Traumatismes Cr

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Traumatismes Crâniens

• F.Lapierre

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Règles de bonne pratique

• Elles ont été formulées dans une optique non de
  standardisation des soins
• Mais avec le souci de donner aux patients une
  égalité de chances partout
• Et de pouvoir comparer les résultats des
  différentes attitudes

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Concernant les tr.crâniens mineurs de l adulte

• Critères diagnostiques et définition
• Un traumatisé  léger  a un score de Glasgow à
  14 ou 15, un examen neurologique normal, aucun
  stigmate de traumatisme ouvert ou semi-ouvert
• Restera à définir lequel de ces traumatisés
  légers est un patient à risques

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Traumatismes légers

• Arguments en faveur du diagnostic
• Type, direction, violence du traumatisme, choc
  direct en particulier
• Signes dimpact cutané
• Perte de connaissance initiale brèvé ou amnésie
  des faits concernant l accident, ou épisode
  confusionnel transitoire

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Tr.Légers le diagnostic

• Crise comitiale post-traumatique immédiate ou
  précoce
• Céphalées, vomissements ou nausées sensations
  vertigineuses ou vertiges vrais

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Qui porte le diagnostic?

• Ces patients 30 à 40/ 100 000 habitants est
  évaluée par les services d urgence, et leur
  examen doit comporter un interrogatoire
  exhaustif, un examen général complet, et un
  examen neurologique

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Comment dépister les patients à risque

• Le risque est celui de survenue d un hématome
  intra-crânien ou la méconnaissance d un hématome
  déjà constitué et concerne 1 à 3 des traumatisés
  légers
• Les études statistiques ont permis de définir 6
  catégories de facteurs de risque

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Facteurs de risque

• Les coagulopathies spontanées et thérapeutiques
• L ethylisme chronique ou aigu
• Toute autre intoxication
• Une épilepsie pré-éxistante
• Une affection neurologique ou neurochirurgicale
• Le grand âge ou un handicap antérieur

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Classification des patients

• Groupe 0
• Traumatisme crânien isolé, Glasgow 15
• Pas de perte de connaissance
• Pas de facteur de risque
• Pas de signe d accompagnement

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Classification

• Groupe 0 Conduite à tenir
• Surveillance 6 heures
• Ni radiographies, ni Scanner
• Pas d hospitalisation secondaire
• Information sur les risques potentiels et les
  signes qui doivent le faire revenir
• Pas d arrêt de travail

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Classification

• Groupe 1
• Glasgow 15 mais
• Perte de connaissance initiale ou vertiges ou
  amnésie ou vomissements
• Sanction
• Hospitalisation de 24 h minimum
• Surveillance neurologique

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Classification

• GROUPE 2 (suite)
• Scanner si les signes persistent au delà de 2 à 3
  heures
• Si des lésions intra-crâniennes sont visualisées,
  un avis neurochirurgical est indispensable

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Classification

• GROUPES 0 1
• Si coexiste un facteur de risque, un scanner doit
  être effectué, et une hospitalisation de 24 h
  Minimum décidée
• Si existe une lésion au scanner un contrôle doit
  être fait avant la sortie

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Classification

• GROUPE 2
• Glasgow à 14 , syndrome confusionnel
• Perte de connaissance, amnésie des faits
• Sanction
• Hospitalisation jusquà restauration de fonctions
  supérieures normales
• Scanner systématique

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Classification

• GROUPE 3
• Glasgow à 14 ou 15 avec fracture des os propres
  du nez ou du massif facial
• Sanction
• Hospitalisation et bilan en scanner de l état
  encéphalique et des lésions faciales durée du
  séjour lié aux lésions intra-crâniennes et aux
  gestes chirurgicaux faciaux. Attention à la
  pneumo-encéphalie.

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Conclusion

• Ces règles simples déjà en pratique en de
  multiples endroits permettent
• de réguler les hospitalisations
• d assurer la sécurité des traumatisés
• D éviter des examens non justifiés
  radiographies du crâne en particulier

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Concernant les traumatismes crâniens graves

• Sont extraits de documents pré-existants
• Guide-line for the management of severe head
  injury (Brain trauma foundation, AANS)
• Guide line for the treatment of severe head
  injury in adults (EBIC)

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Définition du traumatisme crânien grave

• Le coma se définit par l absence de
• Vie relationnelle
• d ouverture des yeux
• d obéissance aux ordres simples
• Par une durée excédent celle de la perte de
  connaissance initiale et perdurant
• Par un score de Glasgow lt 9

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Population concernée

• Chaque année 10 000 personnes en France, et 150
  000 aux USA, et l on évoque les 5 millions en
  Chine
• Les traumatismes crâniens graves sont la première
  cause de mortalité de l adulte jeune

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But des règles de bonne pratique

• Il est d assurer le continuum des soins, depuis
  la prise en charge immédiate sur les lieux de
  l accident, jusqu à l unité spécialisée
  (neuro-réanimation), et même jusqu  à la sortie.
• De limiter les conséquences des lésions
  secondaires

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Facteurs majorant les lésions secondaires

• Facteurs systémiques reconnus
• Anoxie ou hypoxie
• Hypotension et évidemment collapsus
• Hyper ou hypocapnie
• Hyperthermie
• Hypo ou hyperglycémie
• Hyponatrémie

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Facteurs aggravants

• Facteurs encéphaliques
• Crises comitiales
• Hypertension intra-crânienne
• Infections
• Vasospasme

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Définition des règles

• LES PRINCIPES
• Concernent les traitements d efficacité prouvée,
• et dont l utilisation fait l objet d un
  consensus
• LES RECOMMANDATIONS
• concernent les traitements d efficacité à peu
  prés certaine

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Définition des règles

• LES OPTIONS
• concernent des traitements ou des mesures
  utilisés, sans qu ait été faite la preuve
  scientifique de leur utilité
• Sont le plus souvent des choix décole ou d équipe

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Soins primaires Principes

• Maintien dune ventilation efficace
• Maintien dune pression systémique efficace
• Recueil de toutes les données sur le traumatisme,
  létat neurologique initial du blessé, et toute
  lésion associée
• Transfert rapide, blessé immobilisé et rachis
  stabilisé

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Soins primaires Recommandations

• Sédation en cas d aggravation, ou d agitation
  majeure, pour permettre la réalisation des
  objectifs précédents
• Recueil des antécédents du patient et de tout
  document médical le concernant
• Recueil de toute anomalie constatée

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Soins à l arrivée Principes

• Examen exhaustif
• Thorax cliché pulmonaire voire TDM
• Abdomen échographie ou Scanner
• Bassin et membres
• Clichés de profil du rachis
• Drainage d hémo ou de pneumothorax
• Priorité au traitement de toute lésion
  hémorragique (Abdomen)
• Sonde urinaire

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Soins à L arrivée Principes

• Continuité sans faille de la prise en charge
  primaire
• Contrôle de l efficacité de la ventilation (Pa
  CO2 4-4,5Pa, Pa O2gt 13 kilo Pa)
• Contrôle de l état cardio-vasculaire chiffres
  de pression artérielle en rapport avec l âge et
  les chiffres antérieurs du patient

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Soins à l arrivée Principes

• Réévaluation de létat du blessé après
  stabilisation des facteurs ventilatoires et
  hémodynamiques
• Scanner dès cette stabilisation
• CONCLUSION COHERENTE SUR
• La hiérarchie dans les urgences thérapeutiques et
  lorientation définitive du blessé

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Soins à Larrivée Recommandations

• Sédation
• Mannitol si engagement évident
• Immobilisation du rachis au moindre doute
• Information de la famille sur l état du blessé,
  les décisions prises ou à prendre et les
  perspectives

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Lieu d hospitalisation Principes

• Possibilité de faire un scanner 24h/24
• Unité de réanimation avec présence d un
  anesthésiste 24h/24
• Possibilité de présence immédiate d un
  neurochirurgien 24h/24

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Lieu d hospitalisation Recommandations

• Possibilité de monitorage de la pression
  artérielle (Catheter)
• Possibilité de la pression intra-crânienne

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Critères précoces d orientation du blessé

• Vers la neurochirurgie
• Cliniques Troubles de la vigilance ou déficit
  neurologique
• Neuro-radiologiques
• Fracture de la voûte, de la base ou pneumatocèle
• Anomalies péri-cérébrales
• Anomalies parenchymateuses

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Délai du transfert et ses conditions

• Après stabilisation des fonctions vitales
• En urgence si absence de scanner dans lhôpital
  receveur
• D extrême urgence en cas de détérioration
  neurologique rapide
• sans urgence en cas d état neurologique stable

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Indications neurochirurgicales en urgence

• Hématome intra-crânien accessible, responsable de
  la détérioration neurologique, et/ou d un effet
  de masse avec déviation de la ligne médiane de 3
  mm ou plus
• Hydrocéphalie aigue
• Plaie crânio-cérebrale ou embarrure très déplacée

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Patients à maintenir en réanimation

• Score de Glasgow lt 9
• Fluctuations ou aggravation de la vigilance
• Polytraumatisé
• Crises convulsives répétées

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Orientation Recommandations

• Traitement en urgence ou semi-urgence des
  lésions associées
• Prévention des crises comitiales
• Antibiothérapie prophylactique en cas de plaies
  ou de traumatisme ouvert ou semi-ouvert
  (fractures de la base)

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En réanimation Principes

• Maintien de la ventilation avec normo-capnie
• Maintien d une P.art moyennegt90mmHg
• Maintien d une normo-thermie
• Maintien d une normo-volémie
• Monitorage minimum de l ECG, et de la Pa O2

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Patient en réanimationPrincipes

• Nutrition entérale précoce
• Nursing
• Prévention des complications thrombo-emboliques
• Scanner de contrôle Systématiquement à la 48 ème
  heure, et en cas de toute détérioration
  neurologique
• Traitement anti-convulsivant

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Patient en réanimationrecommandations

• Monitorage de la PIC Traiter si élévation
  prolongée gt20-25
• Monitorage de la PPC à maintenirgt60-70mmHg
• Pas d hyper-ventilation
• Substances vasopressives et inotropes si besoin
• Osmothérapie si besoin

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Patient en réanimation Recommandations

• Barbituriques si crises convulsives répétées,
• ou si élévation non contrôlée de la PIC
• Eviter les curares

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Patient en réanimation Recommandations

• Indications chirurgicales secondaires
• Lésions non urgentes Embarrures, hydrocéphalie,
  fistules de LCS
• Lésions expansives d apparition tardive
• Lésions non neurochirugicales
• Scanner de contrôle Si évolution inattendue, à
  J8 au minimum

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Patient en réanimation Options

• Corticoïdes Essentiellement dans les lésions
  focales
• Autres systèmes de monitorage
• Sa O2 jugulaire, Potentiels évoqués, EEG,
  microdialyse
• Crâniotomies décompressive Indication
  d exception

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Phase d état Principes

• Allègement progressif de toutes les
  thérapeutiques
• Nutrition entérale
• nursing
• Antibiothérapie ciblée
• Suppression des sites invasifs (voies veineuses,
  sonde urinaire)
• Kinésithérapie

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Phase d état Recommandations

• Transfert en rééducation neurologique
• Utilisation des techniques d éveil
• Posturation
• Scanner de contrôle
• Traitement précoce de la spasticité

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Phase d état Options

• Traitement anti-comitial
• Prise en charge neuro-psychologique précoce
• Prise en charge psychologique des proches
• Orientation exceptionnelle vers la psychiatrie
• Retour direct à domicile déconseillé

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Conclusion

• Ces règles simples utilisent les connaissances
  acquises sur la lésion secondaire
• Ont pour but d éviter les erreurs grossières ou
  des oublis
• Et d assurer une prise en charge cohérente du
  blessé