LIFE IN SLOW-MOTION Dokter, waarom blijf ik zo moe?

1
LIFE IN SLOW-MOTIONDokter, waarom blijf ik zo
moe?

• Greta Moorkens
• Algemeen Inwendige Ziekten
• UZ Antwerpen

2
Moe anno 2006

• SITUATIESCHETS
• OORZAKEN MOEHEID EN CHRONISCHE MOEHEID
• WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK
• WAT IS NIEUW
• INTERNISTISCHE AANPAK

3
Moe anno 2006

• Hoe vaak hoort de huisarts de klacht (chronische)
  moeheid?

4
Moe anno 2006

• Moeheid (acuut, langdurig, chronisch)
• derde plaats in de lijst van de meest
  gerapporteerde klachten bij de huisarts.
• Vaak heeft patiënt een eigen verklaring door zijn
  attributies

5
Moe anno 2006

• Attributies
• Lichamelijke oorzaken
• Omgevingsfactoren
• Chronisch vermoeidheidssyndroom en aanverwanten
• Psychosociale factoren
• Psychische factoren (angst depressie)

6
Moe anno 2006

• Vrouwen melden moeheid 2 x zo vaak als mannen.
• chronisch moe HEART-SINKER voor hulpverleners

7
Moe anno 2006

• Wat zijn de oorzaken ?
• Welk diagnostisch landschap is van toepassing ?

8
State of the Art

• ZES JAAR GELEDEN
• Repertorisatie
• 12 hoofdstukken
• 3 domeinen
• Evaluatie
• Management

9
State of the Art
neuro
Evaluatie
endocrino
psychiatrie
3 domeinen
immuno
psycho
-interne
-
neuro
-
psy
slaap
-
kine
infectie
pijn
metabool
toxico
spier
cardio
10
Moe anno 2006

• Oorzaken moeheid (1)
• fysiologisch onvoldoende rust, zwangerschap enz.
• gebruik geneesmiddelen, alcohol enz.
• infecties
• metabole aandoeningen
• endocriene aandoeningen
• autoimmuun aandoeningen
• cardiorespiratoire aandoeningen

11
Moe anno 2006

• Oorzaken moeheid (2)
• hematologische aandoeningen
• occulte maligniteit
• gastro intestinale aandoeningen
• nieraandoeningen
• neurologische aandoeningen
• huidaandoeningen
• somnopathologie / psychiatrische ziektebeelden
• genetische aandoeningen

12
Moe anno 2006

• Oorzaken CHRONISCHE moeheid
• gt 50 psychiatrische comorbiditeit
• somatisch onderliggend lijden (bvb.
  cancer-related fatigue)
• chronisch vermoeidheidssyndroom (CFS)
• CFS verwante klinische beelden zoals
  fibromyalgie, autonome dysfunctie of spasmofilie
• (Swaninck et al., 1991 Lloyd A., 1998)

13
Moe anno 2006

• Belang van CRITERIA
• Chronisch Vermoeidheidssyndroom (CFS)
• CDC Criteria Fukuda 1994
• 1. Klinisch geëvalueerde chronische vermoeidheid
  die onverklaarbaar is, persisteert of
  recidiveert, en die nieuw is of een duidelijk
  begin heeft ( die niet het hele leven al aanwezig
  is ) die niet het gevolg is van voortdurende
  inspanning die niet aanzienlijk vermindert door
  rust en die een aanzienlijke vermindering van
  het vroegere activiteitenniveau op het gebied van
  werk, studie, sociale of persoonlijke
  activiteiten tot gevolg heeft én

14
Moe anno 2006

• vervolg CDC Criteria Fukuda 1994
• 2. het tegelijkertijd voorkomen van tenminste
  vier van de volgende symptomen. Deze symptomen
  moeten allemaal een periode van tenminste 6
  achtereenvolgende maanden aanhouden of gedurende
  deze periode steeds weer terugkeren. Ze mogen
  niet reeds hebben bestaan voor de vermoeidheid
  begon.

15
Moe anno 2006

• vervolg CDC Criteria Fukuda 1994
• verslechtering korttermijn geheugen of
  concentratievermogen, met aanzienlijke
  vermindering van vroegere activiteitenniveau tot
  gevolg
• keelpijn
• gevoelige cervicale of axillaire lymfklieren
• spierpijn
• hoofdpijn die qua vorm, patroon, en ernst nieuw
  is
• slaap waar de patiënt niet van uitrust
• malaisegevoel na inspanning( langer dan 24 U
  aanhoudend)
• pijn in verschillende gewrichten zonder zwelling
  of roodheid

16
Moe anno 2006

• Uitsluitingscriteria
• elke actieve medische conditie
• elke vroeger gediagnosticeerde medische conditie
  waarvan herstel niet buiten twijfel staat
• ernstige depressie recent ontstaan, psychotische
  verschijnselen
• alcohol of medicatie abusus binnen 2 jaar voor
  ontstaan vermoeidheidsproblematiek
• obesitas BMIgt45 kg/m²

17
Moe anno 2006
CFS DEPRESSIE
Moeheid 100 28
Acuut begin 84 0
Malaise na inspanning 80 19
Intolerantie voor ethyl 60 21
Inslaapproblemen 53 26
Vroeg ontwaken 19 58
Nausea 58 16
Griepsymptomen 50 15
Concentratieproblemen 83 79
Libidoverlies 54 58
Gewrichtspijn 53 50
18
Moe anno 2006

• Voor het stellen van de diagnose CVS moeten
• 4 vragen worden beantwoord
• Is er sprake van ernstige vermoeidheid?
• Is een somatische verklaring voor de klachten
  uitgesloten?
• Gaan de klachten gepaard met ernstige beperkingen
  in het beroepsmatig, sociaal en/of persoonlijk
  functioneren?
• Bestaan de klachten en beperkingen tenminste zes
  maanden?
• Antwoord 4x ja CVS te overwegen

19
Moe anno 2006

• Probleem PIJN MOEHEID
• ? denk aan FIBROMYALGIE (FM)
• Definitie American College of Rheumatology 1990
• 1. veralgemeende pijn pijn aan linker-en
  rechterzijde van het lichaam, pijn boven en onder
  de lenden. Bovendien aanwezigheid van axiale
  botpijnen( cervicale, thoracale, dorsale of
  lumbale pijn ). In de definitie worden
  schouderpijn en pijn thv de heup per aangetast
  lichaamshelft geëvalueerd. Lage rugpijn wordt
  beschouwd als pijn onder de lenden. Pijn is
  minstens 3 maanden aanwezig

20
Moe anno 2006

• Vervolg FIBROMYALGIE
• 2. Pijn op minstens 11 van
• de 18 drukpunten bij
• palpatie met de vinger
• (kracht 4 kg)

21
Moe anno 2006

• Pijnpunten
• Occipitale, suboccipitale spierinserties
• Laag cervicaal, anterior intertransversale
  ruimten C5-C7
• Trapezius, bilateraal middelpunt van de
  bovengrens
• Supraspinatus, bilateraal aan de oorsprong boven
  de scapulapunt dichtbij de mediane grens

22
Moe anno 2006

• Pijnpunten (vervolg)
• Tweede rib, bilateraal t.h.v. de costochondrale
  juncties
• Laterale epicondyl, 2 cm distaal
• Gluteaal, buitenste bovenste quadrant
• Trochanter major, posterior
• Knieën, bilateraal mediale vetkwab

23
Moe anno 2006

• Denk aan SPASMOFILIE en autonome
• dysfunctie !!! (Medline 1363 referenties)
• onverklaarde somatische klachten vaak beschouwd
  als hyperventilatie
• !! zelden hyperventilatie aanwezig
• epifenomeen
• fruste associatie hyperventilatie - CFS

24
Moe anno 2006

• SUBJECTIEVE BEVINDINGEN BIJ SPASMOFILIE
• ochtendmoeheid - asthenie - slaapproblemen -
• verminderde eetlust - geheugen en
• concentratieproblemen - spierkrampen -
• acroparesthesieen - oorsuizen - periorbitale
• paresthesieën - rugpijn - hoofdpijn - vertigo -
• vermoeidheid t.h.v. de ogen - precordialgie -
• slikmoeilijkheden - epigastrische krampen -
  spastisch
• colon - pijnlijke mictie - dysmenorree - pms

25
Moe anno 2006

• OBJECTIEVE BEVINDINGEN BIJ SPASMOFILIE
• dominantie orthosympaticus
• neuromusculaire bevindingen
• tremor, Chvostek, Trousseau
• vasomotorische bevindingen
• syncopale neiging, Raynaud, orthostatisme
• cardiovasculaire bevindingen
• extrasystoles, tachycardie
• gastrointestinale bevindingen
• ructus
• pulmonaire bevindingen
• zuchten, hyperventilatie

26
Moeheid bij jongeren

• Opgepast met de term CVS
• Vaak onderliggend psychiatrische problematiek
• Doel van de behandeling
• Hervatten specifieke ontwikkelingstaken
• Hervatten schoolactiviteit
• Deelname sociale activiteiten

27
Moe anno 2006

• Wetenschappelijk onderzoek
• Wat is nieuw?

28
Moe anno 2006

• Biologische basis van moeheid
• onderzoek in oncologie
• onderzoek in psychiatrie
• onderzoek i.v.m. chronisch vermoeidheidssyndroom

29
Moe anno 2006

• Cancer-related fatigue
• Inducerende factoren Betrokken cytokines
  
• - Anemie IL-1, IL-6, TNF, interferon gamma
• - Gewichtsverlies IL-1, IL-6, TNF, interferon,
• leukemia inhibitory factor
• - Koorts IL-1, IL-6, TNF
• - Infectie IL-1, IL-6, IL-10

30
Moe anno 2006

• Biologische basis van moeheid
• onderzoek in oncologie
• onderzoek in psychiatrie
• onderzoek i.v.m. chronisch vermoeidheidssyndroom

31
Vermoeidheid oorzaken
Schema van diverse aspecten van functioneren
toegeschreven aan noradrenaline, serotonine en
dopamine
angst/prikkelbaarheid Noradrenaline Seroton
ine waakzaamheid prikkelbaarheid humeur eet
lust motivatie ontroering libido
waarneming aggressie Dopamine
drijfkracht
32
Chronisch moe

• Etiologie CFS
• - Infectieus model
• - Immunologisch model
• - Neuro-endocrien model
• - Neuro-moleculair model

33
Chronisch moe
34
Vermoeidheid oorzaken

• Belang
• Research in neuroanatomie met focus op
• neurotransmitters
• HPA as dysfunctie oorzaak of gevolg ?

35
Chronisch moe

• Problemen van onderzoekers m.b.t. chronische
  moeheid
• moeheid is een gedrag / perceptie
• diermodellen ontbreken
• Problemen van patiënten m.b.t. chronische
  moeheid
• chronisch moe is weinig zichtbaar voor derden
• chronisch moe heeft invloed op heel de familie

36
Chronisch moe

• Meten van moeheid

37
Chronisch moe

• Evaluatie cardiovasculaire inspanningscapaciteit
  is
• niet zinvol indien geen hart- of longpatholgie.
• Spiro-ergometrie resultaten zijn afhankelijk
  van de
• lichamelijke inspanningen voordien uitgevoerd.

38
Chronisch moe

• Aanbevolen meetinstrumenten i.v.m. moeheid
• (Katholieke Universiteit Nijmegen)
• Vragenlijsten
• - checklist Individual Strength (CIS), Vercoulen
  1994 en 1998
• - verkorte vermoeidheidsvragenlijst (VVV),
  Alberts 1997

39
Chronisch moe

• Aanbevolen meetinstrumenten i.v.m. functionele
• beperkingen (Katholieke Universiteit
  Nijmegen)
• Vragenlijsten
• - SF-36
• - Sickness Impact Profile (Jacobs, 1990)
• - Karnofsky Performance Scale
  

40
Chronisch moe

• Ook aanbevolen vragenlijsten i.v.m.
• Psychisch welbevinden
• Attributies over vermoeidheid
• Activiteit
• Slaapkwaliteit
• Pijn
• Omgaan met vermoeidheid

41
Chronisch moe

• Therapeutisch landschap

42
Chronisch moe

• INTERNISTISCHE AANPAK
• Veel aandacht voor anamnese
• Belang van klinisch onderzoek
• Labo
• EKG
• RX thorax

43
Chronisch moe

• THERAPIE CFS
• JAMA, sept 2001, vol 286(11), 1360-1368 -
  gegevens van 2801 patiënten
• good clinical care - geen langdurige bedrust
• bewegingstherapie
• cognitieve gedragstherapie
• medicatie ?

44
Chronisch moe

• Onvoldoende wetenschappelijke argumenten
• voor langdurige antibioticatherapie
• voor diagnostische testen uitgevoerd in het
  buitenland
• voor strenge dieetmaatregelen

45
Behandelingsmogelijkheden CVS Whiting et al,
2001
Behandelings-strategie Soort interventie Effectiviteit
farmacologisch   Antidepressiva, corticosteroïden, anticholinergica, NADH, galantamine, groeihormoon, acyclovir Onvoldoende evidentie
immunologisch Immunoglobuline, interferon, Ampligen, antihistaminicum Geen conclusie mogelijk
suppletie Essentiële vetzuren, magnesium, lever extract, algemene supplementen Onvoldoende evidentie
alternatieve Massage, osteopathie, homeopathie Onvoldoende evidentie
overige Sociale steun, combinatietherapie Onvoldoende evidentie
gedragsmatig Cognitieve gedragstherapie, Graded exercise therapie Evidentie van werkzaamheid
46
Referentiecentrum CVS Antwerpen

• Achtergrond
• Onduidelijkheid omtrent prevalentie in België
• Onduidelijkheid omtrent aangeboden therapieën,
  zeer veel aandacht voor het probleem in de
  populaire media

47
Referentiecentrum CVS Antwerpen

• Opzet van het RIZIV
• Bevestigen van de diagnose CVS door artsen
  verbonden aan een universitair ziekenhuis
• Multidisciplinaire therapie aanbieden, financieel
  draagbaar voor de patiënt

48
Doelgroep Referentiecentrum

• Patiënten moeten voldoen aan de Fukuda-criteria
• Patiënten moeten Nederlands kennen
• R.I.Z.I.V.- verzekerden
• Patiënten jonger dan 18 jaar worden opgevolgd in
  de door Dr. Lampo, V.U.B., opgerichtte dienst
  kindergeneeskunde, UZ Jette, Laarbeeklaan 101,
  1090 Brussel

49
Referentiecentrum CVS

• Bilan
• Revalidatieprogramma
• aktieve kinesitherapie
• cognitieve gedragstherapie

50
CFS visie kinesitherapeut

• Samenvatting pro-actieve revalidatie
• Beperkingen ? mogelijkheden
• Passief deelnemen ? actief deelnemen
• Hulpverlener verantwoordelijk ? gedeelde
  verantwoordelijkheid
• Iets/iemand is verantwoordelijk ? eigen invloed
  op herstel
• Therapie- afhankelijk ? zelfzorg
• Behandeling (1) ? leerproces (99)
• Palliatief
• ? preventie, gezondheidsbevordering

51
Toegepast revalidatie-model

• Een chronisch actieve stressrespons
• is bij overschrijding van de draagkracht
• zowel een onderhoudende als een
• uitlokkende factor.

52
Belastbaarheid

• Dankzij de stressrespons kan men meer dan de
  eigen belastbaarheid zou toelaten.

53
Normale stressrespons

• Een gezonde stressrespons is onder basale
  omstandigheden in rust en is kortdurend.

54

• Chronische stress bestaat uit een zeer
• frekwente activatie van de stressrespons.

55
Chronische stress

• 2 gevolgen
• De stressrespons is reeds in gebruik
  extra energie is bijna niet meer
  mobiliseerbaar
• De onderdelen van de stressrepons versterken
  mekaar, wat aanleiding geeft tot vicieuze cirkels.

56
Door chronische stress daalt de draagkracht.

• Hierdoor worden zelfs inspanningen, die voorheen
  geen overbelasting veroorzaken, te belastend.
• Bij het uitvoeren van deze normale activiteiten
  wordt de stressrepons opnieuw geactiveerd, omdat
  deze normale activiteiten nu ook te belastend
  zijn geworden.

57
(No Transcript)
58
Basisprincipes kinesitherapie-programma

• Startfase
• Informeren van de patiënt over onze aanpak.
• Basislijn bepalen wat kan de patiënt?
• Rekening houden met zijn klachten.
• Maken van een behandelingsovereenkomst
• Leerfase
• Leren aanvoelen van je grenzen en hoe ermee
  omgaan?
• (over of underuser)
• Oefenen
• Zorg dragen voor jezelf.
• Herstelfase
• Afbouw therapiecontact
• Vervangende activiteiten

59
Fase 1 Belastingsbeperking

• Belastingsbeperking door scholing (rug e.d.)
• Daling spierspanning
• Uitleg

60
Fase 1

• Belastingsbeperking
• Piekbelasting
• Repetitieve belasting
• Statische belasting

61
Piekbelasting

• Tillen van zware voorwerpen, zware inspanningen
• Piekmomenten Bobbejaanland, trouwfeest
• Oplossing vermijden waar het kan

62
Repetitieve belasting

• Strijken, poetsen
• Werkgerelateerde bewegingen
• Slaaptekort
• Oplossing meten is weten

63
Statische belasting

• Langdurig rechtstaan, zitten, zelfde houding
• Versterkt door spierspanning
• Concentreren
• PC-werk
• Armen voor zich en in de hoogte(bvb haar wassen)
• Oplossing
• elke 20 minuten een antigif houding
• stretch,
• ontspanning

64
Fase 1

• Daling van spierspanning
• stretching 3 keer per dag
• relaxatietherapie dagelijks gedurende 3 weken
• antigifhoudingen elke 20 minuten

65
Fase 2

• Conditietraining
• Fietsschema 3 keer per week
• Opbouw tot 20 minuten
• Wandelschema op de even dagen tot 20 minuten
• Ongesteund zitten
• opbouw tot 30 minuten

66
Fase 2

• Graded exercises elke dag
• Versterkingsoefeningen, grote spiergroepen
• /- 6 oefeningen
• Correct uitvoeren in de les
• Testen thuis
• Oefenschema in individuele sessie
• Oefenen thuis
• Opvolging na 12 weken
• Daarna nieuw schema voor 3 maanden

67
Cognitieve gedragstherapie CVS

• werken aan onderhoudende factoren
• activiteit opbouwen
• hervalpreventie

68
Gedragstherapeuten zijn werkzaam

• Residentieel
• Ambulant
• CGG (Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg)
• www.hulpnet.com/cgg.htm
• CLG (Centra voor Levens- en Gezinsvragen)
• Privé-praktijk
• VVGT tel [phone]

69
Referentiecentrum CVS Antwerpen

• Problematiek
• Selectie van patiënten
• Opvang van patiënten met aanverwante klachten

70
Moe anno 2006

• Coming together is a beginning
• Keeping together is progress
• Working together is success