al. Bone Marrow Transplantation,2003
32741-748
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Xenotransplante em paciente com Aids

• Xenotransplante opção para a escassez de órgãos
  e resistência a infecções humanas
• Babuínos resistentes a infecção pelo HIV
• Estudo piloto para avaliar a eficácia do
  procedimento e uma abordagem para prevenir e
  monitorar xenozoonoses

Michaels,M.G. et al. Transplantation,2004,781582-
89
47
Hamadryas Baboon
ORDER PrimateFAMILYCercopithecidae GENUS
PapioSPECIES hamadryas
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Xenotransplante em paciente com Aids

• Tratamento na MO do animal remoção das células
  capazes de causar DEVH, preservando as células
  hematopoiéticas
• 38 anos, masculino, doença avançada sem resposta
  a TARV
• TMO em 1995

Michaels,M.G. et al. Transplantation,2004,781582-
89
49
Xenotransplante em paciente com Aids

• Procedimento bem tolerado
• CV ? 1.5 log e permaneceu baixa por 11 meses
• Melhora clínica e sem efeitos adversos

Michaels,M.G. et al. Transplantation,2004,781582-
89
50
Xenotransplante em paciente com Aids

• Paciente vivo 8 anos após o TX
• Sem evidências de transmissão de infecções pelo
  xenoenxerto
• Melhora não foi mantida a longo prazo

Michaels,M.G. et al. Transplantation,2004,781582-
89
51
erikaferrari_at_uol.com.br