Patient-centered Acute Care Training

1
Patient-centered Acute Care Training

• AKUTNI PANKREATITIS
• Dr.Dragutin Ivanovic, KBC Zagreb,Interna
  klinika,Intenzivna skrb

2
dijagnoza akutnog pankreatitisa
rana procjena težine
etiologija
ako ž. kamenci endoskopska sfinkterektomija /
kirurgija
klinicka
biokemijska
radiološka
svakodnevna procjena
biokemijska
radiološka
klinicka
postupak s teškim AP
suportivna terapija antibiotska profilaksa
i terapija nutricijska terapija operacija
dg i postupak s lokalnim komplikacijama
infekcija
nekroza
perforacija
krvarenje
ciste i fistule
3
Akutni pankreatitis

• Kljucni zadatci
• 1) prepoznavanje rizicnog bolesnika
• 2) postupak s teškim AP
• 3) hranjenje bolesnika s AP
• 4) identificiranje i postupak s lokalnim
• komplikacijama AP

4
Akutni pankreatitis

• Dg
• - bolovi u gornjem dijelu trbuha
• - mucnina i povracanje
• - hiperamilazemija/hiperlipasemija
• OPREZ sve je nespecificno, slicno kod
  perforacije šupljeg organa, mezenterijalne
  tromboze

5
Akutni pankreatitis

• Dg zamke pankreatitis bez bolova, nedostatak
  glavnih simptoma (postop AP kad su bolesnici pod
  analgeticima/anesteticima). Ponekad u bolesnika s
  AP vodeci simptom može biti dijabeticka koma,
  teška hipotermija, šok, respiratorna
  insuficijencija, krvarenje iz GE trakta!

6
Akutni pankreatitis

• Dijagnosticki kljuc
• 1) lipaza (sama ili s amilazom), specificnija
• duže povišena (20 AP uredne amilaze),
• 2) rdg nativnog abdomena (perforacija?)
• 3) UZV aspiracija ev. tekuceg sadržaja
• (bojenje po Gramu,odredivanje amilaza)

7
Akutni pankreatitis

• Multipli prognosticki kriteriji
• Glasgow (i Ranson-ov skoring sustav)
• PaO2lt60mmHg(8,0 kPa)
• S. albumin lt 32 g/L, Calt2mmol/L,
• Leukociti gt15.000,ASTgt200 iu/l, LDgt600iu/l
• GUKgt10mmol/L, ureja gt16mmol/L
• Najlošija vrijednost unutar 48h!
• gt2 kriterija teški AP

8
Akutni pankreatitis

• CT- najtocnija dg
• uciniti kad postoji sumnja u dg!
• kad se bolesnik ne oporavlja unutar 3d
• CT znaci AP
• otok gušterace
• hipodenzne zone unutar gušterace
• zone bez dotoka danog iv kontrasta
• pripankreaticne nakupine tekucine

9
Akutni pankreatitis

• -CT znaci perzistiraju tjednima, i skoro su 100
  dijagnosticni!
• -zone nekroze se s vremenom mogu povecati
• - pomoc kad su enzimi povišeni bez AP, ili ako
  postoji koegzistentna bolest

10
Akutni pankreatitis

• Uvijek misliti i na AP kad postoji nerazjašnjeno
  organsko zatajenje, narocito ako je bolesnik bez
  svijesti!
• Pravovremena dijagnoza je bitna da bi se
  osigurali pravoremeni i odgovarajuci terapijski
  postupci!

11
Akutni pankreatitis

• Rana procjena težine bolesti!
• Težina bolesti je definirana pojavom lokalnih
  komplikacija i oštecenja udaljenih organa (10-20
  svih bolesnika s AP)
• IV kategorije prognostickih kriterija
• - klinicki,
• - biokemijski,
• - skoring sustavi,
• - CT

12
Akutni pankreatitis

• Klinicka procjena
• Pri prijemu bolesnici izgledaju bolje nego zaista
  jesu, te je tad procjena pogrešna u 50!
• Unutar 48h klinicka procjena je dobra, ako ne i
  bolja, kao bilo koji drugi prognosticki kriterij!
• Procjenjuj stanje bolesnika svakih nekoliko sati!

13
Akutni pankreatitis
Sistem Klinicke manifestacije Znacenje
Opci Pri prijemu Starost gt60 god. Komorbiditeti BMI gt30 kg/m2 Rizik razvoja komplikacija!
Kardiovaskularni Plucni Renalni Neurološki Hipotenzija Tahikardija Dispneja Tahipneja Cijanoza PaO2 lt 8kPa i/ili SaO2 lt90 Niska dU Konfuzija-agitacija Prijetece organsko zatajivanje!
Abdominalni Periumbilikalna i slabinske ekhimoze Napeti trbuh, rebound osjetljivost Tekucina- prob. punkcija proširenost retroperitonealnog upalnog procesa
14
Akutni pankreatitis

• Vecina navedenih klinickih znakova su
  manifestacije lokalnog pogoršanja i sistemskog
  upalnog odgovora, koji tipicno nastaje unutar
  nekoliko dana i nosi visoku smrtnost!
• Brižno klinicko pracenje je nenadomjestivo u
  pravovremenoj primjeni preventivnih i terapijskih
  mjera!

15
Akutni pankreatitis

• APACHE II gt8, teški pankreatitis
• Skoring sustavi nisu 100 tocni, laka je
  distinkcija ekstremno teških i blagih oblika, no
  vecina je izmedu tih i oni su najteži za
  klasifikaciju!
• Visina amilaza/lipaza ne koreliraju s težinom
  bolesti!!!
• Individualni ishod je usko povezan s razvojem
  udaljenih organskih oštecenja/zatajenja!!!

16
Akutni pankreatitis

• Pojedinacni biokemijski indikatori
• -CRPgt150 indicira teški oblik, odloženi rast
  (48-72h)
• -TAP (tripsinogen activation peptide) u urinu
  (dobro je procijenjena vrijednost ovog testa), te
  ako odredivanje postane automatizirano, trebao bi
  biti rani (6-12h), rutinski prediktivni test!
• -PCT (prokalcitonin) bolji od CPR za predikciju
  rane infekcije nekroticnih masa!

17
Akutni pankreatitis

• ZA SADA NIJEDAN POJEDINACNI BIOKEMIJSKI INDIKATOR
  NIJE BOLJI OD KLINICKE PROCJENE!

18
Akutni pankreatitis

• CT - najpopularnija metoda
• - rani CT ako postoji sumnja u dg, nije rani
  indikator težine bolesti!
• - bolje poslije gt3 dana, kako bi se mogao
  procijeniti stupanj nekroze!
• Nema striktne korelacije izmedu pojave MOF-a i
  ekstenzije nekroze, dok je ekstenzija nekroze
  usko povezana s lokalnim komplikacijama, osobito
  infekcijom i ishodom!
• Severitynecrosis, but reverse does not hold true!

19
Balthazarov CT indeks težine
Inflamatorni proces Bodovi
Normalni A 0 ----------
Fokalno ili difuzno uvecanje Nepravilnost konture Inhomogena struktura B 1 ----------
B peripankreaticna zamucenost C 2 ----------
B, C 1 slabo definirana peripankreaticna tekuca kolekcija D 3 ----------
B, C 2 slabo definirane peripankreaticne kolekcije E 4 ----------
Nekroza ----------
0 0 ----------
lt 30 2 ----------
50 4 ----------
gt 50 6 ----------
Ukupno ----------
20
Akutni pankreatitis

• Prognosticka stratifikacija
• Najbolja je kombinacija ponavljanih klinickih
  procjena i svakodnevnog APACHE II

21
Akutni pankreatitis

• Etiologija
• Alkohol cca 45
• žucni kamenci cca 35
• Postop., poslije ERCP, posttraumatski, lijekovi,
  lipoporteinemije, hipercalcemija
• Bez obzira na etiologiju, klinicka slika je
  slicna!

22
Akutni pankreatitis

• Etiologija
• UZV trbuha ž. kamenci se otkrivaju s 90
  tocnosti.
• - Kamenci u kolesdokusu -?
• Endoskopski UZV
• ERCP invazivan, komplikacije
• MRCP- nepogodan (mogucnost monitoriranja
  bolesnika?)

23
Akutni pankreatitis

• U bolesnika s bilijarnim pankreatitisom 75 ima
  vidljive kamence u koledokusu unutar 48h, a 90
  ih spontano pasira papilu!
• Impacirani ž.k. u papili Endoskopska
  papilotomija unutar 48 h! (krvarenje, infkcija,
  perforacija duodenuma)!
• Kolecistektomija- 4-6 tjedana poslije teške atake
  da se smiri upalni proces! Laparoskopska!
• Recidiv poslije 3 mj. Oko 30!

24
Akutni pankreatitis

• Tekuca procjena
• Toksemicna faza (0 do 15 dna) uz pojavu udaljenih
  oštecenja organskih sustava,
• Nekroticna faza kad prevladavaju lokalne
  komplikacije,
• Rana infekcija nekroticnih masa, superpozicija
  dviju faza!!!
• Distinkcija AP i drugih neinfektivnih GE bolesti,
  je da nekroticni AP izaziva SIRS i MOF!

25
Akutni pankreatitis

• Kontinuirana procjena bolesnika bar jednom
  dnevno!
• Razvoj udaljenih komplikacija najbolje se uocava
  klinickim pracenjem, jasno i monitoriranjem
  (disanje, tlak, puls, diureza, stanje svijesti)!
• Biokemijski parametri (L, CRP, APACHE II)
  indikatori i sepse i SIRS-a!
• CT-najvredniji, osobito u otkrivanju lokalnih
  komplikacija, pa i infekcije! Svaki tjedan!
• Ciljana punkcija i aspiracija, op zahvat!

26
Akutni pankreatitis

• Ako nekroze ostanu sterilne, vecina bolesnika
  ce preživjeti uz moderni ICU postupak!
• Inficirana nekroza je odgovorna za 80 smrtnih
  ishoda u bolesnika s AP!
• Nema specificne terapije AP koja bi utjecala
  na kolicinu nekroze, niti na pojavu MODS-a!

27
Akutni pankreatitis

• ICU suportivna th vitalnih organa
• kardiovaskularni,
• Respiratorni,
• Renalni,
• Gastrointestinalni,
• Bolovi,
• Ostalo (stres ulkus i TE profilaksa)

28
Akutni pankreatitis

• Kardiovaskularni sustav
• Brza nadoknada volumena je prioritet, racunaj i
  na trajni gubitak tekucine!
• Inotropi i vazoaktivni lijekovi tek nakon
  adekvatne nadoknade volumena!

29
Akutni pankreatitis

• Kardiovaskularni sustav
• Splanhinicka ishemija je drugi udar
  retroperitonealna nekroza, disfunkcija barijere
  crijeva, sekundarna infekcija!
• Lokalna splanhnicna cirkulacija može biti
  pogoršana razvojem abdominalnog kompartment
  sindroma!

30
Akutni pankreatitis

• Respiratorni sustav
• preveniraj/korigiraj hipoksiju
• Rana fizikalna th, sprecavanje atelektaze,
  sprecavanje aspiracije (NG sonda), punkcija
  pleuralnog izljeva!
• NIMV u kooperabilnih bolesnika (rijetko),
• Orotrhealna intubacija i MV osobito ako postoje
  znaci ALI (TV,PEEP,FiO2,tlakovi u d. stablu)!

31
Akutni pankreatitis

• Renalni sustav
• Preveniraj/smanji renalno oštecenje brzom
  korekcijom hipovolemije!
• Ako se razvije ARI bez odlaganja CVVH da se
  osigura optimalna kontrola volumena, metabolickih
  parametara, te neogranicena nutritivna potpora,
  bez hemodinamske nestabilnosti!

32
Akutni pankreatitis

• Gastrointestinalni sustav
• - distenzija trbuha!
• - ako je intraabdominalni tlakgt35cmH2O (mjereno
  u m.mjehuru) razmotri mogucnost kirurške
  dekompresije, ili ako je distendiran kolon, onda
  široka cijev putem rektuma!
• Sumnja na abdominalni kompartment sindrom u
  bolesnika s paralitickim ileusom, oligurijom i
  visokim inspiratornim tlakovima!

33
Akutni pankreatitis

• Bolovi
• Konvencionalni analgetici,
• Opijati, morfin nije kontraindiciran,
• Torakalna epiduralna analgezija anestetikopijat
  (bupivacain i fentanil)
• Bitno je efikasno suzbijanje boli!

34
Akutni pankreatitis

• Ostale mjere
• Profilaska stres ulkusa H2 blokatori, (PPI)
• Prevencija tromboembolija niskomolekularni
  heparin

35
Akutni pankreatitis

• Suportivna terapija predstavlja osnov lijecenja
  AP!
• Nepravovremena dijagnoza uz insuficijentnu
  resuscitaciju vodi do punog razvoja MODS-a, a što
  rezultira vecim mortalitetom!

36
Akutni pankreatitis

• Antimikrobna profilaksa
• -rutinska za teški AP sa znacajnom nekrozom,
• -zapoceti cim je indicirano prema nalazu CT-a,
• -nastaviti bar tri tjedna,
• -koristi ATB koji prodiru u gušteracu
  (florokinoni, karbapenemi, cefalosporini III i IV
  generacije,
• Iv primjena u maksimalnoj preporucenoj dozi!
• Alternativa SDD (sprecava translokaciju bakterija
  iz crijeva u gušteracu)!

37
Akutni pankreatitis

• Antimikrobna profilaksa
• selekcija rezistentnih sojeva stafilokoka i
  enterokoka, multi-rezistentnih Gram-negativnih
  sojeva, te gljivica!!!
• Kontroverza? Ili je zaista korist od smanjenja
  infekcije smrtnosti veca od rizika, u selektivnoj
  grupi bolesnika s ekstenzivnom nekrozom!!!???

38
Akutni pankreatitis

• Terapija antibioticima u inficiranoj nekrozi je
  mandatorna, a izbor ovisi o uzrocniku i njegovoj
  osjetljivosti!
• Drenaža (kirurška ili perkutana) je neophodna za
  vecinu, ako ne za sve bolesnike s inficiranom
  nekrozom!

39
Akutni pankreatitis

• Indikacije za kirurški zahvat
• Agresivna pocetna resuscitacija i trajni ICU
  tretman i nadzor, napredak u endoskopskim i
  radiološkim tehnikama, nutricija znacajno su
  suzili indikacije za kirurški zahvat, osobito u
  toksemicnoj fazi akutnog pankreatitisa!

40
Akutni pankreatitis

• Nedvojbene indikacije za kirurški zahvat
• Inficirana nekroza gušterace,
• Teško retroperitonealno krvarenje,
• Akutni abdomen peritonitis,
• Bilijarna opstrukcija u slucaju neuspjeha
  endoskopske papilotomije!

41
Akutni peritonitis

• Kontroverze
• Ekstenzivne nekroze (gt50) bez obzira na
  infekciju cilj smanjiti mogucnost MODS-a i
  infekcije- štetno radi brojnih komplikacija
  (krvarenja,infekcije,slaba demarkacija,kasne
  sekvele),vecina kirurga odbacuje ovuindikaciju!
• Perzistirajuci MOF unatoc ICU lijecenju
  opetovane nekrozektomije, trajna drenaža/lavaža,
  da se suszbiju sustvni ucinci!
• OBJE INDIKCIJE IZRAZITO KONTROVERZNE!

42
Akutni pankreatitis

• NUTRICIJA
• AP je katabolicka hipermetabolicka bolest
• Oralno hranjenje ponekad dugo nemoguce (bolovi,
  atonija želuca, paraliticki ileus, djelomicna
  opstukcija duodenuma..
• Veliki gubitk proteina u retroperitoneum, kao i
  kroz pankreaticne fistule
• Proteinsko-kalorijska malnutricija i deficit
  mikronutrienata u startu alkoholicari!

43
Akutni pankreatitis

• Bolesnici s rizikom razvoja MODS-a i infekcije
  nekroza su kandidati za ranu nutritivnu terapiju!
• ENTERALNA ILI PARENTERALNA?!
• Koncept mirovanja pankreasa ne treba shvatiti
  doslovno i striktno!! Nije dokazano da to utice
  na tijek i ishod bolesti!
• Infuzija hrane u jejunum minimalno stimulira
  pankreas!

44
Akutni pankreatitis

• Svakako se preferira enteralna nutricija
  (izbjegavanje infekcija povezanim s infuzijama,
  održavanje strukture crijeva i funkcije imune
  barijere, kao i moguca imunomodulacija), osim ako
  nema stroge kontraindikacije (ruptura,
  opstrukcija i nekroza crijeva, nepodnošenje,
  egzacerbacija AP tad parcijalna ili totalna
  parenteralna nutricija!

45
Akutni pankreatitis

• Nutricija
• Preferira se jejunalni put u svih koji imaju
  teški AP!
• Problem uvodenja uz Rdg kontrolu (pomoci pasažu
  Eritromicinom iv) ili endoskopskim pristupom, do
  iza Treitza!
• Zapoceti unutar 48h od pocetka atake AP, pumpom
  500ml/dan, oprezno ovecavajuci 250-500ml/dne, do
  pune nutricije!

46
Akutni pankreatitis

• Nutricija
• 5-20 više kalorija od bazalnih potreba, ne
  hiperalimentacija! Nema podataka o optimalnoj
  enteralnoj formuli, no polimerske otopine su
  jeftinije, bolje podnošljive, i održavaju
  strukturu i funkciju crijeva!
• Imunonutrititivi nisu specificno testirani u ovoj
  bolesti!

47
Akutni pankreatitis

• Nutricija
• Oralno hranjenje nema preciznih uputa,
  empirijski! Rezolucija paralitickog ileusa,
  smirivanje upalnog procesa, kao i oporavak
  organskih sustava, te odsutnost digestivnih
  fistula!
• Zapoceti vrlo oprezno s pripravcima s vrlo malo
  masti! Oprez relaps!

48
Akutni pankreatitis

• Komplikacije nutricije
• Hiperglikemija kontrola GUKa-,dodatak insulina,
  izbjegvnje hiperalimentacije,
• Hipertrigliceridemija kontroliraj trigliceride,
  održavaj ispod 4,5 mmol/L,
• Egzacerbacija AP- dslokacija jejunalne sonde, ili
  prerano zapoceta oralna ishrana, kontroliraj
  amilaze, CT
• Crijevna intolerancija distenzija crijeva
  prisutne lokalne komplikacije (inficirana
  nekroza)!

49
Akutni pankreatitis

• Identifikacija i postupak s lokalnim
  komplikacijama
• Cca 50 ataka teškog AP ide u mirni oporavak uz
  intenzivni tretman bez komplikacija!
• Preostli 50 razvijaju lokalne komplkacije
  tjednima (cak i mjesecima) od pocetka atake!

50
Akutni pankreatitis

• Nekroticno tkivo je izvrstan medij za bakterije!
• Incidencija infekcije je najveca u trecem tjednu!
• 25 infekcija u prvom tjednu!
• Što ranija infekcija, to teži tijek i veca
  smrtnost!
• Predominantno enterobakterije!
• Iako nema dokaza kod ljudi, najvjerojatnije uzrok
  translokacija!

51
Akutni pankreatitis

• Inficirana nerkoza ili apsces
• Sumnja na infekciju pogoršanje stanja, slika
  sepse, ali potreban CT i FNA za bakteriološku
  analizu!
• Negativni bakteriološki uzorak ne smije odložiti
  op ako postoji cvrsta sumnja na infekciju!

52
Akutni pankreatitis
Inficirane pankreaticne nekroze Absces pankreasa
Incidencija 30-50 nekrotskih formi 2-3
Pocetak Maksimalno u 3. tjednu 25 unutar 7 dana nakon gt 4 tjedna
Patologija Predominacija nekroze Kolekcija gnoja s malo ili bez nekorze
Klinicka slika Teška sepsa MOF Temperatura Bolovi u trbuhu
Bakteriologija Jedan uzrocnik 60-80, gt50 aerobni gram-negativni Polimikrobijalni 50-60 Anaerobi/fungi/gram negativni bacili/gram koki
Smrtnost 30-80 10-20
53
Akutni pankreatitis

• Postupci
• Apsces perkutana ili endoskopska
  (transgastricna ili transduodenalna) drenaža!
• Inficirana nekroza kirurški zahvat- otvaranje
  svih džepova i odstranjenje nekroticnih masa i
  gnoja. Morbiditet 70, reoperacije u 25(uglavnom
  radi krvarenja, perofracija i nekroza šupljih
  organa, fistula, rekurentne sepse)

54
Akutni pankreatitis

• Bez obzira na kiruršku tehniku (ovisi o kirurgu i
  njegovom iskustvu-prvenstveno pristup), bit je
  temeljito odstranjenje nekroticnih masa, trajna
  drenaža kako bi se kontrolirala infekcija!

55
Akutni pankreatitis

• Krvarenje rijetka, ali s visokim mortalitetom!
• Erozija krvnih žila, pseudoaneurizme arterija
  unutar pseudociste ili u nekroticnoj masi!
• CT, ali u pravilu potrebna i angiografija, te
  pokušaj embolizacije, ako je neuspješan, tad
  kirurški zahvat!

56
Akutni pankreatitis

• Spontane perforacije
• Uglavnom lijevi i transverzalni kolon (ishemija,
  ekstenzija nekroze u mezokolon i sekundarna
  tromboza krvožilja)
• Op zahvat, ako je jasna perforacija ili
  nedvojbena nekroza stjenke, onda kolektomija, u
  dvojbi ileostomija!

57
Akutni pankreatitis

• Pseudociste i fistule
• Pseudociste ako su male onda samo pracenje,
  velike simptomatske treba drenirati (perkutano,
  kirurški, endoskopski)!
• Komplikacije
• - infekcija-oko 10( poslije perkutane drenaže),
• Ruptura (u peritonealnu šupljinu, crijva,
  želudac, plerualni i perikardialni prostor)
• Krvarenje- u oko 5-najteža komplikacija!

58
Akutni pankreatitis

• Pankreaticne fistule su posljedica rupture
  pankreaticnih vodova, koje se nisu spontano
  zatovrile!
• Male se rješavaju drenažom i somatostatinom
  (oktreotidom), dok ruptura velikih vodova s
  velikom sekrecijom, zahtjeva kiruški zahvat!

59
Akutni pankreatitis

• Zakljucak
• Teški AP je izazov za intenziviste
  patofiziologija na celularnom nivou mu je
  obskurna, ishod nepredvidiv, dugotrajni tijek je
  kompliciran pojavom po život opasnih lokalnih
  komplikacija i razvojem multiorganske disfunkcije!

60
Akutni pankreatitis

• Zakljucak II
• Nema specificnog lijecenja. Klinicko iskustvo,
  tehnicke vještine, duboko poznavanje svih faseta
  intenzivne medicine, je neophodan. Moderni
  pristup zahtjeva konzistentni pristup i usku
  suradnju i komunikaciju izmedu intenzivista,
  kirurga, gastroenterologa i intervencijskih
  radiologa, da se optimizira lijecenje i ishod
  ovih bolesnika!

61
Management of the critically ill patinet with
severe acute pancreatitis
12. INTERSEKCIJSKI SASTANAK HRVATSKOG I
SLOVENSKOG DRUŠTVA ZA INTENZIVNU MEDICINU

• Dragutin Ivanovic, MD et al.
• ICU, Internal Clinic, Clinical Hospital Centre
  Zagreb

62
Management of SAP

• AP - from self-limited course to rapidly
  progressive , fulminant illness resulting in
  MODS, with or without accompaning sepsis!
• International consensus conference April/04
  recommendations for treatment of SAP (Jury of 10
  persons representing surgery, internal medicine
  and critical care, after conferring experts and
  reviewing literature), CCM 2004,322524-2536.

63
Management of SAP

• 6 questions
• 1) when should pt with SAP be treated in ICU?
• 2) should pt with SAP receive prophylactic
  antibiotics?
• 3) what is optimal mode and timing of nutritional
  support?
• 4) what are the indications for surgery?, optimal
  timing?, role of percutaneous drainage and
  laparoscopy?
• 5) when pts with gallstone SAP should undergo
  intervention for clearance of bile duct?
• 6) is there role for therapy targeting
  inflammatory response in SAP?

64
Management of SAP

• 1) when ICU?
• The most important determinants of poor outcome
  of SAP is early development and persistence of
  organ disfunction
• Cornerstone of management in early AP is fluid
  resuscitation and close monitoring of of early
  manifestation of organ dysfunction!
• No scoring systems, biomarkers or CT finding can
  replace freguent clinical assessment and
  monitoring (vital signs, volume status, urine
  output, hypoxemia)

65
Management of SAP

• 1) when ICU?
• Ransons, Glasgow (gt3)
• APACHE II
• CRP, TAP
• IL-6
• PCT
• CT-criteria

66
Management of SAP

• 1) when ICU?
• Pts who fulfill conventional criteria for ICU
  admission,
• Pts at higih risk of rapid deterioration
  (elderly, significant obesity BMIgt30,
• Pts requiring ongoing volume resuscitation,
• Pts with evidence of substantiale pancreatitic
  necrosis (gt30).

67
Management of SAP

• I) Jury recommendation
• Pts with conventional criteria and with high risk
  of rapid deterioration
• SAP pt should be cared for by intensivist-led
  multidisciplinary team (surgery, endoscopy,
  interventional radiology)
• Aggressive fluid resuscitation and close clinical
  assessment focusing on intravascular volume
  assessment and pulmonary function.

68
Management of SAP

• I) Jury recommandation
• 4) No routine use of CRP or PCT to guide clinical
  decision making, predict the clinical course of
  AP or triage patients
• 5) Admission CT (with iv contrast in the abesence
  of contraindicatons) after adequate fluid
  resuscitaion in the presence of diagnostic
  uncertainty
• 6) CT to be postponed 48-72h, if possible to
  identify local complications (necrosis might not
  be visualized earlier)

69
Management of SAP

• II. Prophylactis antibiotics?
• Infection of necrotic pancreas develops in 30-50
  pts with necrosis documented by CT or operation!
• Infection might occur within first week, but its
  incidence peaks in third week
• Rate of organ failure and mortality is highest in
  pts with infected pancreatic necrosis!
• GIT is likely source!
• Rationale for prophylactis use of iv or oral
  anapsorbable antimicrobialis

70
Management of SAP
71
Management of SAP

• II. Prophylacti antibiotics
• Diferent regimens, most against Gram-negative
  organisms
• There is no justification for antimicrobial
  prophylaxis in pts without necrosis!

72
Management of SAP

• II. Prophylactic antibiotics
• meta-analyses (Bassi et al,2003, Golub et
  al,1998,SharmaHovden,2001) trend or
  statistically significant reduction in mortality!
  No one include Isenmann study(2004)!
• Exclusion of Sainio study, no benfeicial effect!
  (high early mortality in the control arm)

73
Management of SAP

• II. Prophylactic antibiotics
• - The lack of consistent benefit across studies!
• - association with the change of pancreatic
  isolate form G- to G and fungi!
• Large, multi-center, double-blind, randomized
  trial of meropenem vs placebo is underway!

74
Management of SAP

• II. Prophylactic antibiotics
• SDD
• Luiten et al(Ann Surg,1995) oral and rectal
  regimen of colistin, amphotericin and
  norfloxacin cefotaxim iv.
• Reduction of G-infection!
• Reduced number of operation/pt, but not number of
  pts requring surgery, overall mortality and LOS
  was the same! Post hoc analysis suggested
  mortality benefit among pts with highst severity
  scors!

75
Management of SAP

• II. Prophylactic antibiotics
• Jury recommandation
• 7) no routine use of antimicrobial or antifungal
  agents in pts with necrotizing pancreatitis in
  light of inconclusive evidence and divided expert
  opinion! Subsets of pts who benefit from
  prophylactic antibiotics may be identified by
  further investigation!

76
Management of SAP

• II. Prpphylactic antibiotics
• Jury recommandation
• 8) no routine use of SDD in the management of
  SAP. Further investigation of this promising
  strategy in SAP is warranted!

77
Management of SAP

• III. optimal mode and timing of nutritional
  support in pts with SAP
• Recurence abdominal symptoms folloving the
  introduction of oral feeding in 20 pts
• Enteral nutrition might exacerbate SAP!?
• Benefit of enteral nutrition in critically ill
  encouraged new invetigations in enteral feeding!

78
Management of SAP

• III.
• Small studies jejunal feeding relatively well
  tolerated, pts requred fewer laparotomies, more
  rapid bowel transit and a lower mortality rate!
• Placing feeding tube?
• Eattock et al (Am J Gastroenetol. 2005100432-9)
  NG vs NJ 50 pts (27 vs 23) no difference i acute
  phase response, pain, duration of hospital stay,
  or death!

79
Management of SAP

• III.
• Enterl vs parenteral nutrition
• 8 studies, 2 demonstrated atenuated inflammatory
  response in enteraly fed pts, in all remaining
  infection, organ failure and mortality rate
  similer or lower in enteraly fed pts.
• Those studies were performed before strict
  glycemic control was introduced as standard of
  treatment!
• Meta-analysis-infection, surgical intervfention
  and LOS significantly lower in enterallly fed,
  but mortality rate did not reach statistical
  significance!

80
Management of SAP

• III.
• -glutamine supplementation of parenteral
  nutrition is beneficial in critically ill
• - probiotics very limited experimental date and
  only one small clinical studies, pancreatic
  necrosis infection les frequent in treated group,
  no mortality difference!

81
Management of SAP

• III.
• Jury recommandation
• 9) Enteral nutrition should be used in prefernce
  to parenteral, after initial resuscitation,
  jejunal route should be used!
• 10) Parenteral nutrition only if attempts of
  enteral nutrition failed after 5-7 days!

82
Management of SAP

• III.
• Jury recommandation
• 11) Parenteral nutrition, when used, should be
  enriched with glutmine
• 12) Strict glycemic control is recommanded
  (enterally and parenterally feeding)
• 13) No routine use of immunoenchancing feed
  fromula or probiotics!

83
Management of SAP

• IV. Indications and timing of surgery in SAP?
  Role of percutaneous drainage and laparoscopy?
• -incontrovertible indications for surgery are
  suspected or confirmed intra-abdominal
  catastrophe including intestinal infarction or
  perforation, exanguinating hemorrhage, or
  abdominal compartment syndrome! PTS with SAP must
  be assessed daily for deteriration with these
  possibilities in mind since timely operative
  intervention is essential!

84
Management of SAP

• IV.
• - necrosis mandates repeated asessment of the
  need for surgery debridement of the pancreas and
  peripancreatic tissue later is easier and
  safer.
• - Over time-liquefaction resulting in pseudocyst
  or abscess formation that might be more amenable
  to percutaneous, rather than operative drainage!

85
Management of SAP

• IV.
• -SAP is archetypical examples of sterile
  inflammatory process leading to organ
  dysfunction- SIRS, which can be indistinguisable
  from severe sepsis!
• -The potential for development of infected
  pancreatic necrosis and/or extrapancreatic sites
  of infection further complicates the management
  of SAP!

86
Management of SAP

• IV.
• It is mandtory to discriminate sterile and
  infected pancreated necrosis!
• CT (retroperitoneale air-rare),
• FNA very sensitive (83-93) and specific (100-100)

87
Management of SAP

• IV.
• Sterile pancreatic necrosis no surgery
• Infected pancreatic necrosis antibiotics and
  surgery (debridement-conventional, laparoscopic,
  percutaneous) 2-3 weeks, most critically ill
  earlier!
• Abscess percutaneous drainage might be enough!

88
Management of SAP

• IV.
• Jury recommandation
• 14) CT and FNA of pancreatic and paripancreatic
  tissue in SAP to distinguish between sterile and
  infected necrosis!
• 15) No debridement or drainage in sterile necrosis

89
Management of SAP

• IV.
• Jury recommandation
• 16) Debridement or drainage in infected necrosis
  (CT gas, FNA), minimally invasive technicques
  including laparoscopic and/or percutaneous
  interventions might be effective in selected pts!

90
Management of SAP

• IV.
• Jury recommandation
• 17) Operative necrosectomy and/or drainage when
  possible to be delayed at least 2-3 weeks, to
  allow demarcation of necrotic pancreas, but
  clinical picture should be the primary
  determinant of timing of intervention!

91
Management of SAP

• V.When pts with gallstone SAP should undergo
  interventions for clearance of the bile duct?
• - 40-60 of all cases of AP
• temporary or persistent obstrutcion of sfincter
  of Oddi
• Prompt removal of the inpacted stone would
  atenuate inflammatory response!
• But most stones passed spontaneously!

92
Management of SAP

• V.
• diagnosis- ultrasonud, CT, for choledocholithiasis
  endoscopic ultrasound, biochemistry
• SAPobstructive jundice - 4 trials of early ERCP
  and sphincerectomy, 2 show benefit - reduced
  morbidity and mortality, one increased
  respiratory failure and trend to increase
  moratality

93
Management of SAP
94
Management of SAP

• V.
• Jury recommandation
• 18) gallstone AP shuld be suspected in all pts
  with AP, and all should be evaluated by
  ultrasound and biochemistry!
• 19) SAPobstructive jundice urgent ERCP (within
  72h) should be performed, alternative methods of
  biliaray drainage should be considered if ERCP is
  not available or technically feasible!

95
Management of SAP

• V.
• 20) In absence of obstructive jundice, but with
  suspected or confirmed galstones, ERCP should be
  strongly considered within 72h of onset of
  symptoms!

96
Management of SAP

• VI. Therapy targeting inflammatory response
• - anti TNF - no place
• - anti PAF, 2 trialis one (Johnson et.all,Gut
  2001,286 pts) showed trend to reduced mortality
  and organ failure, one (unpublished, Larvin, 1500
  pts) no effect on organ failure and mortality!

97
Management of SAP

• VI.
• -rhAPC in PROWES study -64 pts with SAP,
  mortality rate was 15 in rhAPC, and 24 in
  placebo group, but all had a known or suspected
  infection, which is not case in many pts with SAP!

98
Management of SAP

• VI.
• Jury recommandation
• 21) general supportive measures shoul be employed
  in SAP (volume resuscitation, and lung-protective
  ventilation strategies), as these intervention
  might play important role in atenuating
  inflammatory response!

99
Management of SAP

• VI.
• Jury recommendation
• 22) if infection is documented or highly
  suspected and the pt with SAP meets the
  definition of severe sepsis, management according
  to current sepsis guidelines should be initiated!
• rh-APC (be careful - retroperitoneal hemorrhage)
• low dose corticosteroides for vasopressor -
  dependent shock.

100
Management of SAP

• VI.
• Juri recommendation
• 23) no use of other immune - modulating therapies
  targeting inflammatory mediators in SAP, such as
  anti-TNF-a therapy and lexiphant (anti-PAF)

101
Management of SAP

• Further evaluation in management of SAP is
  necessary for prophylactic iv or oral
  antimycrobial therapy
• enteral or parenteral nutrition in context of
  strict glycemic control
• gastric vs jejunal feeding
• anti-inflammatory should be further investigated
  in large trials